Richtlinien 2009 zur Prophylaxe, Diagnose und Behandlung der infektiösen Endokarditis

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1 Richtlinien 2009 zur Prophylaxe, Diagnose und Behandlung der infektiösen Endokarditis Dr. K. Boggian, Infektiologie KSSG Dr. P. Haager, PD Dr. H. Rickli, Kardiologie KSSG Prof. Dr. V. Falk, Herzchirurgie USZ

2 Infektiöse Endokarditis: a changing Disease Neue Hochrisiko-Subgruppen I.v. Drogenabusus Ältere PatientInnen Intrakardiale Devices Nosokomiale Erkrankungen Veränderte Mikrobiologie Höhere Inzidenz von Staphylokokken, Endokarditiden Neue Mikroorganismen (Coxiella burnetii, Bartonella etc.) Schwierigere Prävention Schwierigere Diagnostik Schwierigere Behandlung

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4 ESC Guidelines Prävention 2. Diagnose 3. Behandlung 4. Spezifische Situationen

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8 Endokarditis-Prophylaxe: it is time to change 1. Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis für die Wirksamkeit der Prophylaxe 2. Die meisten kardialen Erkrankungen sind nicht wirklich Hochrisikosituationen für eine Endokarditis 3. Die meisten Eingriffe sind nicht wirklich mit einem hohen Endokarditis-Risiko verbunden 4. Die antibiotische Therapie kann gefährlich sein und ihre breite Anwendung kann zu Resistenzen führen 5. Die Endokarditis ist wahrscheinlich häufiger assoziiert mit der täglichen Bakteriämie durch Kauen als durch gelegentliche zahnärztliche Eingriffe.

9 Antibiotika-Prophylaxe bei folgenden Herzleiden empfohlen: Evidenzklasse IIa, Evidenzlevel: C Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(12):

10 Spezielles zu Zähnen und Kiefer Gute Mundhygiene in allen Fällen sehr viel wichtiger als Antibiotikum zu einem bestimmten Zeitpunkt im Leben, da Bakteriämie auch beim Kauen und Zähneputzen vorkommt.

11 Vor dem Einsetzen einer künstlichen Herzklappe Zahnärztliche Abklärung und Sanierung empfohlen Mindestens 2 Wochen vor Klappenersatz alle zahnärztlichen Eingriffe abschliessen (Abheilung der Schleimhaut sichergestellt)

12 Endokarditis-Prophylaxe, grösste Veränderungen 1. Das Prinzip der Antibiotika-Prophylaxe ist beschränkt auf Eingriffe mit verhältnismässig hohem Risiko bei Patienten mit prädisponierenden kardialen Veränderungen, aber 2. Antibiotika-Prophylaxe limitiert auf Patienten mit höchstem Endokarditis- Risiko mit höchstem zahnärztlichem Eingriffsrisiko 3. Gute Mundhygiene und regelmässige Dentalhygiene wichtiger als Antibiotika- Prophylaxe 4. Aseptische Massnahmen während Venenkatheter-Manipulationen zwingend 5. Prospektive Studien zur Erfassung der veränderten Inzidenz der Endokarditis, bedingt durch reduzierte bzw. veränderte Prophylaxe?

13 ESC Guidelines Prävention 2. Diagnose 3. Behandlung 4. Spezifische Situationen

14 Die Duke Kriterien 1. Hauptkriterium positive Blutkulturen endokardiale Beteiligung Vegetation Abszess Neues paravalvuläres Leck Neue Klappeninsuffizienz

15 Indikationen für die Echokardiographie

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17 ESC Guidelines Prävention 2. Diagnose 3. Behandlung 4. Spezifische Situationen

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19 Interdisziplinärer Approach Früher Einbezug des Herzchirurgen

20 Embolische Ereignisse Häufig, für klinischen Verlauf bedeutsam Assoziiert mit Vegetationsgrösse Treten früh auf

21 Timing für die Chirurgie

22 ESC Guidelines Prävention 2. Diagnose 3. Behandlung 4. Spezifische Situationen

23 Spezifische Situationen 1. Klappenprothesen 2. Device-bezogene Endokarditiden 3. Rechtsherz-Endokarditis 4. Endokarditis bei kongenitaler Herzkrankheit 5. Endokarditis beim älteren Patienten 6. Endokarditis während der Schwangerschaft 7. Antithrombotische Therapie 8. Neurologische Komplikationen

24 Neurologische Komplikationen Treten in 20 40% aller Patienten auf (meistens als Konsequenz von embolisierten Vegetationen) Assoziiert mit erhöhter Mortalität Klinik: Weites Spektrum (Ischämie / Hämorrhagischer Stroke / TIA / klinischer Stumm / Hirnabszess) Staph aureus mit höherer neurologischer Komplikationsrate Nach neurologischem Ereignis: Timing für Herzchirurgie

25 Therapeutische Strategie nach neurol. Ereignis

26 Therapeutische Strategie nach neurol. Ereignis

27 Antithrombotische Therapie Keine Indikation für die Initiierung antithrombotisch wirksamer Medikamente (Thrombolyse, OAK oder Plättchenaggregationshemmung) während der aktiven Phase einer Endokarditis. Bei Patienten unter OAK erhöhtes intrakranielles Blutungsrisiko (vor allem Staph aureus)

28 Antithrombotische Therapie

29 Akute Niereninsuffizienz Tritt bei ca. 30% der Patienten auf Assoziiert mit ungünstiger Prognose Ursachen multifaktoriell: Immunkomplex und vaskulitische Glomerulonephritis Niereninfarkt Hämodynamische Verschlechterung bei Herzinsuffizienz und/oder schwerer Sepsis Antibiotika-Toxizität (akute interstitielle Nephritis assoziiert mit Aminoglykosiden, Vancomycin, hohe Dosis von Penicillin) Nephrotoxizität durch Kontrastmittel

30 Rheumatologische Komplikationen Muskuloskeletale Symptome sind häufig Rheumatologische Komplikationen können erstes Symptom der Endokarditis sein Periphere Arthritiden ca. 15% Spondylodiszitis in 3 15% der Fälle MRI der Wirbelsäule bei Patienten mit Rückenschmerzen Prolongierte antibiotische Therapie normalerweise bei Spondylodiszitis

31 Outcome nach Spitalentlassung / Prognose Das Risiko erneuter Endokarditiden variiert stark: % 5-Jahres-Follow-up in grosser Serie bei nicht- IVDA s: 1.3% pro Patientenjahr

32 Outcome nach Spitalentlassung / Prognose

33 Follow-up Patientenaufklärung betreffend Symptomen einer Endokarditis Instruktion über Verhalten bei Fieber: unmittelbare Abklärung/Blutkulturen vor empirischem Gebrauch von Antibiotika Empfehlung für weiteres Monitoring: Klinische Untersuchung, Blutentnahme (Leukozytenzahl, CRT), TTE nach 1, 3, 6 und 12 Monaten nach Abschluss der Behandlung

34 Grazie!

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Echokardiographie-Beispiele

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