Die klinische Relevanz der interventionellen Therapie von Karotisstenosen in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten

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1 Karl Olga Krankenhaus, Stuttgart Innere Klinik II Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin Chefarzt: Prof. Dr. med. Th. Störk Die klinische Relevanz der interventionellen Therapie von Karotisstenosen in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Cornelia Averdung aus Recklinghausen

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus Michael Debatin 1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Thomas Störk 2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Jochen Wöhrle Tag der Promotion: 17. Juli

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einleitung Sozialmedizinische Bedeutung des Schlaganfalls Geschichtlicher Hintergrund und Entwicklung Diagnostische Kriterien einer Karotisstenose Klinische Stadien der Karotisstenose Diagnostische Verfahren Therapie der Karotisstenose Identifikation und Behandlung vaskulärer Risikofaktoren Veränderung der Gerinnungs-und Thrombozytenfunktion Revaskularisierende Maßnahmen Einteilung der Patienten nach Risikomerkmalen für eine Karotis-Intervention Kriterien zur Revaskularisierung in Abhängigkeit vom Risikoprofil Fragestellung Patienten und Methodik Patienten Einteilung der Patienten nach Risikomerkmalen in Kategorien Klinische Symptomatik Methodik Farbkodierte Duplexsonographie Digitale Substraktionsangiographie und Stent-PTA Neurologische Untersuchungen Antikoagulative Therapie Peri- und postinterventionelle Kriterien Statistische Auswertung und Studiendesign 21 1

4 3. Ergebnisse Patientenkollektiv Kategorie A Kategorie B Kategorie C Hochrisikopatienten (B- und C- Kategorie) Diskussion Prozeduraler Erfolg und In-hospital-Komplikationen Protektionssysteme Antikoagulative Therapie Patientenkategorien nach Risikomerkmalen Ergebnisse bei Patienten mit normalem Risiko (Kategorie A) Ergebnisse bei Patienten mit hohem Risiko (SAPPHIRE, Kategorie B) Ergebnisse bei Patienten mit sehr hohem Risiko (Kategorie C) Stent-PTA oder TEA Rezidivstenosen Stent-PTA und Thrombolyse beim akuten Schlaganfall Neue Studien: SPACE, EVA-3S Limitationen Schlussfolgerung Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf 56 2

5 Abkürzungsverzeichnis ACAS ACB ACI ACST ADP AHA ALKK Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Aortokoronarer Bypass Arteria carotis interna Asymptomatic Carotid Surgery Trial Adenosindiphosphat American Heart Association Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte A. carotis int. Arteria carotis interna ARR ASS AVK CAPRIE CAS CAST CAVATAS CE-MRA COPD DGA DGK DSA ECST EDV ESPS absolute Risikoreduktion für Schlaganfall Acetylsalicylsäure Arterielle Verschlusskrankheit Clopidrogel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events Carotid artery stenting Chinese Akute Stroke Trial Carotid and vertebral transluminal artery study Contrast enhanced magnetic resonance angiography Chronic obstructive pulmonary disease Deutsche Gesellschaft für Angiologie Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Digitale Substraktionsangiographie European Carotid Surgery Trial Enddiastolic Velocity European Stroke Prevention Study 1

6 EVA-3S FDA GP IIb/ IIIa IST i.a. I.E. KHK L Lfd.Nr. m MACE MHZ MRT N n NASCET NEJM pavk PD PRIND PTA Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Glycoprotein IIb/ IIIa International Stroke Trial intraarteriell Internationale Einheit, Maßeinheit Koronare Herzkrankheit Lokaler Stenosegrad Laufende Nummer männlich Major Adverse Cardiovascular Events = Kombinierter Endpunkt, bestehend aus Tod, jedem Schlaganfall und nicht tödlichem Myokardinfarkt Megahertz Magnetresonanz-Tomographie Anzahl Anzahl North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial New England Journal of Medicine Periphere arterielle Verschlusskrankheit Protection Device, Protektionssystem Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit Perkutane transluminale Angioplastie 2

7 PTCA Pro-CAS PSV PTT R rt-pa SAPPHIRE SPACE SPSS Stent-PTA TEA TIA w WHO Perkutane transluminale coronare Angioplastie Prospective Registry of Carotid Artery Stenting Peak Systolic Velocity partial thromboplastin time, partielle Thromboplastinzeit Stenosierungsgrad relativ zum distalen Gefäßdurchmesser recombinant tissue plasminogen activator Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients Statistical Product and Service Solutions Perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation Thrombendarteriektomie Transitorische ischämische Attacke weiblich World Health Organization 3

8 1. Einleitung 1.1 Sozialmedizinische Bedeutung des Schlaganfalls Der Schlaganfall zählt zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland und steht an dritter Stelle der deutschen Todesursachenstatistik. Aufgrund der Häufigkeit des Schlaganfalls stellen die Kosten für Akutbehandlung, Rehabilitation und Folgekosten für die Therapie verbliebener Symptome bedeutende Ausgaben im Gesundheitswesen dar. Die Tatsache, dass 24 53% der Patienten nach einem Schlaganfall von fremder Hilfe abhängig sind, unterstreicht ferner die sozialen und auch sozio-ökonomischen Auswirkungen (4, 33, 54). In Deutschland erleiden ca Patienten jährlich einen Karotis-assoziierten Schlaganfall (32). Vor dem Hintergrund der klinischen Folgen wie Hemiparese (ca. 48%), Gehunfähigkeit (ca. 32%), Aphasie (ca. 15%) und Depression (ca. 32%) stellt die Behandlung der Karotisstenose eine große Herausforderung dar (33). Die Prävalenz einer asymptomatischen signifikanten Karotisstenose liegt gemäß einer norwegischen Studie für Männer und Frauen bei 4,2 bzw. 2,7% (65). Bezogen auf die Verhältnisse in Deutschland entspricht dies ca. 1,8 Millionen Karotisstenosen unter der erwachsenen Bevölkerung. 1.2 Geschichtlicher Hintergrund und Entwicklung Die erste Karotis-PTA (Perkutane transluminale Angioplastie) wurde 1977 von Mathias publiziert (38) wurden erstmals Gefäßstützen, sogenannte Stents, zur Verbesserung des Dilatationsergebnisses eingesetzt. Durch den Einsatz von Stents hat die Angioplastie der Arteria carotis zunehmend an Bedeutung gewonnen, da die Stützprothesen das Primärergebnis verbessern und die Komplikationsrate senken (39, 47, 48, 49, 63, Tabelle 1). Der Durchbruch für die interventionelle Therapie kam 2002 mit der Veröffentlichung der SAPPHIRE-Studie (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High 1

