Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen

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1 Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Dr. med. Martin Kaase NRZ für gramnegative Krankenhauserreger Ruhr-Universität Bochum

2 Warum ist die MRGN-Klassifikation so kompliziert?

3 MRSA gramnegative Bakterien S. aureus Spezies

4 MRSA gramnegative Bakterien S. aureus Spezies E. aerogenes K. pneumoniae S. marcescens K. oxytoca A. pittii E. coli P. mirabilis >0 Spezies P. aeruginosa A. baumannii E. cloacae C. freundii

5 MRSA gramnegative Bakterien meca Resistenzmechanismus* * seit Kurzem zwei (mecc) mecc

6 MRSA meca Resistenzmechanismus* * seit Kurzem zwei (mecc) mecc KPC-2 GIM- FIM- OXA-72 OXA-204 NDM- gramnegative Bakterien CTX-M-9 IMP-8 GES-2 SPM- TEM-58 GES- CTX-M-4 AIM- SHV-2 VIM-2 SME- IMP-4 KPC-3 SIM- CTX-M- OXA-23 >200 Resistenzmechanismen VEB- PER- OXA-58 IMI- SHV-2 OXA-48 CTX-M-5 VIM-

7 Gefahr für den Bettnachbarn am Beispiel K. pneumoniae KPC Resistenz gegen Imipenem ESBL Resistenz gegen Cefotaxim normales Antibiogramm

8 Gefahr für den Bettnachbarn am Beispiel K. pneumoniae KPC Resistenz gegen Imipenem ESBL Resistenz gegen Cefotaxim Nur 2 Kategorien normal / multiresistent nicht ausreichend normales Antibiogramm

9 Definition der Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien KRINKO-Empfehlungen, Bundesgesundheitsblatt 202

10 Definition der Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien Prinzipien: ) Antibiotikagruppen sind nicht gleichwertig (nur die 4 Zugpferde gehen in Definition ein) KRINKO-Empfehlungen, Bundesgesundheitsblatt 202

11 Definition der Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien Prinzipien: ) Antibiotikagruppen sind nicht gleichwertig (nur die 4 Zugpferde gehen in Definition ein) 2) 3MRGN: Resistenz gegen 3 Gruppen 4MRGN: Resistenz gegen 4 Gruppen KRINKO-Empfehlungen, Bundesgesundheitsblatt 202

12 Definition der Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien Prinzipien: ) Antibiotikagruppen sind nicht gleichwertig (nur die 4 Zugpferde gehen in Definition ein) 2) 3MRGN: Resistenz gegen 3 Gruppen 4MRGN: Resistenz gegen 4 Gruppen 3) die weiteren Details sind komplex KRINKO-Empfehlungen, Bundesgesundheitsblatt 202

13 Proteus mirabilis* Piperacillin Piperacillin/Tazobactam Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Ertapenem Imipenem Meropenem Gentamicin Ciprofloxacin R R R R I S R S S R trotz Imipenem-Resistenz kein 4MRGN (Ausnahmeregelung bei P. mirabilis und einigen anderen Spezies) * mit plasmidkodierter AmpC-Betalaktamase vom Typ CMY-2

14 Definition der Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien Prinzipien: ) Antibiotikagruppen sind nicht gleichwertig (nur die 4 Zugpferde gehen in Definition ein) 2) 3MRGN: Resistenz gegen 3 Gruppen 4MRGN: Resistenz gegen 4 Gruppen 3) die weiteren Details sind komplex 4) dafür gibt es Mikrobiologen KRINKO-Empfehlungen, Bundesgesundheitsblatt 202

15 E. coli Wildtyp Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

16 E. coli seit 965 bekannte einfache β-laktamasen Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

17 E. coli seit 982 bekannte ESBL Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

18 Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem E. coli seit 982 bekannte ESBL ESBL = extended spectrum β-lactamases

19 E. coli ESBL: fast immer Multiresistenz Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Gentamicin,Tobramycin Doxycyclin Tigecyclin Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Ciprofloxacin/ Levofloxacin Colistin Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

20 Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam E. coli ESBL: fast immer Multiresistenz Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem Gentamicin,Tobramycin Doxycyclin Tigecyclin Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Ciprofloxacin/ Levofloxacin Colistin ESBL + Ciprofloxacin-Resistenz 3MRGN

21 ESBL bei E. coli nimmt zu (seit 2006) ESBL E. coli (%) Bochum PEG (CTX R) ARS stationär (CTX R) ARS ambulant (CTX R) EARSS (CTX R) Jahr

22 Einteilung der ESBLs >200 verschiedene Enzyme TEM SHV CTX-M Cluster Cluster 2 Cluster 9 Cluster 8 Cluster 25 CTX-M- CTX-M-3 CTX-M-5 CTX-M-9 CTX-M-4

