Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa. Optimales Wachstum

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1 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Optimales Wachstum Kü/2002

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7 10 Jahre DFS im Raum Trier Dr. med. Dipl. Biol. E. Kühnen, in Mainz

8 Diabetisches Fußsyndrom Infektionen der Haut und Weichteile, Kühnen et al., : Generierung des Materials Diabetischer Fuß im Ärztlichen Labor Trier [ÄLT] Anlaß: Studie und Vortrag zum Thema Arbeit der MiQ der DGHM Fortsetzung: Beibehaltung und Information der Einsender im Rahmen der Infektiologie Aktuell Reihe Information: Aufforderung an alle Laborarztpraxen, mikrobiologischen Institute anläßlich der Akkreditierung nach DIN EN 125, später 15189, unter Bezug auf die MIQ, dies nachzutun Aufforderung im Interesse der Patienten/innen statistische Daten von Erregerspektren und Resistenz an Arbeitsgemeinschaften weiterzuleiten und eine fachliche Bindung Mikrobiologie und Praxis zu suchen

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10 Material Diabetischer Fuß 1998 bis 20 n = Materialien von Patienten/innen mit Befundaussagen Ärztliches Labor synlab Trier, E. Kühnen, im Dezember 20 Jun 98 Sep 98 Dez 98 Mrz 99 Jun 99 Sep 99 Dez 99 Mrz 00 Jun 00 Sep 00 Dez 00 Mrz 01 Jun 01 Sep 01 Dez 01 Mrz 02 Jun 02 Sep 02 Dez 02 Mrz 03 Jun 03 Sep 03 Dez 03 Mrz 04 Jun 04 Sep 04 Dez 04 Mrz 05 Jun 05 Sep 05 Dez 05 Mrz 06 Jun 06 Sep 06 Dez 06 Mrz Jun Sep Dez Mrz Jun Sep Anzahl Materialien

11 Diabetischer Fuß 1998 bis Patienten, davon 746 Frauen [43,5 %] und 7 Männer [56,4 %] % Männer Frauen % % 40% 20% %

12 Populationspyramide von Patienten mit Diabetischem Fuß Syndrom Raum Trier 1998 bis 20

13 Geschlechts- und saisonale Verteilung kumulative Darstellung 1998 bis Patienten Raum Trier Frauen Männer Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

14 Verlauf von Juni bis November, d.h. Erregerspektren können mit Ausnahmen kaum saisonal bezogen werden Bilder von DDG

15 Wagner- Grad Armstrong-Stadium A Prä- oder postulzerativer Fuß Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehnen oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen und Gelenken Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes B Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie D Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie

16 Erregerhäufigkeit beim diabetischen Fuß Grampositive Aerobier Gramnegative Aerobier W. Graninger 1/2/ % % eigene Daten Trier ,5 % (n = 1249) 25,5 % (n = 459) Anaerobier 4 15 % 5,0 % (n = )

17 Erregerspektrum DFS im Raum Trier 1998 bis 20: Befundaussagen aus DFS-Materialien % % % 40% % 0% Gram-positive Bakterien Gram-negative Bakterien Anaerobier Pilze

18 Erregerspektrum DFS im Raum Trier 1998 bis 20: Pat., Befunde aus DFS-Materialien Anzahl %-Angabe Anzahl %- Angabe Gram-positive Bakterien 4553 Gram-negative Bakterien ,58% S. aureus ,55% Pseudomonas aeruginosa 276 7,03% S. aureus MRSA 379 9,65% Escherichia coli 262 6,67% S. aureus gesamt 11 50,20% Proteus mirabilis 242 6,16% KNS 8 22,41% Enterobacter cloacae 171 4,36% ß-häm. Streptokokken ,98% Klebsiella oxytoca 137 3,49% Enterokokken ,50% Serratia marcescens 74 1,88% Corynebakterien 209 5,32% Klebsiella pneumoniae 64 1,63% vergrünende Streptokokken 209 5,32% Acinetobacter baumannii 60 1,53% Pilze 16 0,41% Anaerobier 304 7,74%

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20 Erregerspektrum des diabetischen Fußes Sapico et al., 19; 1984 ältere Publikationen zeigen im Vergleich zu heute den Wandel der Erregerspektren!!