9 Risk for Endarterectomy), die prospektiv und randomisiert die operative mit der interventionellen Behandlung bei Hochrisikopatienten verglich. Für dieses Patientenkollektiv gab es bis dato überhaupt keine Untersuchungen, auch nicht bezüglich der Operation/ TEA (Thrombendarteriektomie). In SAPPHIRE wiesen die Patienten nach Stent-PTA eine wesentlich geringere Komplikationsrate (MACE rate = Major Adverse Cardiovascular Events) auf als die operierten Patienten (66, Tabelle 1). Inzwischen belegen zahlreiche prospektive Registerdaten die Sicherheit der Stent-PTA der Karotis an einem breiten Patientenkollektiv mit normalem und mit hohem Risiko (46, 61, 64, 67). Schließlich konnte der Nutzen distaler Protektionssysteme zum Embolieschutz in einer großen Studie der ALKK (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte) gezeigt werden (44, 67, Tabelle 1). Die Karotis Stent-PTA, auch CAS (carotid artery stenting) genannt, hat somit Eingang in die tägliche klinische Routine gefunden. Es liegt ein entsprechendes Positionspapier der Fachgesellschaften DGA (Deutsche Gesellschaft für Angiologie) und DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) vor, das den Stellenwert des CAS beschreibt. Für die USA wird prognostiziert, dass in den kommenden Jahren das CAS bereits genauso häufig angewandt werden wird wie die konventionelle TEA (43). 2

10 Tabelle 1 Geschichte von OP (TEA) und Stent-PTA mit dem Erscheinungsjahr entsprechender Studien ACAS ACST AHA ALKK NASCET NEJM Pro-CAS PTA SAPPHIRE TEA = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study = Asymptomatic Carotid Surgery Trial = American Heart Association = Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial = New England Journal of Medicine = Prospective Registry of Carotid Artery Stenting = Perkutane transluminale Angioplastie = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy = Thrombendarteriektomie Jahr Entwicklungen 1954 Thrombendarteriektomie durch DeBakey/ Eastcott 1964 PTA als nichtchirurgische Technik durch Dotter und Judkins 1977 Carotis-PTA durch Matthias 1991 NASCET (NEJM) New England Journal of Medicine 1991 Carotis-Stenting durch Marks 1995 ACAS 2002 SAPPHIRE (AHA) 2003 Wholey-Register 2004 Pro-CAS, ALKK-Register, SAPPHIRE (NEJM), ACST 3

11 1.3 Diagnostische Kriterien einer Karotisstenose Ein Schlaganfall ist laut klinischer Definition ein akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung (Durchblutungsmangel oder Blutung) des Gehirns (7). Mehr als 60-70% aller zerebraler Ischämien entstehen durch embolische oder thrombotische Gefäßverschlüsse der extra- oder intracraniellen hirnversorgenden Arterien. Die häufigste Ursache von Gefäßveränderungen an der Arteria carotis ist die Arteriosklerose, welche sich vor allem an der Bifurkation, insbesondere am Abgang der Arteria carotis interna, manifestiert. Diese durch arteriosklerotische Plaques bedingte Stenosen können durch arterio-arterielle Embolien zu zerebralen Ischämien führen. Hämodynamisch verursachte Schlaganfälle werden aufgrund der guten Kollateralisationsmöglichkeiten extracranieller Gefäßverschlüsse selten beobachtet (21). Seltene Ursachen extracranieller Karotisstenosen sind die fibromuskuläre Dysplasie, Karotisdissektionen, radiogene Karotisläsionen und höhergradige Rezidivstenosen nach zuvor erfolgter operativer Karotisdesobliteration (37). Klinisch unterscheidet man transitorische ischämische Attacken (TIA), bei denen sich die neurologischen Symptome innerhalb von 24 Stunden zurückbilden, vom kompletten Schlaganfall. Im Gegensatz zum schwerwiegenden major stroke, welcher mit bleibenden Behinderungen einhergeht, können sich beim minor stroke die neurologischen Ausfälle ohne oder mit geringen bleibenden Behinderungen zurückbilden (5). Hier sei auch erwähnt, dass ein wichtiges und nicht seltenes Symptom der Arteriosklerose an der Arteria carotis interna die transiente monokuläre Blindheit (Amaurosis fugax) ist. Hervorgerufen meistens durch arterio-arterielle Embolien, welche die Arteria centralis retinae oder eine ihrer Äste verschließen (29). Es ist in diesem Zusammenhang zu betonen, dass die Synkope nicht zwingend zu den Symptomen einer Ischämie im Versorgungsgebiet der Arteria carotis zählt (33). 4

12 Wegen des hohen Embolisierungsrisikos sollten Patienten mit dem Verdacht einer Karotisstenose zwingend einer weiteren Diagnostik und adäquaten Therapie zugeführt werden (52). 1.4 Klinische Stadien der Karotisstenose Ziel jeder Untersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße ist die Vermeidung eines Hirninfarktes, hierzu wird auf die klinische Stadieneinteilung der Karotisstenose hingewiesen (52): Stadium I: Asymptomatische Karotisstenose (Apoplexrate im Spontanverlauf 2-6%, bei konservativer medikamentöser Therapie 2,3% pro Jahr (1) Stadium II: Symptomatische Karotisstenose mit vorübergehendem neurologischen Defizit und komplette Rückbildung innerhalb von 24 Stunden, Apoplexrate im Verlauf 8 15% pro Jahr Stadium III: Ischämischer Insult mit neurologischer Symptomatik von mehr als 24 Stunden, aber mit klinischer Restitution Stadium IV: Manifester Insult mit permanent neurologischen Symptomen von unterschiedlicher Ausprägung Diagnostische Verfahren In den meisten Fällen wird eine Karotisstenose erst entdeckt, wenn bei den Patienten die ersten Symptome festgestellt werden, die häufig aus einer Amaurosis fugax oder TIA bestehen. Eine sorgfältige Anamnese und eine allgemeine körperliche Untersuchung, welche 5

13 die Auskultation der Karotiden mit einschließen sollte, kann einen ersten Hinweis für eine bestehende Karotisstenose liefern. Bei Patienten mit schon bestehenden arteriellen Verschlusskrankheiten (KHK = koronare Herzkrankheit, pavk = periphere arterielle Verschlusskrankheit) sollten immer auch die Karotiden überprüft werden, da sich eine Arteriosklerose häufig an mehreren Stellen manifestiert. Zur weiteren Abklärung bei Verdacht einer Karotisstenose stehen nicht-invasive und invasive Diagnosetechniken zur Auswahl. In der Regel wird mittels Ultraschall in Form der farbkodierten Duplexsonographie die Diagnose einer Karotisstenose gestellt. Diese Untersuchung ist von hoher diagnostischer Genauigkeit, ferner preisgünstig und ubiquitär verfügbar. Die MRT-Angiographie (MRT = Magnetresonanz-Tomographie), meist unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel durchgeführt (CE-MRA = Contrast enhanced magnetic resonance angiography), ist teuer und führt oft zu einer Überschätzung der Stenose. Sie ist jedoch ergänzend sinnvoll zur Darstellung des intrazerebralen Kreislaufs sowie zur Beurteilung des Aortenbogens mit den supraaortalen Abgängen (22). Den Goldstandard mit exzellenter räumlicher und zeitlicher Auflösung stellt aber nach wie vor die intraarterielle Angiographie dar, die meist in DSA-Technik (DSA = Digitale Substraktionsangiographie) durchgeführt wird (Abbildung 1). Angiographisch wird der Stenosegrad am zuverlässigsten nach der nordamerikanischen NASCET- Methode (NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) gemessen, wobei der Durchmesser am Stenosemaximum in Relation zum Durchmesser der normalen Arteria carotis interna distal der Stenose und des Bulbus bestimmt wird (37, 59). 6