23 Weltweite Ausbreitung von CTX-M-5 ESBLs seit 200

24 ESBL kommt auch schon in der Normalbevölkerung vor 3,6% bei Rekruten in Dänemark in 2008 (Hammerum et al., Clin Microbiol Infect 20; 7: ) 5,8% in der Schweiz 200 (Geser et al., AAC 202; 56: ) 6,6% in Spanien in 2007 (Vinué et al., Clin Microbiol Infect 2009; 5: ) 7% in Deutschland in 202 (Dr. Valenza, LGL Bayern),3% in Großbritannien in 200 (Wickramasinghe et al., JAC 202; 67: 08-3)

25 ESBL kommt auch schon in der Normalbevölkerung vor 3,6% bei Rekruten in Dänemark in 2008 (Hammerum et al., Clin Microbiol Infect 20; 7: ) 5,8% in der Schweiz 200 (Geser et al., AAC 202; 56: ) gilt für E. coli, nicht für K. pneumoniae! 6,6% in Spanien in 2007 (Vinué et al., Clin Microbiol Infect 2009; 5: ) 7% in Deutschland in 202 (Dr. Valenza, LGL Bayern),3% in Großbritannien in 200 (Wickramasinghe et al., JAC 202; 67: 08-3)

26 Praxistip Häufung von E. coli mit ESBL/3MRGN vielleicht ein Ausbruch Häufung von K. pneumoniae mit ESBL/3MRGN sehr wahrscheinlich ein Ausbruch!!!

27 Stichprobe aus Hähnchenfleisch: 50% ESBL E. coli positiv! Ort Supermarkt Marke Firma MRSA ESBL Berlin Edkeka Heidegold Wiesenhof 0 pos Berlin Edkeka Heidegold Wiesenhof 0 0 Berlin Penny Juwel Stolle 0 pos Berlin Penny Juwel Stolle 0 pos Hamburg Netto Gut Ponholz Stolle 0 pos Hamburg Netto Gut Ponholz Stolle pos pos Hamburg Rewe Wilhelm Brandenburg Sprehe pos 0 Hamburg Rewe Wilhelm Brandenburg Sprehe 0 0 Köln Netto Gut Ponholz Wiesenhof 0 0 Köln Netto Gut Ponholz Wiesenhof 0 pos Köl n Rewe Astenhof Sprehe 0 pos Köl n Rewe Astenhof Sprehe 0 pos Nürnberg Aldi geka Wiesenhof 0 0 Nürnberg Aldi geka Wiesenhof 0 0 Nürnberg Edkeka Astenhof Sprehe 0 pos Nürnberg Edkeka Astenhof Sprehe 0 0 Stuttgart Aldi Landgeflügel Rothkötter 0 0 Stuttgart Metro Astenhof Sprehe 0 0 Stuttgart Lidl Landjunker Wiesenhof 0 pos Stuttgart Kaufhof Wiesenhof Wiesenhof 0 0 Stellungnahme des BUND e. V. vom

28 Cefotaxim-Resistenz (%) bei E. coli in Deutschland 6 4 3, ,4 0,3 Legehennen Masthähnchen Mastkalb 4 2,3,4 2, Stellungnahme Nr. 002/202 des BfR vom 5. Dezember 20

29 ESBL (3MRGN) VRE C. difficile MRSA Norovirus Carbapenemasen (4MRGN)

30 ESBL (3MRGN) VRE die bedrohlichste C. difficile Entwicklung überhaupt!!! MRSA Norovirus Carbapenemasen (4MRGN)

31 Bakteriämie mit K. pneumoniae (Carbapenem resistent) signifikant erhöhte Letalität Ben-David et al., Clin Microbiol Infect 20

32 Bakteriämie mit K. pneumoniae (Carbapenem resistent) signifikant erhöhte Letalität wahrscheinlichste Ursache: ) initiale Therapie mit resistentem Antibiotikum 2) gezielte Therapie kann nur mit minderwertigen Antibiotika durchgeführt werden Ben-David et al., Clin Microbiol Infect 20

33 Carbapenem-Resistenz bei Gramnegativen: 2 Ursachen

34 Carbapeneme gelangen durch Porine an ihren Wirkort Carbapenem Porin Porin Porin Porin äußere Membran periplasmatischer Raum PBP PBP PBP innere Membran

35 ) Porinverlust + ESBL/AmpC Carbapenem-Resistenz Carbapenem Porin äußere Membran ESBL periplasmatischer Raum PBP PBP PBP innere Membran

36 2) Carbapenemasen Carbapenem Porin Porin Porin Porin äußere Membran periplasmatischer Raum Carbapenemase PBP PBP PBP innere Membran

37 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Porinverlust (in Kombination mit AmpC oder ESBL) Carbapenemasen Ambler Klasse A KPC GES-4, GES-5, GES-6 SME, IMI, NMC-A, BIC Metallo-Betalaktamasen VIM, IMP, NDM, GIM, KHM, SMB Klasse D OXA-48

