Leitlinie pavk. Diagnose und Therapie der peripheren Verschlusskrankheit

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Detlef Dresdner
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1 Leitlinie pavk Diagnose und Therapie der peripheren Verschlusskrankheit 1. Wann sollte man auch an eine pavk denken? Patienten mit: - Klassischer Klinik und Befund (Becken-, OS-, Waden-,Armclaudicatio, Angina abdominalis, etc.) - Risikofaktoren (Nikotin; Hypertonus; Diabetes mellitus; Blutfette etc.) - Manifestation der Arteriosklerose - Koronare Herzkrankheit - Cerebrovaskulär (TIA; PRIND; Apoplex) - Familiärer Atherosklerose - Schlecht heilenden Wunden an den Extremitäten 2. Diagnostik: - Anamnese (Gehstrecke; Belastungsschmerz; Lokalisation; Schmerzcharakter; Begleiterkrankungen) - Klinik Stadium I = beschwerdefrei Stadium IIa = > 200m schmerzfreie Gestrecke Stadium IIb = < 200m schmerzfreie Gestrecke Stadium III = Ruheschmerzen Stadium IV = Ulcerationen; Nekrosen (Kompliziertes Stad. IIb)

) - Manifestation der Arteriosklerose - Koronare Herzkrankheit - Cerebrovaskulär (TIA; PRIND; Apoplex) - Familiärer Atherosklerose - Schlecht heilenden Wunden an den Extremitäten 2.

2 - Erfassen des Risikoprofils - Labordiagnostik - Medikamentenanamnese - Körperliche Untersuchung - Spezielle angiologische Untersuchungen - Pulsstatus/Pulsqualität - Umfassende Auskultation des Gefäßsystems - Blutdruck an beiden Armen messen - Periphere Dopplerdruckmessung in Ruhe (wenn Ruhewerte keine Klarheit bringen mit Belastung ) - Farbduplexsonographie - Oszillographie - Standardisierte Gehstreckenmessung - Angiographie im Stadium III und IV obligat. - Möglichst MRT- Angiographie vor invasiven Maßnahmen. - Hierfür erforderliche Zusatzinformationen: MRT-Ausschlußkriterien: Kunstherzklappe, bestimmte Coronarstents, ggf.metallsplitter, Herzschrittmacher, Metall-Implantate im Untersuchungsgebiet. (Rücksprache mit der radiologischen Praxis ggf. erforderlich) - Vor PTA, Angiographie o. OP: erforderliche Zusatzinformationen: Schilddrüsenerkrankungen; Niereninsuffizienz; Allergien; Blutungsneigungen, Medikamente: ASS muss vorher nicht abgesetzt werden, Metformin 48 Std. vorher absetzen! - Zusatzinformationen für die Therapie - Herzinsuffizienz; KHK; Lungenerkrankung; Tumorerkrankungen; Chronisch venöse Insuffizienz; Differentialdiagnostik - nicht atherosklerotisch bedingter Durchblutungsstörungen: Vaskulitiden; Kollagenosen; Funktionelle Durchblutungsstörungen; Kompressionssyndrome - Erkrankungen des Bewegungsapparates

Standardisierte Gehstreckenmessung - Angiographie im Stadium III und IV obligat. - Möglichst MRT- Angiographie vor invasiven Maßnahmen.

3 LWS; Coxarthrose; Gonarthrose; Spinalstenose; Muskuläre Erkrankungen; Rheumatische Erkrankungen; Tendopathien - Erkrankungen des Nervensystems - Polyneuropathien; radikuläre Neuropathien Zusätzliche spezielle angiologische Diagnostik beim Spezialisten - Angio-CT; - Ggf. Kapillarmikroskopie; tcpo2-messung; - Bei Stadium IV und Diabetischem Fuß Fußskelett-Röntgenaufnahme; Knochen-Szintigramm; Wundabstrich 3. Therapie: Allgemeine Therapiemaßnahmen - Aufklärung über die Grunderkrankung Atherosklerose - Risokofaktoren-Management - Thrombozytenfunktionshemmung - Therapie der Begleiterkrankungen (z.b. Rekompensation einer bestehenden Herzinsuffizienz; Einstellung des Diabetes mellitus) - Bewegungstherapie Stadiengerechte Therapie - Stadium I - In der Regel keine Notwendigkeit für eine invasive Therapie - ASS o. Ä., event. Statine - Stadium IIa - Hier besteht keine Gefährdung der Extremität. Der Morphologie und dem Leidensdruck kommen in diesem Stadium eine entscheidende Bedeutung zu. - Konservative Therapie - Gehtraining - Medikamentöse Therapie

Kapillarmikroskopie; tcpo2-messung; - Bei Stadium IV und Diabetischem Fuß Fußskelett-Röntgenaufnahme; Knochen-Szintigramm; Wundabstrich 3.