14 Abbildung 1 Nachweisverfahren zur Diagnose einer Karotisstenose (modifiziert nach (57)) A. carotis int. = Arteria carotis interna ACI = Arteria carotis interna D = distaler Gefäßdurchmesser DSA = Digitale Substraktionsangiographie i.a. = intraarteriell L = Lokaler Stenosegrad MRT = Magnetresonanz-Tomographie PRIND = Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit R = Stenosierungsgrad relativ zum distalen Gefäßdurchmesser TIA = Transitorische ischämische Attacke 7

15 1.5 Therapie der Karotisstenose Identifikation und Behandlung vaskulärer Risikofaktoren Ziel der primären und sekundären Prävention ist die Vermeidung von zerebralen Ischämien oder transitorischen ischämischen Attacken. Die Erfassung und Behandlung zerebrovaskulärer Risikofaktoren nehmen dabei einen wichtigen Stellenwert ein. Der bedeutendste Risikofaktor für zerebrovaskuläre Erkrankungen ist die arterielle Hypertonie. Für jede Zunahme des Blutdruckes um 7,5 mmhg rechnet man mit einer Verdopplung des Schlaganfallrisikos (4, 34, 50, 51) Veränderung der Gerinnungs- und Thrombozytenfunktion Da ursächlich die Bildung von Thromben oder arterio-arteriellen Embolien bei der Entstehung von Schlaganfällen eine große Rolle spielt, stellt der Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmer einen wesentlichen Beitrag zur Sekundärprävention des Schlaganfalls dar. Dies konnte in mehreren Metaanalysen klar gezeigt werden (2, 45) Revaskularisierende Maßnahmen Wenngleich beim Karotis-assoziierten Schlaganfall weniger die hämodynamische als vielmehr die athero-embolische Komponente im Vordergrund steht, profitieren Patienten mit einem Stenosegrad von mindestens 70% erheblich mehr von einer Revaskularisierung als Patienten mit geringgradiger Stenose. Dies gilt sicher für die TEA, wahrscheinlich aber auch für die Stent-PTA (58, 59). 8

16 Thrombendarteriektomie (TEA) Bei der Endarteriektomie stehen prinzipiell zwei Operationsverfahren zur Verfügung: die konventionelle Endarteriektomie mit oder ohne Patch-Plastik (Einnähen eines Gefäßimplantates) und die Eversionsendarteriektomie. Beide Verfahren haben eine etwa gleich hohe Komplikations- und Restenoserate (35). Die erfolgreiche Behandlung eines Patienten mit symptomatischer Karotisstenose durch eine chirurgische Karotisthrombendarteriektomie wurde erstmals 1954 von DeBakey und Eastcott publiziert (20, Tabelle 1). Etwa 30 Jahre später konnte durch randomisierte multizentrische Studien zunächst bei symptomatischen, später auch bei asymptomatischen Patienten die Überlegenheit der chirurgischen gegenüber einer allein konservativen Therapie nachgewiesen werden (23, 42, 58, 59). Trotz der als kritisch zu sehenden Selektionsprinzipien (beteiligte chirurgische Zentren, Patientenausschluss) in den randomisierten Multicenter-Studien, gilt die chirurgische Therapie heute als Evidenz-basierter Goldstandard zur Behandlung der Karotisstenose und wird derzeit bei ca Patienten pro Jahr in Deutschland durchgeführt Angioplastie und Stentimplantation (Stent-PTA) Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) als nichtchirurgische Technik der Gefäßerweiterung wurde 1964 von Dotter und Judkins eingeführt (18). Es folgten weitere Entwicklungen der Materialen, insbesondere die Einführung des durch Grüntzig und Hopff entwickelten Doppellumen-Ballonkatheter zur Dilatation von Gefäßstenosen (26). Die erste PTA im Bereich der Karotis wurde 1977 von Mathias publiziert (38, Tabelle 1). Über einen transfemoralen, selten auch transbrachialen Zugang, wird ein Führungskatheter oder eine lange flexible Schleuse knapp unterhalb der Zielläsion in der distalen Arteria carotis communis platziert. Nach diagnostischer Angiographie der stenosierten Karotis mit Darstellung der Karotisbifurkation in mindestens zwei Ebenen und Darstellung der intrakraniellen Gefäße erfolgt in der Regel die Platzierung eines 9

17 Embolieprotektionssystems. Hier werden heute in erster Linie sogenannte. Filtersysteme eingesetzt, welche den Vorteil haben, neben dem Aussieben von embolischem Material eine zerebrale Perfusion zu erlauben (53, Abbildung 2). Abbildung 2 Filter-Wire-System (Polyurethanmembran), (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Boston Scientific Medizintechnik GmbH, Ratingen, Deutschland) Direkt oder nach Ballonvordehnung wird anschließend ein selbstexpandierender Stent, in den meisten Fällen die Karotisbifurkation übergreifend, platziert, der dann mit einem Ballon nachgedehnt wird (Abbildung 3 und 4). 10

18 Abbildung 3 Carotid Wallstent, Boston Scientific, (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Boston Scientific Medizintechnik GmbH, Ratingen, Deutschland) Abbildung 4 Selbstentfaltung des Carotid-Wallstent beim Zurückziehen der Schutzumhüllung, (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Boston Scientific Medizintechnik GmbH, Ratingen, Deutschland) Grundsätzlich stehen zwei verschiedene Stenttypen zur Verfügung: Nitinol-Stents mit offenem Design ( open cell design, Prototyp Precise, Johnson & Johnson) sowie 11

19 Cobaltlegierungen mit geschlossenem Zelldesign ( closed cell design, Prototyp Carotid Wallstent, Boston Scientific); aber auch Mischtypen. Während offene Stents eine bessere Führung haben und sich glatt der Karotiswand anlegen, erreichen geschlossene Stents eine bessere Abdeckung der potentiell embolie-auslösenden atheromatösen Formationen im Stenosebereich (6, 28, 55, 56, 57, 62, 66) Einteilung der Patienten nach Risikomerkmalen für eine Karotis- Intervention Je nach Gefäßsituation, Komorbidität und Alter können Patienten in drei Risikogruppen für eine Stent-PTA (CAS) oder Operation der Karotis (TEA) unterteilt werden (3, 57) Diese Einteilung wird auch zum Gegenstand der vorliegenden Arbeit: Kategorie A: Patienten mit normalem Risiko für CAS bzw. TEA Kategorie B: Patienten mit hohem Risiko (=> SAPPHIRE-Kriterien) Kategorie C: Patienten mit sehr hohem Risiko 1.6 Kriterien zur Revaskularisierung in Abhängigkeit vom Risikoprofil Gemäß den Leitlinien der AHA (American Heart Association) für die Karotischirurgie sollte bei symptomatischen Patienten eine Komplikationsrate bzgl. Tod/ Schlaganfall von 6% und bei asymptomatischen Patienten eine Komplikationsrate von 3% nicht überschritten werden (40, 41). 12

