Medizin. Fabian Philip Neuberger

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1 Medizin Fabian Philip Neuberger Vergleich der Effektivität zweier zerebraler Protektionssysteme zur endovaskulären Behandlung der Karotisstenose mittels transkraniellem Doppler und DW-MRT Doktorarbeit / Dissertation

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3 Vergleich der Effektivität zweier zerebraler Protektionssysteme zur endovaskulären Behandlung der Karotisstenose mittels transkraniellem Doppler und DW-MRT Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der medizinischen Fakultät der Universität Leipzig eingereicht von: Fabian Philip Neuberger geb. am in Starnberg angefertigt an der Universität Leipzig Leipzig Südost GmbH, Medizinische Klinik I, Angiologie Betreuer: Prof. Dr. med. D. Scheinert Mitbetreuer: Dr. med. A. Schmidt Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom:

4 Bibliographische Beschreibung: Neuberger, Fabian Vergleich der Effektivität zweier zerebraler Protektionssysteme zur endovaskulären Behandlung der Karotisstenose mittels transkraniellem Doppler und DW-MRT Universität Leipzig, Dissertation 91 Seiten, 143 Literaturangaben, 21 Abbildungen, 8 Tabellen Referat: Hintergrund: Der Goldstandard der operativen Behandlung der Karotisstenose hat in den letzten Jahren eine gleichwertige Behandlungsalternative bekommen: die Karotis-PTA mit Stentimplantation. Um die Effektivität der endovaskulären Behandlung zu verbessern wurden Protektionssysteme entwickelt. Welches dieser Protektionssysteme aber den anderen überlegen ist konnte noch nicht gezeigt werden, da klinische Ereignisse während und nach der Behandlung nur in wenigen Prozent auftreten, ist ein Surrogat-Parameter für klinisch in Erscheinung tretende Embolien wünschenswert. Hierfür kommen die Detektion der MES mit dem TCD und die DW-MRT in Frage. Ziel der Studie: Vergleich der Effektivität verschiedener Konzepte der zerebralen Protektion bei der Karotis-PTA mittels TCD und DW-MRT. Methodik: Bei 74 Patienten wurde eine Karotis-PTA mit Stentimplantation durchgeführt. 42 Patienten wurden mittels Filtersystem, 32 Patienten mittels eines proximalen Okklusionssystem (Mo.Ma.-System) geschützt. Alle Patienten erhielten während der Behandlung einen TCD mit Detektion von MES und sowohl vor als auch nach PTA eine DW-MRT. Ergebnisse: Alle 74 Stenosen wurden erfolgreich unter Protektion behandelt. Bei allen Patienten wurden MES detektiert. In der Filter-Gruppe war die Anzahl der MES sowie der MES-Shower signifikant höher. In der DW-MRT wiesen 35,1% der Patienten frische ischämische Läsionen auf. Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den Protektionssystemen hinsichtlich neuer MRT- Läsionen. Die Schlaganfalls- und Todesrate innerhalb der ersten 30 Tage lag bei 2,8%. In der Mo.Ma-Gruppe kam es zu 2 TIAs, in der Filtergruppe zu einem großen und einem kleinen Schlaganfall. Es zeigte sich keine Korrelation zwischen den Befunden des TCD und der DW-MRT. Schlussfolgerung: Der TCD mit Nachweis von MES zeigte eine Überlegenheit des Mo.Ma-Systems im Vergleich zum Filtersystem. Die DW-MRT konnte diesen Vorteil nicht nachweisen. Ob die Befunde einer der beiden Methoden tatsächliche embolische Ereignisse während oder nach Karotis-PTA darstellen, muss in größeren Studien mit klinischem Endpunkt untersucht werden. 2

5 INHALTSVERZEICHNIS 1 Einführung Problematik Goldstandard: Karotisendarteriektomie Karotisangioplastie und Stentimplantation Diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (DW-MRT) Grundlagen der Diffusionsmessung und Bildgebung Der Transkranielle Doppler (TCD) 19 2 Fragestellung der Arbeit 21 3 Methodik Patientenkollektiv Katheterprozedur Detektion Mikroembolischer Signale Magnetresonanztomographie (MRT) Statistik Material Selbstexpandierende Stents Carotid Wallstent RX Acculink NexStent Zerebrale Protektionssysteme Filtersysteme ANGIOGUARD XP FILTERWIRE EZ ACCUNET Proximale Okklusion: MO.MA 34 3

6 4 Ergebnisse Patientencharakteristik Stenosemorphologie und Daten zur Katheterprozedur Klinik Transkranieller Doppler MRT Korrelation: MRT-Läsionen und MES-Befunde 47 5 Diskussion Protektionssysteme Surrogat-Marker DW-MRT TCD und MES Diskussion der Ergebnisse 61 6 Abkürzungsverzeichnis 66 7 Zusammenfassung 67 8 Literaturverzeichnis 70 9 Eigenständigkeitserklärung Lebenslauf Danksagung 90 4

