Der infizierte diabetische Fuss

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1 Der infizierte diabetische Fuss Einteilung/Stadien... 1 Diagnostik... 1 Osteomyelitis... 1 Therapie... 2 Info / Quellen... 3 Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie

2 Einteilung/Stadien Schweregrad * PEDIS** Klinische Zeichen Keine 1 Kein Eiter, keine klinischen Entzündungszeichen Mild 2 >2 Entzündungszeichen (Pus, Rötung, Sz, Überwärmung, Induration), Zellulitis/Erythem < 2 cm um Ulkus Haut, oberflächliche Subcutis Keine systemischen Infektzeichen Mittel-schwer, Moderat 3 Wie milde Infektion, kreislauf- und metabolisch stabil mindestens 1 von folgenden Faktoren: Zellulitis/Erythem > 2 cm Lymphadenitis Tiefe Infektion (tiefe Subcutis, Abszess, Gangraen, Muskel, Sehnen, Gelenk oder Knochen) Schwer 4 Systemische Zeichen: Kreislaufinstabil, Azidose, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotension, Konfusion, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, Hyperglykämie * IDSA: Infectious Diseases Society of America's Diabetic Foot Infection Classification System **International Consensus on the Diabetic Foot Diagnostik Allgemeines Multidisziplinäres Management Diabetologie (BZ-Einstellung) Angiologie (Durchblutung, Revaskularisation) Chirurgie (Debridement, ev. Amputation) Wundmanagement Infektiologie Mikrobiologie Fieber: Blutkulturen (Verdacht) Befall Weichteile/Knochen Biopsie (1. Wahl; Goldstandard, nach Debridement/Reinigung) Eiter: Aspiration mit Spritze Cave Abstriche obsolet (Häufig Besiedelungskeime, schlechte Korrelation mit infektverursachenden Erregern) Nicht-infizierte Wunde: Abstriche nur bei Frage nach Besiedelung mit MRSA/Multiresistenz Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 1

3 Osteomyelitis Daran denken! Tiefe ausgedehnte Wunde Entzündungsparameter Erhöhte BSR (>70) + Ulcus > 2cm (Sens 89%, Spez 100%) Positive probe to bone = whs Knochenbeteiligung /Osteomyelitis (Sens 60% (38-87), Spez 90% (85-91)) Positive probe to bone + extremitätenbedrohende Infektion = Knochenbeteiligung / Osteomyelitis Geschwollener Fuss und anamnestisch Ulcus Unerklärte persistierende Entzündungsparameter Fehlende Heilung Radiologisch Knochendestruktion Radiologische Diagnostik Konventionelle Radiologie Sens 54%, Spez 68%, genügend wenn Keine kortikale Erosion, periostale Sequester, Sklerose, nicht an Osteomyelitis gedacht werden muss 2 Wochen Therapie (= Therapie eines Weichteilinfektes) und Reevaluation bzgl Osteomyelitis Cave: Knochenbeteiligung erst nach 2 Wochen manifest, Weichteile nicht beurteilbar MRI Beurteilung Knochen und Weichteile Osteomyelitis (Sens 90%, Spez 79%) Therapie Erregerspektrum Akute Infektion: häufig nur ein Erreger Staphylococcus aureus, Streptokokken Chronische Infektion: häufig polymikrobiell Enterokokken, Enterobakteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier Cave: Resistenz bei vorgängiger langdauernder Hospitalisation/Antibiotikatherapie Nekrotisches Gewebe (Weichteile und Knochen) Auch Infektionen mit niedrig-virulenten Keimen (koag. neg. Staphylokokken, Corynebakterien) Empirische Therapie Milde Infektion Clindamycin 600mg p.o. alle 8h Amoxicillin/Clavulansäure 675mg bis 1g alle 8h p.o. Mittelschwere Infektion Clindamycin 600mg p.o. alle 8h Amoxicillin/Clavulansäure 675mg bis 1g alle 8h p.o. oder 2.2g i.v. alle 8h Schwere Infektion Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8h Bei Risiko für multiresistente gramnegative Keime (z.b. vorgängige antibiotische Therapie, bekannte Besiedelung mit ESBL): Imipenem 500 mg iv alle 6 h Pseudomonas: Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv alle 6h oder Imipenem 500 mg iv alle 6h Caveats Anpassen der Therapie je nach Resultaten Mikrobiologie Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 2

4 Staphylococcus aureus Keine Monotherapie mit Chinolonen Keine Penicilline/Cephalosporine per os bei Knocheninfekten Amoxicillin/Clav: 3xtgl dosieren Abszesse Intravenöse Therapie notwendig zur Erreichung hoher Spiegel Saures Milieu: Keine Chinolone, Aminoglykoside Chirurgie Therapiedauer Anatomie, Schweregrad Administration Dauer Weichteilinfekt Mild po 7-14 Tage Mittel po (initial iv) 2-4 Wochen Schwer Initial iv 2-4 Wochen Osteomyelitis / Arthritis Im Gesunden (vollständiges Debridement/ Amputation) iv oder po 2-5 Tage Residuelles infiziertes Gewebe Weichteile Infizierter vitaler Knochen iv oder po Initial iv, dann po 2-4 Wochen 4-6 Wochen Keine Chirurgie oder residuelles avitales Knochengewebe Initial iv, dann po 6-12 Wochen Bei der Hier angegebenen Dauer ist immer der klinische Verlauf zu berücksichtigen bzw. bei einem Nichtansprechen einer adäquaten Therapie nach Gründen zu suchen (z.b. Vaskularisation, Osteomyelitis, ungenügendes chirurgisches Debridement, avitales Knochengewebe, etc.) Info / Quellen IDSA, 2013: Clinical Practice Guideline Lipsky, IWGDF, 2016: Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes Verantwortlicher Autor: Matthias Schlegel Erstellt am: Letzte Änderung: Publizierte Version: Gültig für: KSSG / Infektiologie Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 3

5 ( , Pietro Vernazza) Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 4