Dr. med. Stefan Schmitt MVZ Dr. Klein Dr. Schmitt & Kollegen, Kaiserslautern AGIL e.v. Grünstadt

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1 Passgenauigkeit in der Antibiotikatherapie Aktuelle regionale und bundesweite Daten zur Infektionslage bzw. Resistenzentwicklung als Grundlage einer rationellen Antibiotikatherapie Dr. med. Stefan Schmitt MVZ Dr. Klein Dr. Schmitt & Kollegen, Kaiserslautern AGIL e.v. Grünstadt

2 Ärzte Zeitung online, Antibiotika-Therapie MRSA in Kliniken Wie fit sind Ärzte? In Deutschland ist bei Ärzten mancher Fachrichtung offenbar das Wissen über multiresistente Keime und die rationale Antibiotikatherapie nur unzureichend. Der Befragung zufolge war das Wissen über ABS (AntiBiotic Stewardship) bei Ärzten aller Fachrichtungen gleichermaßen dürftig

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4 RESIST Modellprojekt KBV und VDEK Ziel: Reduktion der Antibiotikaverordnung bei Atemwegserkrankungen (38 40 Millionen/Jahr) Mittel: ausführliches Arzt-Patient-Gespräch Gefördert vom Innovationsfonds der gesetzlichen Krankenversicherung Teilnahme von 3000 Ärzten aus der ambulanten Versorgung Start: Juli 2017 Erste Ergebnisse Ende 2019

5 Änderungen im EBM zum Seit dem 01. Juli 2018 gibt es erneut Änderungen im Bereich Labor. Hintergrund für diese Änderungen ist der gesetzliche Auftrag zur schnellen und qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie gemäß 87 Abs. 2a Satz 25 SGB V.

6 Änderungen im Einzelnen Neue Ausnahmekennziffer: Diagnostik zur Bestimmung der notwendigen Dauer, Dosierung und Art eines gegebenenfalls erforderlichen Antibiotikums vor Einleitung einer Antibiotikatherapie oder bei persistierender Symptomatik vor erneuter Verordnung.

7 Änderungen im Einzelnen Folgende Ziffern fallen unter die Ausnahmekennziffer (genauer Wortlaut siehe EBM): Kulturelle bakteriologische und/oder mykologische Untersuchung Procalcitonin (neue Ziffer!) bis Anzüchtung von Bakterien 32750, bis Identifizierung von Bakterien bis Resistenzbestimmung von Bakterien

8 Änderungen im Einzelnen Neue Gebührenordnungspositionen (genauer Wortlaut siehe EBM): Procalcitonin (PCT) Differenzierung gezüchteter Pilze mittels MALDI-TOF Differenzierung gezüchteter Bakterien mittels MALDI-TOF Resistenzbestimmung für gramnegative Bakterien Resistenzbestimmung für grampositive Bakterien Bestätigungsteste bei Multiresistenz für gramnegative Bakterien Bestätigungsteste bei Multiresistenz für grampositive Bakterien

9 Änderungen im Einzelnen Besonderheit: Die Gebührenziffern 32459, und werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet, d.h. die Kassen geben zusätzliches Geld in das System.

10 Datengrundlage Antibiotika Resistenz Surveillance /2017 Resistenzstatistiken MVZ Dr. Klein Dr.Schmitt & Kollegen

11 Häufigkeit [%] Häufigkeit multiresistenter Erreger 25,0 20,0 15,0 10,0 5, ,0 MRSA MVZ MRSA ARS ESBL MVZ 3MRGN ARS

12 [%] MRGN Detailbetrachtung 14,0 3MRGN: ausgewählte Erreger aus ARS Ambulanter Bereich 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 3 MRGN Pseudomonas 3 MRGN E.coli 3 MRGN Kleb.pneumoniae MRGN Acinetobacter baumannii

13 [%] MRGN Detailbetrachtung 14,00 3MRGN: ausgewählte Erreger aus MVZ Ambulanter Bereich 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 3 MRGN Pseudomonas 3 MRGN E.coli 3 MRGN Kleb.pneumoniae MRGN Acinetobacter baumannii