38 Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae in Deutschland September 2009 Januar 203 IMI-2 GES KPC-3 KPC-2, VIM-26 KPC-2, VIM- KPC-2 GIM- NDM-3 NDM-, OXA-48 NDM- IMP-4 IMP-3 IMP-4 IMP-8 VIM-26 VIM-9 VIM-4 VIM-2 VIM- OXA-244 OXA-204 OXA-8 OXA-62 OXA Klasse A-Carbapenemasen Klasse B-Carbapenemasen = Metallo-Betalaktamasen Klasse D-Carbapenemasen = OXA-Carbapenemasen Anzahl der Stämme Daten des NRZ f. gramneg. Krankenhauserreger

39 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Porinverlust (in Kombination mit AmpC oder ESBL) Carbapenemasen Ambler Klasse A KPC GES-4, GES-5, GES-6 SME, IMI, NMC-A, BIC Metallo-Betalaktamasen VIM, IMP, NDM, GIM, KHM, SMB Klasse D OXA-48

40 Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae in Deutschland September 2009 Januar 203 IMI-2 GES KPC-3 KPC-2, VIM-26 KPC-2, VIM- KPC-2 GIM- NDM-3 NDM-, OXA-48 NDM- IMP-4 IMP-3 IMP-4 IMP-8 VIM-26 VIM-9 VIM-4 VIM-2 VIM- OXA-244 OXA-204 OXA-8 OXA-62 OXA Klasse A-Carbapenemasen Klasse B-Carbapenemasen = Metallo-Betalaktamasen Klasse D-Carbapenemasen = OXA-Carbapenemasen Anzahl der Stämme Daten des NRZ f. gramneg. Krankenhauserreger

41 OXA-48: Europa, Nordafrika, Indien Nordmann et al., EID 20

42 Praxistip Jeder Patient, der im Ausland hospitalisiert war, muss gescreent werden.

43 Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae in Deutschland September 2009 Januar 203 IMI-2 GES KPC-3 KPC-2, VIM-26 KPC-2, VIM- KPC-2 GIM- NDM-3 NDM-, OXA-48 NDM- IMP-4 IMP-3 IMP-4 IMP-8 VIM-26 VIM-9 VIM-4 VIM-2 VIM- OXA-244 OXA-204 OXA-8 OXA-62 OXA Klasse A-Carbapenemasen Klasse B-Carbapenemasen = Metallo-Betalaktamasen Klasse D-Carbapenemasen = OXA-Carbapenemasen Anzahl der Stämme Daten des NRZ f. gramneg. Krankenhauserreger

44 Ausbreitung von KPC Rogers et al., CID 20; 53: 49-56

45 KPC-2 K. pneumoniae im NRZ Sachsen Baden-Württemberg NRW Hessen Bayern Berlin Thüringen Rheinland-Pfalz Niedersachsen Schleswig-Holstein / /202

46

47 Praxistip mit Analyse der aufzeichnungspflichtigen Erreger nach 23 lassen sich die meisten 4MRGN/Carbapenemase-Ausbrüche erkennen

48 Praxistip für den ÖGD mit Analyse der aufzeichnungspflichtigen Erreger nach 23 lassen sich die meisten 4MRGN/Carbapenemase-Ausbrüche erkennen Fall mit Imipenem = I/R oder Meropenem = I/R insbesondere bei folgenden Spezies: Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Acinetobacter baumannii sofort Ausbruchsmanagement starten!!!

49 Was tun? recherchieren: Liegt Carbapenemase vor? Welche? War Patient vorher im Ausland hospitalisiert? Wenn nein: in welchen Krankenhäusern war er vorher? Ist Patient schon isoliert? Screening auf asymptomatische Kontaktpatienten eingeleitet?

50 Pat. war in Griechenland im Krankenhaus dies ist wahrscheinlich der Indexpatient asymptomatische Carrier nur unter Kontaktpatienten zu erwarten Screening nur von Kontaktpatienten Bsp.: Nachweis von K. pneumoniae KPC-2

51 Bsp.: Nachweis von K. pneumoniae KPC-2 Pat. war in Griechenland im Krankenhaus dies ist wahrscheinlich der Indexpatient asymptomatische Carrier nur unter Kontaktpatienten zu erwarten Screening nur von Kontaktpatienten Pat. seit 2 Wochen im Krankenhaus, vorher nur im Altenheim dies ist wahrscheinlich nicht der Indexpatient! V. a. asymptomatische Carrier umfassenderes Patientenscreening