20 1.7 Fragestellung Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Ergebnisse der in der Inneren Klinik II des Karl- Olga-Krankenhaus Stuttgart durchgeführten Karotis-Stent-PTAs im Zeitraum von Januar 2004 bis einschließlich Dezember 2005 zusammenzufassen und mit der aktuellen Studienlage zu vergleichen. Insbesondere wurden folgende Fragestellungen untersucht: - Stenosegrad vor und nach Intervention (prozeduraler Erfolg) - In-hospital-Komplikationsraten in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten 13

21 2. Patienten und Methodik 2.1 Patienten Von Januar 2004 bis einschließlich Dezember 2005 wurden insgesamt 124 konsekutive Patienten interventionell mit einer Stent-PTA versorgt. Davon waren 78 (62,9%) Patienten männlich und 46 (37,1%) weiblich. Das mittlere Alter lag bei 72,4 Jahre. Der jüngste Patient war 49 Jahre, der älteste Patient 87 Jahre alt. 90 Patienten hatten eine symptomatische und 34 Patienten eine asymptomatische Karotisstenose bezogen auf das entsprechende Versorgungsgebiet. Einschlusskriterium war eine mindestens 70%ige arteriosklerotisch bedingte Karotisstenose Einteilung der Patienten nach Risikomerkmalen in Kategorien In Abhängigkeit vom Risikoprofil (Gefäßsituation, Komorbidität und Alter) erfolgte eine Einteilung der 124 Patienten in die drei genannten Kategorien: Kategorie A: Patienten mit normalem Risiko für CAS bzw. TEA: Wesentliche Begleiterkrankungen wie stattgehabter Myokardinfarkt, relevante KHK, Herzinsuffizienz, signifikant reduzierte Ventrikelfunktion, periphere AVK oder COPD waren bei diesen Patienten nicht vorhanden. 25 Patienten, davon 9 asymptomatische und 16 symptomatische, wurden dieser Kategorie zugeordnet. Kategorie B: Patienten mit hohem Risiko (=> SAPPHIRE-Kriterien, Tabelle 2a): Hierbei handelt es sich um Hochrisikopatienten, welche nach Einschlusskriterien der SAPPHIRE-Studie kategorisiert wurden (66). Diese Patienten mussten mindestens ein Einschlusskriterium aus Tabelle 2a erfüllen. Insgesamt zählten 53, davon 19 asymptomatische und 34 symptomatische, Patienten dazu. 14

22 Kategorie C: Patienten mit sehr hohem Risiko (Tabelle 2b): Anlehnend an den Ausschlusskriterien der SAPPHIRE-Studie wurden hier Patienten mit einem sehr hohen Risikoprofil zugeordnet. Hierbei wurde in Stenose-bezogene und Patientenbezogene Ausschlusskriterien unterschieden (66). Unter diese Kategorie fielen auch Patienten, welche neben der komplexen Komorbidität zwei oder mehrere Einschlusskriterien (Tabelle 2a) erfüllten. 46 Patienten, davon 6 asymptomatische und 40 symptomatische, fielen darunter. Tabelle 2a Einschlusskriterien der SAPPHIRE-Studie zur Durchführung einer Stent-PTA. Patienten, welche mindestens eines dieser Kriterien hatten, fielen in die Kategorie B SAPPHIRE Stent-PTA = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy = Perkutane Transluminale Angioplastie und Stentimplantation Einschlusskriterien (Kategorie B) Klinisch signifikante Herzerkrankung (Stauungsherzinsuffizienz, pathologischer Stresstest, Indikation zu einer offenen herzchirurgischen Maßnahme) Schwere pulmonale Erkrankung Kontralateraler Karotisverschluss Kontralaterale Larynx-Nervenschädigung Vorausgegangene radikale Halsoperation Vorausgegangene Strahlentherapie des Halses Restenose nach Endarteriektomie Alter über 80 Jahre 15

23 Tabelle 2b Ausschlusskriterien der SAPPHIRE-Studie zur Stent-PTA. Patienten, welche eines dieser Kriterien hatten, fielen in die Kategorie C ACB = Aortokoronarer Bypass ACI = Arteria carotis interna PTCA = Perkutane transluminale coronare Angioplastie SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for = Endarterectomy Stent-PTA = Perkutane Transluminale Angioplastie und Stentimplantation Stenose-bezogene Ausschlusskriterien (sehr hohes Risiko) Ostiale Läsion der Arteria carotis communis oder des Truncus brachiocephalicus Intraluminaler Thrombus Totaler Verschluss der ACI Aneurysma Patienten-bezogene Ausschlusskriterien (sehr hohes Risiko) Ischämischer Schlaganfall < 48 Stunden Blutungsanamnese PTCA oder ACB geplant innerhalb der nächsten 30 Tage 2.2 Klinische Symptomatik 34 (27,4%) der Patienten waren zum Zeitpunkt des Eingriffs neurologisch asymptomatisch und 90 (72,5%) symptomatisch bezogen auf das Versorgungsgebiet der zu behandelnden ACI-Stenose. 16

24 55 (61,1%) der 90 symptomatischen Patienten wiesen eine TIA, wovon sich 8 (14,5%) okulär in Form der Amaurosis fugax zeigten, 23 (25,5%) einen Minor stroke und 12 (13,3%) einen Major stroke auf (siehe auch Kapitel 1.3). 2.3 Methodik Farbkodierte Duplexsonographie Alle Patienten erhielten vor dem Eingriff eine farbkodierte Duplexsonographie der hirnzuführenden Gefäße. Diese Untersuchung wurde an dem Ultraschallgerät Vivid7/ Vivid 7 PRO der Firma General Electric Medical Systems mit einem hochauflösenden 10 MHz Linearscanner mit einer variablen Emissionsfrequenz von 4,0 11,0 MHz durchgeführt. Die Flussgeschwindigkeiten Peak Systolic Velocity (PSV) und Enddiastolic Velocity (EDV) innerhalb der Stenose wurden mit einem gepulsten Doppler (Pulse Wave, PW) gemessen. Um relevante Stenosen zu erfassen, wurden beidseits die hirnversorgenden Arterien, insbesondere der Bereich der Karotisbifurkation, im Querund Längsschnitt untersucht Graduierung der Karotisstenose Die Graduierung der Karotisstenose wurde ab einer 50%igen Lumeneinengung frequenzabhängig bzw. winkelkorrigiert geschwindigkeitsabhängig vorgenommen. Für hämodynamisch wirksame Stenosen ist eine Zunahme der systolischen (PSV) und diastolischen (EDV) Flussgeschwindigkeit charakteristisch, wobei die Flussgeschwindigkeit proportional zum Stenosegrad steigt. Demnach wurde, gemäß der aktuellen Literatur, eine hämodynamisch wirksame Stenose (> 50%ige Stenose) ab einer Strömungsgeschwindigkeit von > 120 cm/ s und mittel-bis hochgradige Stenosen (>70-80%ige Stenosen) bei mehr als cm/ s definiert. 17

