Antimikrobielle Abschirmung bei jeder kardialen ECMO? Ansichten einer Infektiologin, Mikrobiologin & Hygienikerin

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1 Antimikrobielle Abschirmung bei jeder kardialen ECMO? Ansichten einer Infektiologin, Mikrobiologin & Hygienikerin Elisabeth Presterl Klinisches Institut für Krankenhaushygiene Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation 71 Patienten mit ECMO 46 Infektionen bei 32 Patienten Burket et al., Clin Infect Dis

2 Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation Burket et al., Clin Infect Dis 1999 Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation Burket et al., Clin Infect Dis 1999 Infektionssurveillance und antimikrobielle Prophylaxe bei ECMO - Umfrage Web Questionnaire Zentren, die ECMO durchführen (223) Antimikrobielle Prophylaxe: 97/132 (74%), davon 64 mit Standard Protokoll Erreger-Surveillance: 64/132 (49%) Hohe Heterogenität der Daten Art der Antibiotika Dauer der Prophylaxe Art der Surveillance-Kulturen und Intervalle Keine Infektionssurveillance Kao L et al., ASAIO J

3 Nosokomiale Infektionen während ECMO 26 Infektionen/141 Patienten Infektionsrisiko steigt mit Dauer der ECMO O Neill et al., Int Care Med 2001 Nosokomiale Infektionen während ECMO All erhielten antimikrobielle Prophylaxe Cefamandol, Vanco etc. O Neill et al., Int Care Med 2001 Infektionssurveillance und antimikrobielle Prophylaxe bei ECMO - Umfrage Kao L et al., ASAIO J

4 ECMO bei Ateminsuffizienz durch H1N Patienten am Karolinska ECMO Zentrum in Schweden Sekundärinfektionen bei 6 Patienten, Isolate aus dem Respirationstrakt S. aureus (3) Candida albicans (2) Herpes simplex (1) Holzgraefe B. et al., 2009 Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen Sun HY et al., 2010, Taiwan Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen 45/334 Patienten (13.5%) mit Infektionen, 2559 ECMO-Tage, 55 Infektionen Antibiotische Prophylaxe mit Vanco und Ceftazidime Blut 38, Wundinfektion 6, Respirationstrakt 4, Harn 3, Sonstige 4 Risikofaktoren für Infektion: Dauer Autoimmunkrankheit Venovenöse Applikation Letalität 68.3% Sun HY et al., 2010, Taiwan 4

5 Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen Sun HY et al., 2010, Taiwan Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen Sun HY et al., 2010, Taiwan Erhöhtes Infektionsrisiko bei ECMO Fazit: Lange ECMO-Dauer Mechanische Komplikationen Autoimmunerkrankung 5

6 Patienten mit ECMO Aus der Sicht der Hygiene Schwer krank Viele Manipulationen Invasive Supportivmaßnahmen und ggf. Diagnostik Komplikationen Hohes Infektionsrisiko (siehe Epidemiologie) 6

7 Patienten mit ECMO Aus der Sicht der Hygiene Infektionsschutz-Maßnahmen: Alle Händehygiene Lokaldesinfektion! Kontaktschutzmaßnahmen Umgebungsreinigung und desinfektion Gute Prozessorganisation bei Therapie und Pflege Disziplin im täglichen Umgang Nosocomiale Infektion durch Cupriavidus pauculus bei ECMO 4 Patienten 3 Kleinkinder, 1 Kind Blutkulturen Tage 3 6: Cupriavidus pauculus Non-Fermenter (wie Ralstonia spp.), bei CF-Patienten Untersuchung durch ein multidisciplinary committee fand Cupriavidus pauculus im Thermoregulator Reservoir Eigentlich kein Kontakt zum Blut - Spritzkontamination Maßnahmen: keine Öffnung des Reservoirs während Betrieb, strenge Kontakthygiene beim Umgang mit dem Reservoir Stovall SH et al., ASAIO J 2010 Infektionen während ECMO bei Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen Register Infektionen/20741 ECMO Fälle (11%) 15.4/1000 ECMO Tagen Erwachsene > Kinder > Neugeborene Erhöhtes Infektionsrisiko: CPR (24.7 Infektionen/1000 ECMO Tagen Venovenöse ECMO Dauer > 14 Tagen Bizzarro et al., Pedriatr Crit Care Med

8 Risikofaktoren einer nosokomiale Infektion bei ECMO Review , > 24h ECMO für mind. 72h, bis 48h nach ECMO-Entfernung 10/114 Patienten (11.4%), 11.9%/1000 ECMO-Tage ECMO-Dauer multivariater Risikofaktor für Infektion Erreger: Gram-negative Erreger bei 78% Hsu MS et al., J Hosp Infect 2009 Infektionen während ECMO bei Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen Erreger Koagulase negative Staphylokokken (15.9%) Candida (12.7%) Pseudomonas aeruginosa (10.5%) Umkehrschluss: Patienten mit Infektionen Hatten länger ECMO Waren älter Hatten nach der ECMO länger Beatmung und starben eher Bizzarro et al., Pedriatr Crit Care Med 2011 Patienten mit ECMO Aus der Sicht der Infektiologin Infektionsschutz-Maßnahmen ECMO so kurz wie möglich Antimikrobielle Therapie: Bei manifester Infektion entsprechend dem zu erwarteten Erreger Perioperative Prophylaxe STUDIEN dringend notwendig (inkl. PKPD) Breite Prophylaxe bringt multiresistente Erreger 8

9 Patienten mit ECMO Aus der Sicht der Mikrobiologin Erregerspektrum Erwartet: Haut- oder Rachen-Flora Koagulase-negative Staphylokokken, Corynebakterien Streptokokken Gefunden: Selektionskeime (oligosuszeptibel) Grund: Prophylaxe Main Functions of attracted Neutrophils in the Lung NET: neutrophil extracellular trap 27 9

10 Alveolar Macrophages activate Epithelial Cells 28 Pathogenese der Sepsis Riedemann et al. Nature Medicine 2003;9:517 Diagnostik Blutkulturen Kultur/ Relevantes Material? MALDI-TOFF Molekularbiologische Tests Z.b. Septifast, Sepsitest, Serologie? 10

11 Surveillance Kulturen kein Sinn Review 187 Neugeborene g BW, gest. Woche Surveillance Kulturen: Blutkultur täglich, 2. Tag: Urin, Trachealsekret KOSTEN 1088$/Patient Kulturen/1487 ECMO Tagen 155 positiv 13/1370 BK, 137/850 TS, 5/203 Harn (CMV!, Candida, Aspergillus) Elerian L. et al., ASAI 2001 Surveillance Kulturen -? Elerian L. et al., ASAI 2001 Zusammenfassung ECMO-Dauer kurz - Infektionsrate nieder Prophylaxe - Selektion von seltsamen Erreger Perioperative Prophylaxe wirkt bei Gabe VOR OP Vorschlag Retro-Analyse der Daten von großen Zentren in A Prospektive Studie mit Kurz-Prophylaxe, neuer Diagnostik etc. 11