Fallvorstellung. Fallvorstellung. Fallvorstellung. Fallvorstellung. Transösophageale Echokardiographie. Transösophageale Echokardiographie

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1 29jähriger Patient Keine relevanten Vorerkrankungen Aufnahme in peripherem Krankenhaus bei akut aufgetretener Hemiparese rechts Verlegung in die Klinik für Neurologie des UKH Diskrete Infarktfrühzeichen Verschluss des M2-Segments der Arteria cerebri media li. 1 2 Thrombektomie Zunächst klinische Besserung Schluckauf, Aphasie, Pupillendifferenz 3 4 Transösophageale Echokardiographie Transösophageale Echokardiographie 5 6 1

2 CRP 38,5 mg/dl Leukozyten 9,5 Gpt/l Über ca. 2 Wochen subfebrile Temperaturen Kurz zurück liegender Zahnarztbesuch Negative Blutkulturen Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. Stefan Frantz Epidemiologie: Inzidenz 3-10: Ätiologie und Pathomechanismus Thomas J Cahill, Bernard D Prendergast, Lancet : Pathomechanismus Vorschädigung/ endotheliale Schädigung Plättchen/ Fibrinablagerung Prädisposition Rheumatische Herzkrankheit Angeborene Herzerkrankung Mitralklappenprolaps i.v. Drogenabusus Fremdmaterial im Herzen Transiente Bakteriämie Vegetation

3 (Euro Heart Survey) : Bakteriämie Bakterielle Entzündung der Herzklappe Aorten > Mitral> Trikuspidal > Pulmonal 43,1 KLAPPENFEHLER Klappenfehler In % kann Ursache ermittelt werden z.b. Meist Vorschädigung der Klappe Z.n. rheumatischem Fieber Z.n. 31,5 13,3 12,1 Zahnextraktionen Biopsien im Gastrointestinaltrakt Urologische Eingriffe Intra- bzw. zentralvenöse Zugänge 72% Nativklappe, 28% vorherige Klappenintervention AS MI AI MS Problem: Zeitintervall von mehreren Monaten möglich Iung et al. EHJ Erregerspektrum bei Nativklappen (Euro Heart Survey) Erregerspektrum Nativklappen Str. viridans Enterokokken Andere Streptokokken Staph. aureus Andere Keime Keine Keime nachweisbar Ätiologie und Keimspektrum i.v. Drogenabhängige (z.b. Trikuspidalklappe) S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, gram-negative B., Pilze Keine Keime nachweisbar 12% Andere Keime 7% Str. viridans 14% Enterokokken 14% Manipulationen Urogenitaltrakt Enterococcen Staph. aureus 34% Andere Streptokokken 19% Gastrointestinale Eingriffe Streptococcus Toronos et al, Heart, Klinik lenta häufig Streptococcus viridans, Enterococcen, gram-neg Keime Schleichender Verlauf Klinische Symptome akut häufig Staph. aureus Rasche Progression Embolieneigung Schlechtere Prognose 18 3

4 Leitysymptome Bakteriämie (embolische Ereignisse in ca. 40%) Mikroembolien/Retina Herdenzephalitis Herdnephritis, Niereninfarkte Kutane Symptome Petechien Osler-Läsionen (bakterielle Mikroembolien) Klinik BSG/CRP % Fieber % Herzgeräusch % Anämie 80 % Hämaturie 70 % Appetitlosigkeit 65 % Arthralgien/Myalgien % Splenomegalie % Embolien % Splenomegalie (15-50%) 19 Komplikationen Komplikationen Perforation Sehnenfadenabriß Abszessbildung Klappeninsuffizienz mit hämodynamischen Konsequenzen Embolisierungen 22 Komplikationen der Perforation Komplikationen : Klappenperforation 23 Thomas J Cahill, Bernard D Prendergast, Lancet

5 : Septische Embolien Osler Splits = bakterielle Mikroembolien Osler Knötchen (druckschmerzhaft), Janeway Läsionen (nicht druckschmerzhaft) Embolien (bei ca. 50 % aller Endokarditiden) CCT Zentrale Embolien (Halbseitensymptomatik, Gesichtsfeldausfälle u.a.) Milzinfarkte (Oberbauchbeschwerden) Niereninfarkte (Hämaturien) Koronarembolien (Myokardinfarkt) Zahlen: In bis zu 50 % (Autopsie) In % (klinisch apparent), davon 65 % ZNS Bei großen Vegetationen (>10 mm) 44 % kleinen Veg. (<=10 mm) 21 % CT Abdomen Atypische Verlaufsformen ältere Patienten Nosokomiale Infektionen Drogenabusus Seltene Keime