25 2.3.2 Digitale Substraktionsangiographie und Stent-PTA Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und Stentimplantation erfolgte im Rahmen einer Angiographie an der digitalen Substraktionsangiographieanlage INTEGRIS V3000 (Philips Medical Systems, Best, Niederlande) mit C-Bogen. Jedem Patienten wurde intraarteriell ein Bolus von I.E. Heparin verabreicht. Über einen transfemoralen Zugang wurde zunächst eine diagnostische Angiographie der stenosierten Karotis mit Darstellung der Karotisbifurkation in mindestens zwei Ebenen und Darstellung der intrakraniellen Gefäße durchgeführt. Der Stenosegrad wurde nach den NASCET-Kriterien errechnet. Dabei wurde die Differenz der Durchmesser der ACI distal der Stenose (a) und in der Stenose (b) durch den Durchmesser der distalen ACI (a) geteilt und mit 100 multipliziert, um Prozentwerte zu erhalten ([a-b]x100%/ a) (Abbildung 1). Nach Einführen eines Führungsdrahtes wurde ein großlumiger, an den Durchmesser des Stentträgersystems adaptierter Führungskatheter in der Arteria carotis communis unterhalb der Stenose platziert. Die Passage der Stenose erfolgte zunächst in allen Fällen mit dem Protektionssystem Filterwire Ex von Boston Scientific (Abbildung 2). Dieser wurde in der distalen A. carotis interna, möglichst in einem geraden Gefäßabschnitt, freigesetzt. Direkt oder nach Ballonvordehnung wurde ausschließlich der aus einer Chrom-Cobalt-Legierung bestehende Carotid Wallstent mit geschlossenem Design, ebenfalls von Boston Scientific, in den meisten Fällen die Karotisbifurkation übergreifend, platziert. Nach angiographischer Kontrolle des korrekten Sitzes wurde der Stentdraht immobilisiert und die äußere Umhüllung des Stents zurückgezogen, wodurch sich der Stent selbst entfaltete (Abbildung 4). Abschließend wurde nochmals angiographisch der korrekte Sitz und der wiederhergestellte Blutfluss überprüft. Die Kontrollangiographie stellte die extrakranielle ACI und die intrakraniellen Gefäße dar. Der Grad der Stenose wurde unmittelbar nach dem Eingriff erneut nach den genannten NASCET-Kriterien bestimmt. Nach erfolgter Stent-PTA wurden die Patienten auf der jeweiligen Station für mindestens 24 Stunden einschließlich mittels Monitor überwacht. 18

26 2.3.3 Neurologische Untersuchungen Sowohl vor, als auch nach der Intervention, wurde bei jedem Patient eine neurologische Untersuchung durch einen Neurologen durchgeführt. Wenn empfohlen, wurde durch eine röntgenologische Diagnostik mittels Computertomographie des Schädels die Untersuchung ergänzt. Im Follow-up nach 30 Tagen erfolgte ebenfalls ein neurologischer Status Antikoagulative Therapie Alle Patienten erhielten eine Doppelmedikation von Clopidrogel 75 mg/ d und Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg/ d mindestens zwei Tage vor und vier Wochen nach dem Eingriff. Nach einem Monat wurde im Rahmen der Nachuntersuchung über das Absetzten von Clopidrogel entschieden, während die ASS-Therapie dauerhaft erfolgte Peri- und postinterventionelle Kriterien Stenosegradbereiche Vor und nach Intervention erfolgte eine Stenosegradeinteilung nach NASCET- Kriterien in jeweils 3 Bereiche. Vor Intervention: 1. Stenosegradbereich 80%: Stenosegrad 70-89% 2. Stenosegradbereich 95%: Stenosegrad 90-99% 3. Stenosegradbereich 100%:Stenosegrad 100% Nach Intervention: 1. Stenosegradbereich 0: Stenosegrad < 20% 2. Stenosegradbereich 20%: Stenosegrad 20-49% 3. Stenosegradbereich 50%: Stenosegrad 50 69% 19

27 Komplikationen Besondere Beachtung wurde auf Komplikationen gesetzt, die direkt mit der Stent- PTA in Verbindung stehen. Entsprechend der aktuellen Literatur wurden sie zeitlich und nach dem Schweregrad eingeteilt. Zu akuten Komplikationen, bzw. Frühkomplikationen, werden Ereignisse bis 30 Tage nach dem Eingriff gezählt. Als Spätkomplikationen Ereignisse, welche nach diesem Zeitraum auftreten. Nach dem Schweregrad der Komplikationen erfolgte eine Einteilung nach passageren (TIA, PRIND) und bleibenden neurologischen (Minor Stroke, Major Stroke) Ereignissen, sowie nach Myokardinfarkt und Tod Prozeduraler Erfolg Ein prozeduraler Erfolg war gegeben, nachdem der Stent an der gewünschten Stelle platziert und ein verbesserter Blutfluss erreicht werden konnte. Mit technischer Erfolgsrate ist die gelungene Passage und Aufweitung der Stenose gemeint. Eine unkritische Reststenose kann nach dieser Definition verbleiben. Geringe Reststenosen zwischen 10 und 20 Prozent werden bei der Behandlung exzentrischer Stenosen gesehen (37). Der Grad der Stenose wurde unmittelbar nach dem Eingriff erneut angiographisch nach den genannten NASCET-Kriterien bestimmt Follow-up Im Zeitraum bis zu 30 Tagen wurden 122 von 124 Patienten Patienten (98%) nachuntersucht. Bei einer Patientin konnte der Stent aufgrund anatomischer Verhältnisse nicht implantiert werden, der andere Patient verstarb nach drei Tagen im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes. 20

28 Die Nachuntersuchung erfolgte in den meisten Fällen während einer ambulanten Wiedervorstellung oder einer stationären Wiederaufnahme, welche entweder wegen einer Intervention der kontralateralen Karotisstenose oder aufgrund anderer Begleiterkrankungen notwendig war. Diese Nachkontrolle umfasste eine umfangreiche neurologische Untersuchung und eine farbkodierte Duplexsonographie der hirnzuführenden Gefäße. Bei Wiedervorstellung zur geplanten Stent-PTA einer kontralateralen ACI-Stenose wurde das Ergebnis mittels digitaler Substraktionsangiographie überprüft. Der kombinierte Endpunkt wurde aus Schlaganfall, nicht tödlichem Myokardinfarkt und Tod (In-hospital-MACE-rate) definiert Statistische Auswertung und Studiendesign Es handelt sich um eine retrospektive monozentrische Studie mit beschreibender Statistik. Für die statistische Auswertung wurde SPSS for Windows, Version 12.0 angewandt. Auf Normalverteilung wurde anhand Kolmogorov-Smirnov-Tests überprüft. Bei normalverteilten Variablen erfolgte die Korrelation anhand des Pearson-Produkt- Moment-Quotienten. Bei nicht normal verteilten und ordinalskalierten Variablen wurde die Spearman-Rangkorrelation verwendet. Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen wurde mit dem Wilcoxon-Test geprüft. Alle Korrelationen erfolgten auf einem 95%igen Signifikanzniveau. 21