21 10-Jahres-Korrelation DFS 1998 bis 20: im Raum Trier 1,40 1,20 1,14 1,21 1,33 1,26 1,21 1,30 1,23 1,23 1,15 1,11 1,12 1,19 1,00 0, 0,60 0,40 0,44 0,53 0,56 0,39 0,46 0,54 0,38 0,45 0,48 0,41 0,45 0,20 0,28 0,00 0,09 0,04 0,06 0, 0,05 0,06 0,06 0,04 0,03 0,04 0,05 0,05 0,00 0,01 0,00 0,02 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0, Gesamt Gram-positive Bakterien Gram-negative Bakterien Anaerobier Pilze

22 10-Jahres-Erregerkorrelation DFS 1998 bis 20: im Raum Trier grampositive Bakterien 1,40 1,35 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0, 0,85 0, 0,75 0, 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1,33 1,30 1,26 1,21 1,23 1,21 1,23 1,14 1,15 1,11 1,12 0,58 0,56 0,53 0,50 0,50 0,47 0,46 0,48 0,49 0,46 0,48 0,43 0,43 0,45 0,41 0,40 0,37 0,38 0,38 0, Gram-positive Bakterien Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, MRSA Staphylococcus aureus gesamt KNS ß-häm. Streptokokken Enterokokken Corynebakterium vergrünende Streptokokken

23 10-Jahres-Erregerkorrelation DFS 1998 bis 20: im Raum Trier gramnegative Bakterien 1,40 1,35 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0, 0,85 0, 0,75 0, 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 0,53 0,56 0,54 0,44 0,46 0,48 0,45 0,39 0,41 0,38 0,28 0,11 0,10 0, 0,09 0,05 0,06 0,06 0,03 0,05 0, 0,06 0,09 0,06 0, 0,06 0,06 0, 0,06 0, 0, 0, Gram-negative Bakterien [1.711] Pseudomonas aeruginosa [276] Escherichia coli [262] Proteus mirabilis [242] Enterobacter cloacae [171] Klebsiella oxytoca [137] Serratia marcescens [74] Klebsiella pneumoniae [64] Acinetobacter baumannii [60]

24 Streptococcus mitis ß-häm. Streptokokken Gruppe A ß-häm. Streptokokken Gruppe B Staphylococcus warneri Staphylococcus haemolyticus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae koagulaseneg. Staphylokokken Staphylococcus epidermidis Staphylococcus capitis Staphylococcus epidermidis-grp Staphylococcus hominis ß-häm. Streptokokken Gruppe G vergrünende Streptokokken Enterobacter cloacae Staphylococcus aureus Candida albicans Enterobacter aerogenes Acinetobacter baumannii Aerococcus viridans Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecium Streptococcus bovis Candida glabrata Citrobacter freundii Serratia marcescens Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus, MRSA Klebsiella oxytoca Morganella morganii Escherichia coli Proteus mirabilis 55,76 56,69 57,22 58,15 60,84 61, 61,61 61,69 61,93 62,09 63,43 63,98 64, 64,30 64,69 Spezieskorreliertes Durchschnittsalter bei Septikämien Auswahl der häufigsten/typischen Erreger 65,74 66,20 66,76 66,95 67,34 67,88 67,94 67, 68,06 68,10 ÄLT im Januar 20 69,38 69,39 69,,15,25,78 72,06 74, Gramnegative Bakterien überwiegend bei älteren Patienten, grampositive Bakterien bei jüngeren Patienten mit Ausnahmen [MRSA, Pilze wie C. glabrata]! E. Kühnen, Trier

25 Pseudomonas aeruginosa im Raum Trier 1995 bis 20 [ Isolate] jahreszeitliche Häufung in wärmeren Zeiten Aug 95 Dez 95 Apr Aug Dez Apr Aug Dez Apr 98 Aug 98 Dez 98 Apr 99 Aug 99 Dez 99 Apr 00 Aug 00 Dez 00 Apr 01 Aug 01 Dez 01 Apr 02 Aug 02 Dez 02 Apr 03 Aug 03 Dez 03 Apr 04 Aug 04 Dez 04 Apr 05 Aug 05 Dez 05 Apr 06 Aug 06 Dez 06 Apr Aug Dez Apr Aug Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez

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27 Typische, häufige gramnegative Stäbchenbakterien: Empfindlichkeit gegen Penicilline und ß-Lactamase-Inhibitoren Krankenhäuser/Ambulanz Trier 1995 bis 20 E. Kühnen/Ärztliches Labor synlab Trier Die kumulative Betrachtung zeigt bei typischen Keimen deutliches Unterschreiten von < % Empfindlichkeit Escherichia coli [98.179] Klebsiella pneumoniae [13.869] Enterobacter cloacae [9.1] Citrobacter freundii [3.634] Serratia marcescens [2.916] Pseudomonas aeruginosa [28.9] Acinetobacter baumannii [3.052] Ampicillin Unazid Mezlozillin Mez-Sulb. Piperacillin Tazobactam

28 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Veränderung der Resistenz von 1995 bis 20 [7.46 Mill. Testungen] Deutlich unterschiedliche Entwicklungen: konstant bis stark zunehmend Hier: typische Erreger in einem Topf!! 24,2 25,7 25,8 26,2 26,3 19,8 15,1 8,2 9,6 10,7 12,3 12,6 0, Ciprofloxacin 60,0 50,0 Veränderung des Einsenderklientels 40,0 30,0 34,4 30,8 31,3 24,8 27,1 26,6 37,3 35,3 34,4 35,4 33,6 33,9 34,4 33,1 31,632,6 31,7 29,6 29,5 29,6 28,2 28,0 26,4 25,3 20,0 10,0 0, Cotrim Gentamicin Kü/20

29 60,0 50,0 40,0 30,0 32,8 29,3 33,7 29,5 39,1 40,6 36,8 33,8 34,4 34,3 45,3 45,7 46,9 47,5 47,8 47,7 46,8 39,3 39,9 40,6 41,4 42,1 41,5 42,2 20,0 10,0 0, Cephazolin Cefuroxim 60,0 50,0 40,0 37,737,6 30,0 20,0 21,821,2 25,8 26,3 26,3 23,3 23,3 23,8 23,4 23,3 30,4 30,8 31,431,8 31,1 31,031,6 31,431,5 27,9 28,5 28,7 10,0 0, C eftria xo n C e fo tax im 60,0 50,0 40,0 35,6 38,2 38,4 38,9 38,8 38,6 36,8 37,0 30,0 27,7 20,0 10,0 17,2 16,6 19,3 5,3 4,8 5,2 7,5 8,4 10,9 11,7 11,8 11,8 12,3 12,3 12,1 0, C e fta z id im Im ip e n e m Kü/20

30 Empfindlichkeit von Pseudomonas aeruginosa [n = 276] aus DFS PIP TAZ CAZ MAX IMI MERO GM NN CIP OFX LEV

31 Resistenz von Pseudomonas aeruginosa [n = 276] aus DFS PIP TAZ CAZ MAX IMI MERO GM NN CIP LEV

32 Pseudomonas aeruginosa [n = ] Longitudinale Resistenzentwicklung Piperacillin Sep Jan Mai Sep Jan 98 Mai 98 Sep 98 Jan 99 Mai 99 Sep 99 Jan 00 Mai 00 Sep 00 Jan 01 Mai 01 Sep 01 Jan 02 Mai 02 Sep 02 Jan 03 Mai 03 Sep 03 Jan 04 Mai 04 Sep 04 Jan 05 Mai 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Jan Mai Sep Jan 98 Mai 98 Sep 98 Jan 99 Mai 99 Sep 99 Jan 00 Mai 00 Sep 00 Jan 01 Mai 01 Sep 01 Jan 02 Mai 02 Sep 02 Jan 03 Mai 03 Sep 03 Jan 04 Mai 04 Sep 04 Jan 05 Mai 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Piperacillin/ß-Lact.-Inhib.