6 Infektiöse Anamnese Diagnostik Früher durchgemachte IE? Vorbestehendes Vitium? Klappenprothese? Schrittmachersonde? Stattgehabtes rheumatisches Fieber? i.v. Drogenabusus? Z. n. invasiven Eingriffen mit potentieller sekundärer Bakteriämie? 32 Infektiöse Laborparameter Leukozytose mit Linksverschiebung C-reaktives Protein erhöht (Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit) Anämie Diagnostik Blutkulturen! Mindestens 3 Abnahmen im 30 Minuten Abstand Auf Fieberspitze darf nicht gewartet werden Alle Blutkulturen müssten pathologisch sein Vegetationen Vegetation bei im Echo Echoarme, weiche Klappenauflagerung DD: Mitralklappenprolaps, Libman Sacks bei LE TEE: Methode der Wahl (ab 1-5 mm Ø) Sensitivität (TTE 65 %, TEE %) Spezifität (TEE %)

7 Mitralklappenendokarditis: Vegetation TEE Normal meist am Schließungsrand beginnend Primär weich - Sekundär verdichtend Ggf. fibrosiert/ verkalkt 37 Echokardiographie bei Fieber: Rolle der transösophagealen Echokardiographie Komplikationen : Ringabszess V.a. Künstliche Herzklappe/ Devices Nichtdiagnostisches TTE Positives TTE Negatives TTE Klinischer V.a. hoch niedrig TEE Stop DGK Leitlinien Thomas J Cahill, Bernard D Prendergast, Lancet FDG PET Kunstklappenendokarditis Modifizierte Duke-Kriterien Major Kriterien Blutkultur: Typische erreger in zwei getrennt abgenommenen Blutkulturen Bildgebung: Typische Vegetationen (oder Abszess) im Echo, Paravalvuläre Läsionen im CT, FDG-PET Minor Kriterien: Prädisposition (Herzfehler, iv Drogenabhängige) Fieber >=38 C Gefäßveränderungen arterielle Embolien Mykotische Aneurysmen Immunologische Störungen Glomerulonephritis Osler, RF positiv Mikrobiologisch nicht-typische Erreger Thomas J Cahill, Bernard D Prendergast, Lancet DGK Leitlinien

8 Modifizierte Duke-Kriterien Major Kriterien Blutkultur: Typische erreger in zwei getrennt abgenommenen Blutkulturen Bildgebung: Typische Vegetationen (oder Abszess) im Echo Paravalvuläre Läsionen im CT Minor Kriterien: Prädisposition (Herzfehler, iv Drogenabhängige) Fieber >=38 C Gefäßveränderungen arterielle Embolien Mykotische Aneurysmen Immunologische Störungen Glomerulonephritis Osler, RF positiv Mikrobiologisch nicht-typische Erreger Therapie 2 Hauptkriterien oder 1x Haupt + 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien DGK Leitlinien Prävention von Embolien Rasche adäquate Antibiotikatherapie Negative Blutkulturen (ohne vorherige Antibiotika subakute Form) Bei Nativklappenendokarditis Ampicillin + Flucloxacillin+ Gentamicin Bei Prothesenendokarditis (<12 Monate nach Implantation) Gentamicin + Rifampicin + Vancomycin 45 DGK Leitlinien Indikation zur OP 1. Klappendysfunktion, die zu kardialer Dekompensation führt 2. Unkontrollierte Infektion Pilz- Abszess-Nachweis Persistierendes Fieber und Bakteriämie trotz Antibiotika Prognose 3. Prävention von Embolien Große Vegetationen (>30 mm) DGK Leitlinien

9 Zahlen und Fakten Letalität (D) bis zu 18% Mortalität Erreger Mortalität stationäre Verweildauer 42±29 Tage diagnostische Latenz 29±35 Tage Viridans streptococci 4-16 % Enterokokken % Streptococcus B,C,G % S. aureus % P. aeruginosa, Pilze >50 % chirurgische Intervention ca. 50% prophylaxe Sehr eingeschränkte Indikation heutzutage Wichtig sind spez. Hygienemaßnahmen (Zahnpflege, etc.) Prävention Z. n. Mechanische Prothesen (Zyanotische bzw. sanierte) Kongenitale Vitien DGK Leitlinien Prophylaxe Oropharynx, Gastrointestinal Urogenitaltrakt Amoxicillin 3 g 1 h vor Eingriff (+ 1 g 6 h nach dem Eingriff) Infizierte Hautherde: Clindamycin 600 mg (+ 300 mg 6 h nach dem Eingriff) Penicillinunverträglichkeit: Vancomycin 1 g prophylaxe Indikation bei Risikopatienten Zahnärztliche Eingriffe mit Blutungsgefahr Tonsillektomie Starre Bronchoskopie Chirurgie der oberen Atemwege oder NNH Ösophagusinterventionen Lithotrypsie Gallengänge Zystoskopie Chir. Maßnahmen bei Infektionen der Haut (Abszess)