Carotisstenose. - Operation oder Stenting - Interessenkonflikte Peter A. Ringleb. P. Ringleb Neurologische Klinik. 10. Stroke Summer School der DSG

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1 Carotisstenose - Operation oder Stenting - P. Ringleb Neurologische Klinik 10. Stroke Summer School der DSG Interessenkonflikte Peter A. Ringleb Neurologe und Informatiker; seit 1998 überwiegend auf einer Stroke Unit tätig, seit 2003 als Oberarzt (CA Prof. Dr.h.c. Dr. W. Hacke) Arbeitgeber: Universitätsklinikum Heidelberg Mitglied der DGN, DSG, DGNI, DEGUM, ESO Mitglied der Leitlinienkommissionen der DGN, DSG und ESO Mitglied der Steuergruppe S3-Leitlinie Carotisstenose Sekretär der DSG Klinischer Koordinator von SPACE, Mitglied im Steering- Committee von SPACE-2 National Coordinator von SITS Associate Editor von STROKE LKP von IRIS (Yale Univ.) Vortragshonorare und Reisekostenunterstützungen der Fa. Sanofi, Boehringer, Paion, Lilly, Ferrer, Glaxo Smith Kline Epidemiologie Prävalenz: 1-3% (ca. 1 Millionen Bundesbürger) Prävalenz steigt mit Alter: 8% bei >65jährigen KHK: 20-40% pavk: 15-25% Ereignisrisiko Schlaganfall, Tod: ca 1-2%/anno 1 Kardiovaskuläres Risiko: ca. 7%/anno Epidemiologie Rezidivrisiko ca. 6% im ersten Monat und ca. 20% im ersten Jahr 1 etwa 10% aller Hirninfarkte 2 ca Hirninfarkt/anno 1: Rothwell PM et al.: Stroke (2003) 34: Halliday A et al. Lancet (2004) 363: : Grau et al, Stroke 2001; 32: Therapieoptionen bei Carotisstenosen Herr A. 67 Jahre : Ambulante Vorstellung zur Risikobestimmung Risikofaktoren: Hypertonie, Hypercholesterinämie Untersuchungen: Klinisch neurologisch unauffällig MRT regelrecht Neurosonologie: hochgradige (ca. 80%) Stenose des Abgangs der ACI links durch irreguläre Plaque CEA CAS

2 Unsicherheiten Primärpr rprävention Carotis-Chirurgie Chirurgie Primärprävention Empfehlungen Carotischirurgie bei asymptomatischen Personen mit signifikanten Karotisstenosen (NASCET 60-99%) wird nicht empfohlen, außer wenn ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht (Klasse I, Stärke C) Karotisangioplastie, mit oder ohne Stenting, wird für Personen mit asymptomatischer Karotisstenose nicht empfohlen (Klasse IV, GCP) Operative Primärpr rprävention Faktoren, die mit einer Risikosteigerung verbunden sind Einblutung in die Plaque Infiltration mit Entzündungszellen Langsamer Blutfluss mit Thrombozytenadhäsion Dünne Kappe Neovaskularisation Plaquebewegungen Plaqueerosion Stenoseprogredienz Naylor AR et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37: Hennerici M. CVD (2004) 17 (Suppl. 3) Asymptomatic Carotid Surgery Trial ACST 10 Jahresergebnis Abnahme des Hirninfarkt/TIA TIA-Risikos in den letzten Jahren 12 % immediate deferred 10 % 10,0% 8% 6,7% 6,9% 6% 4% 4,1% 2% Ipsilateraler Schlaganfall Ipsilateraler Schlaganfall/TIA 0% 0-5 yrs yrs. ARR 1,4 % ARR 7,0 % Halliday A et al.: Lancet (2010) 376: Abbott. Stroke 2009;40;e573-e583