33 Pseudomonas aeruginosa [n = ] Longitudinale Resistenzentwicklung Ceftazidim Jan Mai Sep Jan 98 Mai 98 Sep 98 Jan 99 Mai 99 Sep 99 Jan 00 Mai 00 Sep 00 Jan 01 Mai 01 Sep 01 Jan 02 Mai 02 Sep 02 Jan 03 Mai 03 Sep 03 Jan 04 Mai 04 Sep 04 Jan 05 Mai 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Piperacillin/Sulbactam Maxipime Jan Mai Sep Jan 98 Mai 98 Sep 98 Jan 99 Mai 99 Sep 99 Jan 00 Mai 00 Sep 00 Jan 01 Mai 01 Sep 01 Jan 02 Mai 02 Sep 02 Jan 03 Mai 03 Sep 03 Jan 04 Mai 04 Sep 04 Jan 05 Mai 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep

34 Jan Mai Sep Jan 98 Mai 98 Sep 98 Jan 99 Mai 99 Sep 99 Jan 00 Mai 00 Sep 00 Jan 01 Mai 01 Sep 01 Jan 02 Mai 02 Sep 02 Jan 03 Mai 03 Sep 03 Jan 04 Mai 04 Sep 04 Jan 05 Mai 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Meropenem Jan Jan Mai Mai Sep Sep Jan 98 Jan 98 Mai 98 Mai 98 Sep 98 Sep 98 Jan 99 Jan 99 Mai 99 Mai 99 Sep 99 Sep 99 Jan 00 Jan 00 Mai 00 Mai 00 Sep 00 Sep 00 Jan 01 Jan 01 Mai 01 Mai 01 Sep 01 Sep 01 Jan 02 Jan 02 Mai 02 Mai 02 Sep 02 Sep 02 Jan 03 Jan 03 Mai 03 Mai 03 Sep 03 Sep 03 Jan 04 Jan 04 Mai 04 Mai 04 Sep 04 Sep 04 Jan 05 Jan 05 Mai 05 Mai 05 Sep 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Tobramycin Gentamicin

35 Altersabhängige Resistenzänderungen 19 bis 2002 am Beispiel Pseudomonas aeruginosa und Ciprofloxacin ,2,7,8 95,9,5,6 93,5,5 89,1 86,3 89,6 84,2,1 75,5 81,4 83,7,1 85,9 83,7 77, bis 20 Jahre 21 bis 60 Jahre > 61 Jahre E. Kühnen, Trier

36 Jan Jan Mai Mai Sep Sep Jan 98 Jan 98 Mai 98 Mai 98 Sep 98 Sep 98 Jan 99 Jan 99 Mai 99 Mai 99 Sep 99 Sep 99 Jan 00 Jan 00 Mai 00 Mai 00 Sep 00 Sep 00 Jan 01 Jan 01 Mai 01 Mai 01 Sep 01 Sep 01 Jan 02 Jan 02 Mai 02 Mai 02 Sep 02 Sep 02 Jan 03 Jan 03 Mai 03 Mai 03 Sep 03 Sep 03 Jan 04 Jan 04 Mai 04 Mai 04 Sep 04 Sep 04 Jan 05 Jan 05 Mai 05 Mai 05 Sep 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan Mai Sep Jan Mai Sep Ciprofloxacin Levofloxacin

37 Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacin Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Intensiv Stationär Ambulant

38 Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacin Jan. 19 bis Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Intensiv Stationär Ambulant Jan. 20 bis Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Intensiv Stationär Ambulant

39 PEG-Resistenzstudie 2004 Pseudomonas aeruginosa

40 Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Intensiv Stationär Ambulant Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Intensiv Stationär Ambulant Pseudomonas aeruginosa: Gentamicin

41 Pseudomonas aeruginosa [n = ] Empfindlichkeit in Abhängigkeit vom Alter der Patienten; Trier 1995 bis PIP TAZ CAZ MAX IMI MERO GM NN CIP LEV Pseudomonas aeruginosa [> 60 Jahre] Pseudomonas aeruginosa [> 20 bis 60 Jahre] Pseudomonas aeruginosa [> 0 bis 20 Jahre]