14 [%] MRGN Detailbetrachtung 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 4MRGN: ausgewählte Erreger aus ARS Ambulanter Bereich 4 MRGN Pseudomonas 4 MRGN E.coli 4 MRGN Kleb.pneumoniae 4 MRGN Acinetobacter baumannii

15 [%] MRGN Detailbetrachtung Meldepflicht seit Mai 2016! 4MRGN: ausgewählte Erreger aus MVZ 3,5 3 2,5 2 Meldepflicht seit Mai 2016! 1,5 1 0,5 0 4 MRGN Pseudomonas 4 MRGN E.coli 4 MRGN Kleb.pneumoniae MRGN Acinetobacter baumannii

16 Unkomplizierte Harnwegsinfektion Häufiger Grund für Arztbesuche In 64 % der Fälle erfolgt eine Antibiotikatherapie 2012 : in 48 % der Fälle Fluorochinolone (nicht mehr Mittel der 1. Wahl) in 19 % der Fälle Fosfomycin in 10 % der Fälle Nitrofurantoin mäßiger Rückgang bzw. Anstieg der empfohlenen Substanzen in den Jahre 2012 bis 2014

17 Diagnostik Anamnese: 1. Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie) Imperativer Harndrang (Pollakisurie) 2. Wird eine Harnwegsinfektion vermutet 3. Vaginale Beschwerden Bei 83 % korrekte Diagnose Urinteststreifen: Leukozyten + Nitrit positiv Erythrozyten + Nitrit positiv Leukozyten + Erythrozyten positiv nur Nitrit positiv Cave: Hohe Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie bei älteren Menschen!

18 Urinkultur Bei Männern Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen Bei geriatrischen Patienten mit mentalen/körperlichen Einschränkungen bei Beschwerden Bei komplizierten Harnwegsinfektionen Bei nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen Bei Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiotikatherapie Vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen Bei Immunsuppression Bei unklaren Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerzen Bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen In der Schwangerschaft nach Antibiotikatherapie oder bei Risikopatienten für Frühgeburt

19 Erreger von Harnwegsinfektionen Statistik aus MVZ Klein Schmitt % 7% 6% 3% 2%2%2%0% 28% 43% Escherichia coli Enterococcus species Klebsiella species Proteus species ß-häm. Streptokokken Gruppe B Staphylococcus aureus Citrobacter species Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Staphylococcus saprophyticus

20 Antibiotika der 1. Wahl laut S3 Leitlinie Antibiotikum Dosierung Therapiedauer Fosfomycin-Trometamol (ca. 18 ) 1 x 3000 mg 1 Tag Nitrofurantoin Retard * (15 20 ) 4 x 50 mg 2 x 100 mg 7 Tage 5 Tage Nitroxolin * (ca. 26 ) 3 x 250 mg 5 Tage Pivmecillinam (ca. 20 ) 2-3 x 400 mg 3 Tage Trimethoprim * (ca. 16 ) 2 x 200 mg 3 Tage Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von Escherichia coli >20% * Nicht in der Schwangerschaft

21 [%] sensible Keime Resistenzsituation Escherichia coli ambulant , ARS 100, MVZ 2012 ARS 80, MVZ 60, ARS 2013 MVZ 40, ARS 2014 MVZ 20, ARS 2015 MVZ 0,0 Amoxicillin 2/8 Amoxicillin/Clavulansäure 2/2 8/2 Piperacillin Piperacillin/Tazobactam Cefuroxim- (Axetil) Cefotaxim Imipenem Ciprofloxacin Gentamicin Co-Trimoxazol Fosfomycin Nitrofuratoin Nitroxolin Colistin 2016 ARS 2016 MVZ 2017 ARS 2017 MVZ

22 [%] sensible Keime Resistenzsituation Enterococcus fäcalis ambulant ,0 100, ARS 80, MVZ 2012 ARS 60, MVZ 2013 ARS 40, MVZ 2014 ARS 20, MVZ 2015 ARS 2015 MVZ 0, ARS Amox./Ampi. Fosfomycin Nitrofurantoin Nitroxolin Trimethoprim Levofloxacin Teicoplanin Vancomycin 2016 MVZ 2017 ARS 2017 MVZ