7 Einführung 1 Einführung 1.1 Problematik Zerebrovaskuläre Erkrankungen stellen in den westlichen Ländern die dritthäufigste Todesursache dar. Die häufigste Todesursache hierunter ist der Schlaganfall. Die jährliche Inzidenz von Schlaganfällen liegt in der Bevölkerung dieser Länder bei ungefähr 2,4%. 80 bis 85% aller Schlaganfälle ereignen sich aufgrund ischämischer Ereignisse. Hierbei sind Stenosen der A. carotis in nahezu einem Drittel aller Fälle die Ursache. In Deutschland werden jährlich ungefähr Menschen wegen eines Schlaganfalls stationär behandelt (Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie 1998). In 40% der Fälle kommt es zu einem tödlichen Ausgang. Die Prävalenz von höhergradigen Stenosen der A. carotis bei der älteren Bevölkerung liegt bei ca. 3%, bei Menschen über dem 80. Lebensjahr nimmt die Prävalenz auf 10% zu (Mathias 2004). Die häufigste Ursache für eine Karotisstenose ist die Arteriosklerose. Gegenwärtig wird die chirurgische Behandlung mit Karotisendarteriektomie (Thrombendarteriektomie = TEA) und Eversionplastik als Goldstandard angesehen. 5

8 Einführung 1.2 Goldstandard: Karotisendarteriektomie Im Jahre 1954 wurden die ersten erfolgreichen Karotisendarteriektomien durchgeführt (DeBakey 1996; Eastcott et al. 1954). Im gleichen Zuge wie die Zahl der Operationen in den folgenden Jahren zunahm, wurde aber auch die Kritik lauter, denn die Zahl der perioperativen Schlaganfälle und Todesfälle war inakzeptabel hoch. Dies veranlasste sowohl die Kliniken und Zentren in den USA als auch in Europa, prospektiv-randomisierte Studien zu beginnen. Diese Studien stellten die medikamentöse Behandlung mit Acetylsalicylsäure und die operative Plaqueentfernung gegenüber wurden erste Ergebnisse publiziert. Die European Carotid Surgery Trial (ECST 1998) und die North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET 1991) zeigten beide einen Nutzen der Karotisoperation im Vergleich zu einer medikamentösen Behandlung bei symptomatischen Patienten. Es konnten sich nur streng ausgewählte Zentren beteiligen. Die ECST umfasste 3024 Patienten. Die 3-Jahres-Schlaganfall- und Sterblichkeitsrate von Patienten mit einer symptomatischen Karotisstenose von mindestens 80% wurde von 26,5% in der medikamentös behandelten Kontrollgruppe auf 14,9% in der chirurgischen Gruppe verringert. Die absolute Risikoreduktion betrug 11,6% in drei Jahren. Die Rate nicht tödlicher Schlaganfälle nach der Operation belief sich auf 7% (ECST 1991). Die NASCET-Studie schloss insgesamt 106 Zentren aus den Vereinigten Staaten, Kanada, Europa und Australien mit ein. Es wurden 2885 Patienten randomisiert und je nach Stenosegrad in zwei Gruppen eingeteilt Patienten hatten eine 30-60%ige Stenose, die übrigen 659 Patienten wiesen eine 70-99%ige Stenose auf. Ipsilaterale Schlaganfälle traten innerhalb von zwei Jahren in der medikamentös behandelten Gruppe mit einer Häufigkeit von 26% auf, in der chirurgischen Gruppe lag die Häufigkeit nur bei 9%, was einer absoluten Risikoreduktion von 17% entspricht. Ebenfalls wurde gezeigt, dass 6

9 Einführung der Nutzen für den Patienten vom Grad der Stenose mitbestimmt wird. So war die Risikoreduktion bei Patienten mit einer 90-99%igen Stenose doppelt so hoch wie bei Patienten mit einer Stenose zwischen 70 und 79%. Mit diesen beiden Studien wurde der Nutzen der Karotisendarterektomie in der Schlaganfallprävention für symptomatische Patienten weitgehend nachgewiesen. Zur Behandlung von asymptomatischen Karotisstenosen liegen zurzeit zwei große Studien vor: Zum einen die Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), bei der 1662 Patienten in 39 Zentren mit einer mehr als 60%igen Stenose erfasst wurden (Irvine et al. 1995). Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 2,7 Jahre. Das 5-Jahres-Risiko für Tod oder einen perioperativen ipsilateralen Schlaganfall wurde aus den Nachuntersuchungen extrapoliert. In der operativen Gruppe zeigte sich ein Risiko von 5,2%, wohingegen das Risiko in der medikamentösen Gruppe bei 11% lag. Dies entspricht einer jährlichen Risikoreduktion von 1,2 %, das heißt, dass bei 85 operierten Patienten ein Schlaganfall verhindert würde. Betrachtet man nur schwere Schlaganfälle, so müssten 170 asymptomatische Patienten mit einer über 60%igen Karotisstenose operiert werden, um einen schweren Schlaganfall zu verhindern. Bei Frauen war die perioperative Komplikationsrate höher als bei Männern. Für diese Personengruppe konnte kein Nutzen nachgewiesen werden. Zum Anderen wurden in der Asymptomatic Carotid Surgery Trial (Halliday et al. 2004; Moor 2005) 3120 Patienten von 1993 bis 2003 randomisiert. Auch in dieser Studie konnte ein deutlicher Nutzen für die operativ behandelte Patienten-Gruppe gegenüber der Kontrollgruppe gezeigt werden. In der TEA- Gruppe lag die totale Schlaganfalls- und Todesrate nach 5 Jahren bei 3,8%, in der Kontrollgruppe dagegen bei 11%. Dieser Vorteil in der TEA-Gruppe zeigte sich aber erst nach zwei Jahren, davor war sogar die Kontrollgruppe überlegen. Der größte Nutzen zeigte sich für Männer unter 75 Jahren mit einer mindestens 60%igen Stenose. Ähnlich wie in der ACAS war der Nutzen für Frauen deutlich geringer ausgeprägt. 7