4 - Naftidrofuryl (jedoch nicht als Basistherapie!) - Stadium II b In Abhängigkeit vom Leidensdruck, Lebensalter, Gefässmorphologie zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen: - PTA (in Ausnahmefällen mit Stent) - OP (Profundaplastik, CT-gesteuerte Sympathikolyse) Kein Bypass! - Prostaglandin E1 bei Patienten mit sehr kurzer Gehstrecke (noch keine Zulassung im Stadium II!) (s. Empfehlungen der Fachgesellschaft VASA Suppl. 57, 2001) - Stadium III und IV - Rekanalisation bzw. Revaskularisation haben Vorrang vor alleiniger konservativer Therapie gefäßchirurgisch; interventionell; Prostaglandin E1 (eine Kombination der Methoden ist häufig erforderlich) Amputation als ultima-ratio Therapie Ergänzende Therapiemaßnahmen: - Heparinisierung; Analgesie; Lagerung mit abgesenktem Fußende des Bettes, Wattepolsterung; Hämodilution bei erhöhtem Hämatokrit; Debridement der Wunden; Antibiotische Therapie; Akute Extremitätenischämie - Eine schnelle Rekompensation der peripheren Durchblutung ist vital notwendig, deshalb prompte Gefäßrekonstruktion ( gefässchirurgisch; interventionell) - Prostaglandin E1 additiv oder bei fehlender invasiver Therapiemöglichkeit.

Sympathikolyse) Kein Bypass! - Prostaglandin E1 bei Patienten mit sehr kurzer Gehstrecke (noch keine Zulassung im Stadium II!) (s. Empfehlungen der Fachgesellschaft VASA Suppl.

5 . Nachsorge - In der Regel Nachbehandlung mit Thrombozythenaggregationshemmern. Im Ausnahmefall Marcumar. - Nachuntersuchungen: 1.) 6 Wochen postoperativ 2.) alle 6 Monate Carotis Stenose Indikationen zur OP / Intervention 1.) Die symptomatische höhergradige bis höchstgradige ACI-Stenose 2.) Die hochgradige asymptomatische ACI Stenose mind. 70% bei: - rascher Zunahme des Stenosegrades - bei kontralateraler ebenfalls hochgradiger ACI Stenose - bei Lebensalter max. 75 Jahre Relative OP - Indikation: -Progressive Stroke bei ipsilateraler ACI-Stenose (Lyse) Alle anderen Stenosen sowie Verschlussprozesse konservative Therapie mit Thrombozythenaggregationshemmer. - TIA unklarer Genese mit fragl. symptomatischer Stenose stationäre Behandlungs- und Abklärungs-indikation.

70% bei: - rascher Zunahme des Stenosegrades - bei kontralateraler ebenfalls hochgradiger ACI Stenose - bei Lebensalter max.

6 Subclavia-Stenose /Verschluß Indikation zur OP / Intervention nur bei Symptomatik: - Subclavian Steal mit Symptomatik. - Armclaudicatio 4. Therapiemöglichkeit nach Lokalisation/Morphologie Aorta Stenose der infrarenalen Aorta - gefäßchirurgisch; interventionell Aortenverschluß, vorausgesetzt der Patient ist für einen Eingriff geeignet - gefäßchirurgisch; interventionell (- optional (Verschluß bis 12 Monate) systemische Lyse!!??) Becken (A. iliaca com. und externa) Beckenarterienverschlüsse: - langstreckig = gefäßchirurgisch; interventionell - kurzstreckig (< 5 cm) = PTA / Stent, TEA - Abgangsverschluss = optional: Lyse systemisch, Lyse lokal Beckenarterienstenosen: - PTA, Stent - je nach Primärergebnis und bei Re-Stenose PTA + Stent Oberschenkel (A. fem. superficialis A. profunda femoris) Verschluß A. fem. sup. - langstreckig konservativ; gefäßchirurgisch optional: bei bis zu 6 Wochen alten subakuten Thrombosen eine lokale Lyse bei offenem Einstromsegment

gefäßchirurgisch; interventionell (- optional (Verschluß bis 12 Monate) systemische Lyse!!??) Becken (A. iliaca com.

7 - kurzstreckig < 5 cm interventionell; konservativ; (gefäßchirurgisch) Superficialisverschluß mit gleichzeitigem Verschluß A. prof. fem. gefäßchirurgisch; (Lyse) Stenose A. fem. sup interventionell; konservativ; gefäßchirurgisch Superficialisverschluß mit gleichzeitiger Stenose A. prof. fem. - Abgangsstenose gefäßchirurgisch - Hauptstammstenose interventionell; gefäßchirurgisch Verschluß A. poplitea - erst Ursachenabklärung (Aneurysma, arterielle Thrombose; Embolie; Entrapment; zystische Adventitiadegeneration - Dann individuelle Therapieentscheidung in Abhängigkeit von: - Verschlußursache; Verschlußalter; Abstromverhältnisse; Stadium gefäßchirurgisch/interventionell; konservativ; Kombinationen - Stenose A. poplitea interventionell Unterschenkelarterien Verschluss des Truncus und der proximalen Unterschenkelarterien konservativ; interventionell; gefässchirurgisch; (Sympathikolyse) - frisch lokale Lyse; interventionell Verschluss distaler Unterschenkelarterien - frisch < 4 Wochen lokale Lyse - älter konservativ; gefäßchirurgisch; (Sympathikolyse) Stenose des Truncus und der proximalen Unterschenkelarterien interventionell; konservativ. Bei Mehretagenprozessen sinnvolle Kombinationen aller Methoden

poplitea - erst Ursachenabklärung (Aneurysma, arterielle Thrombose; Embolie; Entrapment; zystische Adventitiadegeneration - Dann individuelle Therapieentscheidung in Abhängigkeit von: -

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