23 [%] sensible Keime Resistenzsituation Pseudomonas aeruginosa ambulant , ARS 100, MVZ 2012 ARS 80, MVZ 2013 ARS 2013 MVZ 60, ARS 2014 MVZ 40, ARS 2015 MVZ 20, ARS 2016 MVZ 2017 ARS 0,0 Piperacillin Pip./Tazo. Ceftazidim Imipenem 2/4/8 Ciprofloxacin Tobramycin Colistin 2017 MVZ Keine Wirksamkeit von Fosfomycin, Nitrofurantoin und Nitroxolin

24 Rationale Antibiotikatherapie bei Infektionen der unteren Atemwege Die akute Bronchitis wird vorwiegend durch Viren verursacht und erfordert in den meisten Fällen keine Antibiotikagabe Bei eitrigem Auswurf sind die häufigsten bakteriellen Erreger Hämophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae

25 Fazit Die Antibiotikatherapie beeinflusst demnach kaum den klinischen Verlauf der akuten Bronchitis und stellt auch in Anbetracht der Nebenwirkungen einen möglichen Nutzen infrage. Lediglich die Nebenwirkungshäufigkeit fand sich bei der Therapie mit Antibiotika signifikant erhöht. Basierend auf 11 randomisierten, kontrollierten Studien sowie einer Metaanalyse von 9 dieser randomisierten Studien ist der Nutzen der Antibiotikatherapie bei einer akuten Exazerbation der COPD belegt.

26 Diagnostik Anamnese: COPD -> + Staph. aureus, Pseud. aeruginosa Antibiotikavortherapien -> MRE Alters- oder Pflegeheim -> Aspirationspneumonien Immunsuppression, hohes Alter, Reisen -> Legionellen Mittelmeerländer -> Penicillin resistente Pneumokokken Procalcitonin: Hannover Pro II Studie - Procalcitonin > 0,25 ng/ml -> Antibiotikaeinsatz - Reduktion des Antibiotikaeinsatzes um 42 % - geeignet zur Differentialdiagnostik, gezielten Steuerung, Verlaufskontrolle und adäquaten Beendigung der Antibiotikagabe bei unteren Atemwegsinfektionen

27 Rationale Antibiotikatherapie Akute Bronchitis, AECOPD Vorgehensweise: meistens durch Viren verursachte selbstlimitierende Erkrankung ohne COPD -> keine Antibiotika mit COPD oder Asthma: abwartende Verordnung Ärztliche Kommunikation Erstlinientherapie: Amoxicillin 3 x 1000 mg für 7 (-10) Tage Alternativen: Doxycyclin 1 x 200 mg für 5 (-7) Tage Makrolid

28 Rationale Antibiotikatherapie Amulant erworbene Pneumonie (CAP) Vorgehensweise: häufigster Erreger -> Streptococcus pneumoniae (50%) seltener: H. influenzae, Kleb. spp., E. coli, Staph. aureus, Viren. Bei Kindern und jungen Erwachsenen: Mycoplasma pneumoniae Erstlinientherapie: Amoxicillin 3 x 1000 mg für 7 (-10) Tage Alternativen: Doxycyclin 1 x 200 mg für 5 (-7) Tage Makrolid

29 [%] sensible Keime Resistenzsituation Streptococcus pneumoniae ambulant ,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Penicillin Cefotaxim Levofloxacin Erythromycin Doxycyclin Cotrimoxazol 2011 ARS 2011 MVZ 2012 ARS 2012 MVZ 2013 ARS 2013 MVZ 2014 ARS 2014 MVZ 2015 ARS 2015 MVZ 2016 ARS 2016 MVZ 2017 ARS 2017 MVZ

30 [%] sensible Keime Resistenzsituation Hämophilus influenzae ambulant MVZ 2014 MVZ 2015 MVZ 0 Amoxicillin Amoxicillin/Clav ulansäure Cefixim Levofloxacin Erythromycin 2016 MVZ 2017 MVZ

31 [%] sensible Keime Resistenzsituation Staphylococcus aureus ambulant ,0 100,0 80, ARS 2011 MVZ 2012 ARS 60, MVZ 2013 ARS 40, MVZ 2014 ARS 20, MVZ 2015 ARS 0,0 Oxacillin Penicillin Levofloxacin Gentamicin Clindamycin Erythromycin Doxycyclin Teicoplanin 2015 MVZ 2016 ARS 2016 MVZ 2017 ARS 2017 MVZ

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!