3 SPACE-2 Meinungen durch Evidenz ersetzen Frau B. 63 Jahre : Leichte Schwäche des rechten Armes und Probleme beim Sprechen Risikofaktoren: KHK, Hypertonie, Nikotinabusus bis vor 4 Jahren Untersuchungen: Klinisch neurologisch: unauffällig MRT: kleine linkshemisphärische Ischämie Neurosonologie: hochgradige (ca. 80%) Stenose des Abgangs der ACI links durch semizirkuläre echoinhomogene Plaque Reiff T et al. Int J Stroke (2009) 4: Sekundär-Pr Prävention durch CEA Die sekundärpräventive Effektivität steigt mit dem Stenoseausmaß, ab 50% NASCET ist die Operation der konservativen Therapie überlegen Schlaganfallrisiko / 5 Jahre (%) ,6% 10,0% 18,2% 18,6% 15,6% Rothwell PM: Cerebrovasc Disease (2004) 17 Suppl 1: ,8% 26,0% 10,7% <30% 30-49% 50-69% 70-99% Stenoseausmaß nach NASCET konservativ operativ Leitlinienempfehlungen CEA: In allen gängigen Leitlinien uni sono empfohlen, wenn perioperatives (Schlaganfall/Tod) Risiko <6% (Class I, LoE A) 1-3 1: Brott Th et al., Circulation (2011) 123: 2: European Heart Journal (2011) 32: : Internal Medicine Journal (2011) 41: Randomisierte Studien Periprozedurales Risiko in den randomisierten Studien (ITT) Endpunkt: Schlaganfall und Tod EVA3S 30d SPACE 30d ICSS 120d 9,6 % 3,9 % 7,41 % 6,62 % 8,5 % 4,6 % OR 2,47 (1,25-4,90), p<0,05 OR 1,13 (0,72-1,76), n.s OR 1,73 (1,18-2,52), p=0,001 CREST 30d 0 % Komplikationsrate 10 % 6,0 % 3,2 % OR 1,88 (1,12-1,94), p=0,02 CAS CEA

4 Leitlinienempfehlungen CEA: In allen gängigen Leitlinien uni sono empfohlen, wenn perioperatives (Schlaganfall/Tod) Risiko <6% (Class I, LoE A) CAS AHA ( ): CAS ist als Alternative zur CEA indiziert (I, B) ESC ( ): CAS kann als Alternative erwogen werden, wenn Komplikationsrisiko (Schlaganfall/Tod) <6% (IIb, B) RACP ( ): CAS kann als Alternative erwogen werden bei Patienten mit hohem Risiko, die nicht für eine CEA geeignet sind Mittelfristige Effektivität 10,5% CEA CAS SPACE 9,7% EVA3S 1: Brott Th et al., Circulation (2011) 123: 2: European Heart Journal (2011) 32: : Internal Medicine Journal (2011) 41: CREST Einfluss des Operationszeitpunktes 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% Rothwell PM et al. Stroke (2004) 35: Absolute Risikoreduktion bei Stenosen 70% NASCET >12 Wochen seit Symptombeginn Männer Frauen CSTC - Subgruppenanalyse Altersabhängigkeit des Behandlungsrisikos RR and 95% CI Favours CAS Favours CEA Age in years Age group < N events CAS CEA Bonati L et al.: Lancet (2010); 376: CREST Altersabhängigkeit des Behandlungsrisikos Primärer Studienendpunkt (Schlaganfall, MI, Tod) Einflussfaktoren für f r die Entscheidung Brott TG et al.: N Engl J Med (2010); 363(1): 11-23

5 Anatomische Risikoprädiktoren Einflussfaktoren für f r die Entscheidung Aortenkonfiguration, Stenosenlänge, -konfiguration kontralateraler Gefäßbefund (?) Naggara O et al.: Stroke (2011) 42: Einfluss der Erfahrung des Zentrums Einfluss der Erfahrung des Arztes Gray WA et al.: JACC Cardiovasc Interv (2011) 4: Gray WA et al.: JACC Cardiovasc Interv (2011) 4: Einflussfaktoren für f r die Entscheidung / Zusammenfassung Aortenkonfiguration, Stenosenlänge, -konfiguration kontralateraler Gefäßbefund (?) Erfahrung von Zentrum und Behandler Frage der Aufklärung Zusammenfassung Intervention von Carotisstenosen Asymptomatische Stenose: Zurückhaltende Interventionsindikation Nach Möglichkeit Einschluss in SPACE2 Symptomatische Stenose: Wenn >50% NASCET, >70% ECST Je eher, desto höher ist der präventive Effekt Methode individuell ausgewählt