42 Empfindlichkeit Pseudomonas aeruginosa Ambulant vs. Stationär vs. Intensiv 0-20 Jhr. vs. > Jhr. vs. > 60 Jhr Jhr Jhr Jhr. > 20 bis 60 Jhr. > 20 bis 60 Jhr. > 20 bis 60 Jhr. > 60 Jhr. > 60 Jhr. > 60 Jhr. Ambulant Stationär Intensiv Ambulant Stationär Intensiv Ambulant Stationär Intensiv P ip e ra z illin Tazobac Jhr Jhr Jhr. > 20 bis 60 Jhr. > 20 bis 60 Jhr. > 20 bis 60 Jhr. > 60 Jhr. > 60 Jhr. > 60 Jhr. Ambulant Stationär Intensiv Ambulant Stationär Intensiv Ambulant Stationär Intensiv C e fta z id im Im ipenem Ciprofloxacin E. Kühnen, Trier

43 Resistenz bei > 60 Jahre 0 Dez Apr Aug Dez Apr Aug Dez Apr 98 Aug 98 Dez 98 Apr 99 Aug 99 Dez 99 Apr 00 Aug 00 Dez 00 Apr 01 Aug 01 Dez 01 Apr 02 Aug 02 Dez 02 Apr 03 Aug 03 Dez 03 Apr 04 Aug 04 Dez 04 Apr 05 Aug 05 Dez 05 Apr 06 Aug 06 Dez 06 Apr Aug Aug95 Dez 95 Apr Aug Dez Apr Aug Dez Apr 98 Aug98 Dez 98 Apr 99 Aug99 Dez 99 Apr 00 Aug00 Dez 00 Apr 01 Aug01 Dez 01 Apr 02 Aug02 Dez 02 Apr 03 Aug03 Dez 03 Apr 04 Aug04 Dez 04 Apr 05 Aug05 Dez 05 Apr 06 Aug06 Dez 06 Apr Aug 95 Dez 95 Aug Dez Resistenz bei > 20 bis 60 Aug Aug95 Dez 95 Apr Aug Dez Apr Aug Dez Apr 98 Aug98 Dez 98 Apr 99 Aug99 Dez 99 Apr 00 Aug00 Dez 00 Apr 01 Aug01 Dez 01 Apr 02 Aug02 Dez 02 Apr 03 Aug03 Dez 03 Apr 04 Aug04 Dez 04 Apr 05 Aug05 Dez 05 Apr 06 Aug06 Dez 06 Apr Dez Resistenz bei gramnegativen Stäbchen im Urikult bei Ciprofloxacin Urikulte, Trier 1995 bis 20 Stand ; E. Kühnen im Raum Trier Resistenz bei 0 bis 20

44 Statistische Grenzen Selbst bei > 1.0 Patienten ist die Empfindlichkeitsbestimmung von isolierten Erregern im Sinne einer longitudinalen Betrachtung sowie weiterer bestimmender Faktoren schwer möglich! Die lokalen Gegebenheiten werden massiv überschätzt, da oft die determinierenden Faktoren multifaktoriell beeinflußt werden E. Kühnen, 20

45 Therapieempfehlungen für Infektionen beim diabetischen Fußsyndrom (International Consensus Working Group, 2003)

46 Empirische antimikrobielle Initialtherapie W.Graninger, Antibiotika Monitor 1/2/2001 Leichte, oberflächliche Infektion Mittelgradige, tiefe, lokalisierte Infektion (Abszess) Schwere, tiefe, diffuse Infektionen (Phlegmone) Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis Lebensbedrohliche Infektionen mit septischer Streuung Patienten mit Hypersensitivität gegen Betalaktame Cefalexin (Cefadroxil) oder Clindamycin Amino- oder Acylureidopenicilline +BLI od. Cephal. der 2./3. Generation od. Chinolone + Clindamycin (od. Moxifloxacin) Amino- oder Acylureidopen. +BLI od. Cephal. der 2./3. Gen.+/- Metronidazol + Fosfomy. Pen. G od. Cephal. der 2./3. Gen. plus Clindamycin Carbapenem + Fosfomycin +/- Aminoglycosid Aztreonam od. Chinolon plus Clindamycin +/- Fosfomycin

47 CDAD in Trier in 20 E. Kühnen, U. Knipp, H.P. Weil, H. Michels, im Januar Aufnahme im März Patient mit 027, Typisierung im Juni Vorträge/INFOs dennoch gravierende Fälle mit Colektomie und Tod 181 Inzwischen ca. 50 schwere Verläufe Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

48 dies gilt auch für den Zug der Patienten!! wenn dieser Zug verunglückt, wird es richtig teuer!