29 3. Ergebnisse 3.1 Patientenkollektiv Es wurden 124 Patienten, davon 46 Frauen und 78 Männer, mit einer mindestens 70%igen arteriosklerotisch bedingten Karotisstenose in die Untersuchung eingeschlossen. Das mittlere Alter lag bei 72,4 Jahre. Der jüngste Patient war 49 Jahre, der älteste Patient 87 Jahre alt Kategorie A 25 Patienten, 10 weibliche und 15 männliche, mit normalem Risikoprofil wurden der Kategorie A zugeordnet. Davon hatten 9 Patienten eine asymptomatische und 16 Patienten eine symptomatische Karotisstenose. Das mittlere Alter lag bei 67,8 Jahren. 12 Patienten konnten dem Stenosegradbereich 80% und 13 Patienten dem Stenosegradbereich 95% im Bereich der zu behandelnden Karotisstenose zugeordnet werden. Ein Verschluss der ACI lag bei diesem Patientengut präinterventionell nicht vor (Tabelle 3a-c) Prozeduraler Erfolg Postinterventionell konnte bei allen Patienten ein deutlich verbesserter Blutfluss mit einem Stenosegrad < 50% erreicht werden. Bei 4 Patienten (16%) verblieb noch eine Reststenose im Bereich von 20-49% (Stenosegradbereich 20 %) und bei 21 Patienten (84%) im Bereich von < 20%, womit hier, nach der gängigen Literatur, keine Reststenose mehr vorlag (Stenosegradbereich 0) (Tabelle 3a-c, Abbildung 5). Somit konnte bei 84% der Patienten durch die Stent-PTA ein sehr gutes Ergebnis erzielt werden. 22

30 Das Ergebnis war mit p < 0,0005 hoch signifikant. Tabelle 3a Deskriptive Statistik des Stenosegrades der Patienten der Kategorie A (normales Risikoprofil) vor und nach Intervention, Fallzahl 25 Patienten Stenosegrad vor Intervention Stenosegrad nach Intervention Mittelwert [%] 87,80 3,20 Standardabweichung 7,65 7,48 Varianz 58,50 56,00 Minimum [%] 80 0 Maximum [%] Perzentilen 25 80,00 0, ,00 0, ,00 0,00 Tabelle 3b Kategorie A-Patienten (normales Risikoprofil): prozentuale Verteilung der Patienten im jeweiligen Stenosegradbereich vor Intervention Stenosegrad [%] Anzahl Patienten Prozent , ,0 Gesamt ,0 23

31 Tabelle 3c Kategorie A-Patienten (normales Risikoprofil): prozentuale Verteilung der Patienten im jeweiligen Stenosegradbereich nach Intervention Stenosegrad [%] Anzahl Patienten Prozent , ,0 Gesamt ,0 Kategorie A-Patienten Anzahl Patienten vor Stent PTA nach Stent PTA Stenosegrad [%] 4 21 Abbildung 5 Kategorie A-Patienten (normales Risikoprofil): prozeduraler Erfolg (Vergleich des Stenosegrades vor und nach Stent-PTA) Stent-PTA = Perkutane Transluminale Angioplastie und Stentimplantation 24

32 Komplikationsrate Bei einer Patientin (Lfd.Nr.10) traten passagere Symptome in Form einer TIA auf im Rahmen eines thrombotischen Verschlusses der zu behandelnden ACI. Dieser konnte erfolgreich mit einer lokalen Lysetherapie (rt-pa = recombinant tissue plasminogen activator) aufgelöst werden. Ein neurologisches Defizit ließ sich im weiteren Verlauf nicht nachweisen. Diese Patientin zählte zu den 16 Patienten, welche zuvor symptomatisch waren. Bezogen auf alle 25 Patienten in dieser Kategorie lag der Anteil an passageren neurologischen Ereignissen bei 4%. Bleibende neurologische Ereignisse, Myokardinfarkt oder Tod traten bei keinem dieser Patienten postinterventionell auf. Die In-hospital-MACE-rate lag somit bei Kategorie B 53 Patienten, 20 weibliche und 33 männliche, mit hohem Risikoprofil wurden der Kategorie B zugeordnet. 34 waren symptomatisch und 19 asymptomatisch bezogen auf das Versorgungsgebiet der Karotisstenose. Das mittlere Alter lag bei 72,1 Jahren. 25 Patienten lagen in dem Stenosegradbereich 80% und 28 Patienten hatten eine hochgradige Karotisstenose mit 95%. Ein Verschluss der zu behandelnden Karotis lag präinterventionell nicht vor Prozeduraler Erfolg Postinterventionell konnte auch hier bei allen Patienten ein deutlich verbesserter Blutfluss mit einer Reststenose von < 50% erreicht werden. 6 Patienten hatten noch eine Reststenose im Bereich von 20% und 47 Patienten <20% (Stenosegradbereich 0) (Abbildung 6). 25

33 Kategorie B-Patienten Anzahl Patienten vor Stent PTA nach Stent PTA Stenosegrad [%] Abbildung 6 Kategorie B-Patienten (hohes Risikoprofil): prozeduraler Erfolg (Vergleich des Stenosegrades vor und nach Stent-PTA) Stent-PTA = Perkutane Transluminale Angioplastie und Stentimplantation Komplikationsrate Bei zwei männlichen Patienten traten postinterventionell neurologische Symptome auf. Ein Patient (Lfd.Nr.9) wies passagere neurologische Symptome, eine PRIND, auf. Im Nachbeobachtungszeitraum von 30 Tagen waren die Symptome in Form einer armbetonten Hemiparese komplett zurückgebildet. Der andere Patient (Lfd.Nr.103) wies einen Minor stroke ebenfalls mit armbetonter Hemiparese auf. Im weiteren Verlauf verblieb noch eine geringe Armschwäche. Bezogen auf alle 53 Patienten in dieser Kategorie lag der Anteil an passageren neurologischen Ereignissen bei 1,9%. 26

34 Da sich bei einem Patient bleibende neurologische Symptome als Minor stroke zeigten, lag die In-hospital-MACE-rate bei 1,9% Kategorie C Zu dieser Kategorie zählten 46 Patienten mit sehr hohem Risikoprofil. Davon waren 6 asymptomatisch und 40 symptomatisch bezogen auf das Versorgungsgebiet der zu behandelnden Karotisstenose. 30 Patienten waren männlich und 16 weiblich. Das mittlere Alter lag bei 75,2 Jahren. 21 Patienten lagen mit ihrer Karotisstenose in dem Stenosegradbereich 80%, 24 Patienten hatten eine hochgradige Stenose mit mindestens 95%, und bei einer Patientin lag ein akuter Verschluss vor, der zusätzlich mit einer erfolgreichen Lysetherapie behandelt wurde. Postinterventionell war diese Patientin neurologisch unauffällig Prozeduraler Erfolg Bei 97,8 % der Patienten (45 von 46) konnten ein deutlich verbesserter Blutfluss erreicht werden. 39 Patienten (84,8%) wiesen postinterventionell nur noch eine Reststenose von < 20% (Stenosegradkategorie 0) und 6 Patienten hatten noch eine geringe Reststenose von 20% (Stenosegradbereich 20%). Bei einer Patientin konnte keine ausreichende Dilatation und anschließende Stentimplantation erreicht werden. Es lag hier postinterventionell noch eine Stenose von mindestens 50% vor (Abbildung 7). 27