52 Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae in Deutschland September 2009 Januar 203 IMI-2 GES KPC-3 KPC-2, VIM-26 KPC-2, VIM- KPC-2 GIM- NDM-3 NDM-, OXA-48 NDM- IMP-4 IMP-3 IMP-4 IMP-8 VIM-26 VIM-9 VIM-4 VIM-2 VIM- OXA-244 OXA-204 OXA-8 OXA-62 OXA Klasse A-Carbapenemasen Klasse B-Carbapenemasen = Metallo-Betalaktamasen Klasse D-Carbapenemasen = OXA-Carbapenemasen Anzahl der Stämme Daten des NRZ f. gramneg. Krankenhauserreger

53 VIM insbesondere Südeuropa Nordmann et al., EID 20

54 Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae in Deutschland September 2009 Januar 203 IMI-2 GES KPC-3 KPC-2, VIM-26 KPC-2, VIM- KPC-2 GIM- NDM-3 NDM-, OXA-48 NDM- IMP-4 IMP-3 IMP-4 IMP-8 VIM-26 VIM-9 VIM-4 VIM-2 VIM- OXA-244 OXA-204 OXA-8 OXA-62 OXA Klasse A-Carbapenemasen Klasse B-Carbapenemasen = Metallo-Betalaktamasen Klasse D-Carbapenemasen = OXA-Carbapenemasen Anzahl der Stämme Daten des NRZ f. gramneg. Krankenhauserreger

55 Ausbreitung von NDM- seit 2005

56 Prävention

57 Essenz der KRINKO-Empfehlung: Tabelle 5 Normalbereich Risikobereich K. pneumoniae/e. coli 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung Enterobacteriaceae 3MRGN Basis Basis (andere) 4MRGN Isolierung Isolierung P. aeruginosa 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung A. baumannii 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung

58 Essenz der KRINKO-Empfehlung: Tabelle 5 Normalbereich Risikobereich K. pneumoniae/e. coli 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung Enterobacteriaceae 3MRGN Basis Basis (andere) 4MRGN Isolierung Isolierung P. aeruginosa 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung A. baumannii 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung (fast) alle 3MRGN werden in Risikobereichen isoliert [Intensivstation, Hämatologie/Onkologie]

59 Essenz der KRINKO-Empfehlung: Tabelle 5 Normalbereich Risikobereich K. pneumoniae/e. coli 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung Enterobacteriaceae 3MRGN Basis Basis (andere) 4MRGN Isolierung Isolierung P. aeruginosa 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung A. baumannii 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung alle 4MRGN werden überall im Krankenhaus isoliert

60 Essenz der KRINKO-Empfehlung: Tabelle 5 Normalbereich Risikobereich K. pneumoniae/e. coli 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung Enterobacteriaceae 3MRGN Basis Basis (andere) 4MRGN Isolierung Isolierung P. aeruginosa 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung A. baumannii 3MRGN Basis Isolierung 4MRGN Isolierung Isolierung dort, wo nicht isoliert wird: Basishygiene also: Händedesinfektion!!!

61 Nein! Sanierung?

62 Besonderheit bei P. aeruginosa P. aeruginosa kann resistent werden gegen alle Antibiotika, ohne fremde Gene aufzunehmen.

63 Praxistip > Fall von 4MRGN bei P. aeruginosa kann ein Ausbruch sein, muss aber nicht > Fall von 4MRGN bei K. pneumoniae / A. baumannii hochgradiger V. a. Ausbruch!!!

64 nur <20% aller P. aeruginosa mit Carbapenem-Resistenz haben eine Carbapenemase

65 Carbapenemasen in P. aeruginosa in Deutschland September 2009 November 202 GES-5 GIM- IMP-3 IMP-6 IMP-5 IMP-3 IMP-8 IMP-7 IMP- VIM-5 VIM-4 VIM-2 VIM Klasse B-Carbapenemasen = Metallo-Betalaktamasen Anzahl Stämme

66 Carbapenemasen in A. baumannii in Deutschland September 2009 November 202 GES- VIM-2 GIM- NDM-2 NDM- ISAba upstream OXA Klasse A Klasse B = Metallo OXA-64 OXA-58 OXA Klasse D OXA Anzahl Stämme

67 Ausbruch mit K. pneumoniae (KPC) in Israel Schwaber et al., Clin Infect Dis 20; 52:

68 Ausbruch mit K. pneumoniae (KPC) in Israel - Isolierung/Kohortierung - Pflegepersonal nur für KPC-Patienten - nationale Task Force Schwaber et al., Clin Infect Dis 20; 52:

69 Zusammenfassung alle wichtigen Carbapenemasen wurden mittlerweile nach Deutschland importiert Therapieoptionen bei Carbapenemaseproduzierenden gramnegativen Bakterien suboptimal (oder fehlend!) Prävention: Händehygiene!!! Isolierung gemäß KRINKO-Empfehlungen rationale Antibiotika-Therapie

70 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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