35 Anzahl Patienten Kategorie C-Patienten 21 vor Stent PTA nach Stent PTA Stenosegrad [%] 6 39 Abbildung 7 Kategorie C-Patienten (sehr hohes Risikoprofil): prozeduraler Erfolg (Vergleich des Stenosegrades vor und nach Stent-PTA) Stent-PTA = Perkutane Transluminale Angioplastie und Stentimplantation Komplikationsrate Ein männlicher Patient (Lfd.Nr.55) verstarb an den Folgen eines Myokardinfarktes, welcher autoptisch gesichert wurde. Bei allen weiteren Patienten aus dieser Hochrisikogruppe traten postinterventionell weder passagere noch bleibende neurologische Ereignisse auf. Die In-hospital- MACE-rate lag bei 2,2%. 28

36 3.1.4 Hochrisikopatienten (B- und C-Kategorie) Zusammenfassend gehörten insgesamt 99 Patienten (63 männliche und 36 weibliche, mittleres Alter 74 Jahre) der Hochrisikogruppe nach SAPPHIRE an. Präinterventionell lag der Stenosegrad bei 46 von 99 Patienten zwischen 70 und 89%, bei 52 von 99 Patienten bei mindestens 90% (Stenosegradbereich 95%) und bei einem Patienten lag ein fast verschlossenes Gefäß vor Prozeduraler Erfolg Postinterventionell konnte bei 98 von 99 Patienten (99%) ein gutes Ergebnis erzielt werden. Davon hatten 86 Patienten (86,9%) noch eine Reststenose von <20% (Stenosegradbereich 0) und 12 ( 12,1%) von 20 49% (Stenosegradbereich 20). Bei einem Patient lag der postinterventionelle Stenosegrad zwischen 50 und 69% (Tabelle 4a-c, Abbildung 8). Bei 99% der Patienten konnte postinterventionell ein deutlich verbesserter Blutfluss erreicht werden. Das Ergebnis ist mit p < hoch signifikant. Tabelle 4a Deskriptive Statistik des Stenosegrades der Patienten der Kategorie B und C (Hochrisikopatienten) vor und nach Intervention, Fallzahl 99 Patienten Stenosegrad vor Intervention Stenosegrad nach Intervention Mittelwert [%] 88,28 2,93 Median 95,00 0,00 Standardabweichung 7,63 8,11 Varianz 58,25 65,82 Minimum [%] 80 0 Maximum [%] Perzentilen 25 80,00 0, ,00 0, ,00 0,00 29

37 Tabelle 4b Kategorie B- und C-Patienten (Hochrisikopatienten): prozentuale Verteilung der Patienten im jeweiligen Stenosegradbereich vor Intervention Stenosegrad [%] Anzahl Patienten Prozent , , ,0 Gesamt ,0 Tabelle 4c Kategorie B- und C-Patienten (Hochrisikopatienten): prozentuale Verteilung der Patienten im jeweiligen Stenosegradbereich nach Intervention Stenosegrad [%] Anzahl Patienten Prozent , , ,0 Gesamt ,0 30

38 Kategorie B- und C-Patienten Anzahl Patienten vor Stent PTA nach Stent PTA Stenosegrad [%] Abbildung 8 Kategorie B- und C-Patienten (Hochrisikopatienten): prozeduraler Erfolg (Vergleich des Stenosegrades vor und nach Stent-PTA) Stent-PTA = Perkutane Transluminale Angioplastie und Stentimplantation Komplikationsrate Insgesamt traten postinterventionell bei 2 von 99 Hochrisikopatienten Ereignisse auf. Die In-hospital-MACE- rate (kombinierter Endpunkt aus Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt) lag somit bei 2%. 31

39 4. Diskussion In der vorliegenden Arbeit wird über die emboliegeschützte Stentangioplastie von hochgradigen Karotisstenosen, insbesondere beim Hochrisikopatienten, berichtet. Insgesamt wurden konsekutiv 124 Patienten in dem Zeitraum von Januar 2004 bis einschließlich Dezember 2005 im Karl-Olga-Krankenhaus in Stuttgart interventionell einer Stent-PTA der Karotis zugeführt. Besonderes Augenmerk wurde auf den prozeduralen Erfolg (technische Erfolgsrate) und die In-hospital-Komplikationsrate in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten gesetzt. 4.1 Prozeduraler Erfolg und In-hospital-Komplikationen Als Maß für die Effizienz der interventionellen Verfahren (CAS) im Vergleich zur medikamentösen Therapie gilt neben der technischen Erfolgsrate und dem klinischen Verlauf über mehrere Jahre die kumulative Häufigkeit von Schlaganfällen und Todesfällen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff. Diese wird für die Karotischirurgie (TEA) in großen internationalen Studien (ACAS, ECST, NASCET) zwischen 2,3 und 9,9% angegeben. In derselben Größenordnung liegen die Werte für die CAS ohne Verwendung von zerebralen Protektionssystemen (1,10, 37, 58, 59, 63, 64). Mit prozeduralem Erfolg, bzw. technischer Erfolgsrate, ist die gelungene Passage und Aufweitung der Stenose gemeint. Leitlinien geben vor, dass die technische Erfolgsrate mindestens 90% betragen sollte. In der vorliegenden Arbeit beträgt die Erfolgsrate bei den Hochrisikopatienten 99%, worin sich ein sehr guter prozeduraler Erfolg zeigte. 32

40 4.1.1 Protektionssysteme Die Hauptursache von neurologischen Komplikationen während und nach einer Stentimplantation ist die distale Embolisation von Plaquematerial (46). Wenngleich die große ALKK-Registerstudie von 2004 einen eindeutigen Vorteil für Protektionsysteme (protection device, PD) zeigte (MACE rate 1,7% mit PD versus 4,1% ohne PD), sind viele Fragen noch offen, wie zum Beispiel die Auswahl des PD (distal versus proximal), aber auch widersprüchliche Ergebnisse aus neueren Studien (36, 60, 62, 67). In der vorliegenden Arbeit wurde erfolgreich bei allen Patienten das mit einer Nitinolschlaufe versehene Protektionssystem Filterwire Ex von Boston Scientific eingesetzt (Abbildung 2) Antikoagulative Therapie Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt die Thrombozytenaggregation durch eine irreversible Hemmung der Zyklooxygenase. Eine Beschränkung auf die konservative Therapie mit Acetylsalicylsäurepräparaten oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern wird in erster Linie bei Karotisstenosen mit geringem spontanen Schlaganfallrisiko eingesetzt (Stadium I der Karotisstenose). Von der FDA (Department of Health and Human Services Food and Drug Administration) wurde eine Dosis zwischen 50 und 325 mg Acetylsalicylsäure festgelegt (11). Derzeit hat sich in Deutschland, wie in den meisten europäischen Ländern, eine Therapie mit 100mg ASS pro Tag durchgesetzt, da bei gleicher Wirksamkeit weniger gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten. Ticlopidin und Clopidrogel hemmen den ADP-Metabolismus und somit indirekt die Aktivierung des GP IIb/ IIIa Rezeptors an der Plättchenmembran. Clopidrogel hat aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils Ticlopidin zum Teil ersetzt. 33

41 In der CAPRIE- Studie zeigte sich bei dem Patientenkollektiv mit Myokardinfarkt und Schlaganfall kein Unterschied zur Risikoreduktion zwischen ASS und Clopidrogel (8). Alle Patienten unserer Studie erhielten eine Doppelmedikation von Clopidrogel 75 mg/ d und ASS 100 mg/ d mindestens zwei Tage vor und vier Wochen nach dem Eingriff. Nach einem Monat wurde im Rahmen der Nachuntersuchung über das Absetzten von Clopidrogel entschieden, während die ASS-Therapie dauerhaft erfolgte. Dieses Vorgehen entsprach der aktuellen Studienlage (2, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 25, 30). Heparine und Cumarin-Derivate wirken über eine Hemmung der plasmatischen Gerinnung. In mehreren Studien konnte kein Vorteil für eine Antikoagulation mit Heparin im Vergleich zur ASS-Gabe in der Akutphase des Schlaganfalls belegt werden. Von Seiten einer Evidenz-basierten Medizin gibt es keine klare Indikation für die akute PTT-gesteuerte Vollheparinisierung. Bei Patienten mit potentieller kardialer Emboliequelle als Ursache für einen ischämischen Insult, hat sich sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprophylaxe die orale Antikoagulation mit Cumarinderivaten (Phenprocoumon, Warfarin) bewährt (9, 19, 27, 31). Da bei unseren Patienten die arteriosklerotisch veränderte Karotisstenose ursächlich für einen ischämischen Insult in Frage kam, war eine antikoakulative Therapie auf der Grundlage einer plasmatischen Gerinnung primär nicht erforderlich. 4.2 Patientenkategorien nach Risikomerkmalen Die Behandlung der Karotisstenose sollte aus Sicht des Patienten und nicht aus dem Blickwinkel der konkurrierenden Verfahren Stent-PTA und Operation/ TEA angegangen werden. Hierzu können die Patienten je nach Gefäßsituation, Komorbität und Alter in drei Risikogruppen unterteilt werden (siehe auch 2.1.1). Durch eine Zuordnung der Patienten ist somit ein Vergleich der aktuellen Studienlage besser möglich. 34

42 4.2.1 Ergebnisse bei Patienten mit normalem Risiko (Kategorie A) Es handelt sich hierbei um das am besten untersuchte Kollektiv. Die Patienten der großen TEA-Studien waren im Mittel allenfalls 65 Jahre alt. Wesentliche Begleiterkrankungen wie stattgehabter Myokardinfarkt, relevante KHK, Herzinsuffizienz, signifikant reduzierte Ventrikelfunktion, periphere AVK oder COPD waren nicht vorhanden. Bei diesen Patienten konnte im 5-Jahresverlauf ein Vorteil der TEA gegenüber dem Spontanverlauf nachgewiesen werden. Dies gilt sowohl für symptomatische (NASCET, ECST) als auch wenngleich deutlich abgeschwächt für asymptomatische (ACAS, ACST) Patienten (40, 41, 43, 58, 59). Für die interventionelle Therapie sind die Ergebnisse bei Patienten mit normalem Risiko ebenfalls sehr gut und im Trend sogar besser als die operativen Resultate (43, 46, 61, 64, 67, Tabelle 5). Neben einer kontinuierlichen Verbesserung der Materialen und dem regelhaften Einsatz von Protektionssystemen zum Embolieschutz während der Maßnahme sind hier auch die zunehmende Erfahrung der Interventionalisten zu nennen, sowie die inzwischen recht gute Beherrschbarkeit periprozeduraler Komplikationen (24, 43). 35

43 Tabelle 5 Ergebnisse aus der Literatur von Operation und Stent-PTA bei Patienten mit normalem Risiko für eine TEA (Kategorie A) ARR MACE n NNT Stent-PTA TEA = absolute Risikoreduktion für Schlaganfall = Major Adverse Cardiovascular Events = Kombinierter Endpunkt, bestehend aus Tod, jedem Schlaganfall und nicht tödlichem Myokardinfarkt = Anzahl = Anzahl der durchgeführten Maßnahmen, um ein Ereignis zu verhindern = Perkutane transluminale Angioplastie und Stentimplantation = Thrombendarteriektomie Operation/ TEA n > Stent-PTA mit Embolieschutz n > sympto- asympto- sympto- asympto- matisch matisch matisch matisch MACE nach 30 Tagen 6,2% 3,1% 2,5% 2,0% ARR nach 5 Jahren 15, 9% 6% - - NNT nach 5 Jahren Alter und Revaskularisationserfolg bei Patienten mit normalem Risiko Für die TEA liegen hierzu widersprüchliche Ergebnisse vor. In der NASCET-Studie korrelierte das Alter nicht mit dem klinischen Ergebnis ereignisfreies Überleben allerdings bei nur 15% Patienten mit einem Alter von mindestens 75 Jahren bei Studieneinschluss (59). Demgegenüber lag in der ESCT-Studie eine inverse Beziehung zwischen Alter und Therapieerfolg vor. Von der TEA einer mindestens 70 %igen Karotisstenose profitierten Patienten über 70 Jahre, während jüngere 36

44 Patienten keinen erkennbaren Vorteil aufwiesen (58). Im Vergleich von CAS zu TEA ist hervorzuheben, dass die TEA-Ergebnisse sich auf jährige Patienten beziehen. Demgegenüber waren die Patienten, die einer Karotis-PTA (CAS) unterzogen wurden mit Jahren deutlich älter (55, 56, 57). In unserer Studie konnten 25 Patienten der Kategorie A zugeordnet werden. Das mittlere Alter lag mit 67,8 Jahren noch über dem der großen TEA-Studien. 16 Patienten waren symptomatisch. Verglichen mit den Ergebnissen der vorliegenden Multicenter-Studien der Stent-PTA waren die Ergebnisse sogar besser mit einer MACE-rate von 0 nach 30 Tagen Ergebnisse bei Patienten mit hohem Risiko (SAPPHIRE, Kategorie B) Bei der SAPPHIRE-Studie handelt es sich um eine prospektiv randomisierte Vegleichsstudie zwischen TEA und Stent-PTA der Karotis bei Hochrisikopatienten, die mindestens ein Einschlusskriterium aus Tabelle 2a (siehe oben) erfüllten (66). Ein Team aus Neurologe, Operateur und Interventionalist schloss zunächst gemeinsam 723 Patienten in die Studie ein. Mehr als die Hälfte davon (n = 407 Patienten) wurden anschließend von den Chirurgen wegen des doch zu hohen Operationsrisikos abgelehnt und gingen in ein Stent-Register ein. Die Interventionalisten lehnten 7 Patienten ab, die einem TEA-Register zugeführt wurden. Von den letztlich 307 randomisierten Patienten (n = 156 in der Stent-Gruppe, n = 151 in der TEA-Gruppe) liegen inzwischen die Ergebnisse nach 30 Tagen, 12 Monaten und 3 Jahren vor (Tabelle 6). Der initial klare Trend mit deutlich weniger Komplikationen in der Stent- Gruppe im Vergleich zur TEA-Gruppe setzte sich auch nach 3 Jahren fort. 37