Was ist angemessen hinsichtlich MRE für Reha-Kliniken?

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1 Was ist angemessen hinsichtlich MRE für Reha-Kliniken? Dr. Marcus Pohl Hygienebeauftragter Arzt Chefarzt Fach und Privatkrankenhaus Kreischa mit Zentrum für Langzeitbeatmung und Beatmungsentwöhnung Abteilung Neurologie und Fachübergreifende Rehabilitation

2 Gliederung des Vortrages Einleitung Hygiene und Rehabilitation Sinnvolle Hygienemaßnahmen in der Rehabilitation Empfehlungen zu Hygiene bei MRE in der Rehabilitation

3 die gute Nachricht

4 die schlechte Nachricht ist, dass MRSA mittlerweile in Deutschland zu einem Endemie-Erreger geworden ist, dessen Prävalenzrate auf hohem Niveau stagniert ohne erkennbaren Trend nach unten. Simon et al. Umsetzung der MRSA-Empfehlung der KRINKO von 1999 Aktuelle Hinweise des Vorstands der DGKH: Hyg Med 2009; 34 [3]: andere MRE zunehmen neue Problemkeime auftauchen

5 ESBL CRE Chin Carb ESBL = 3. Generations-Cephalosprin-resistente Enterobakterien = Chinolone = Carbapeneme = Extended Spectrum Beta-Lactamases

6 ESBL mit Carbapenem- Resistenz

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8 Typische MRE in der Rehabilitation MRSA ESBL und MRPA (neuerdings auch Carbapenemase NDM-1 ( Neu-Delhi Metallo-Beta-Laktamase")) VRE und GRE MRSA = Methicillin-resistente Staph. aureus ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamases MRPA = Multiresistente Pseudomonas aeroginosa VRE = Vancomycin-resistente Enterokokken GRE = und Glykopeptid-resistente Enterokokken

9 Hygiene und Rehabilitation

10 Rehabilitationsinhalte hygienerelevante Rehabilitationsinhalte: Körpernahe Therapien (Physiotherapie, Ergotherapie, etc.) Gruppentherapien mit engen Kontakten zu Mit- Patienten und Therapeuten Integration von Angehörigen in der Rehabilitationsprozess Gemeinschaftsveranstaltungen (Speisesaal, Vorträge, Kulturprogramm, etc.)

11 Allgemeines zur Hygiene in der Risikoermittlung Rehabilitation Risiko innerhalb der Rehabilitation nicht gleich Risikoermittlung u.a. über folgende Fragen gibt es immungeschwächte Patienten? aber: nicht alle Tumorpatienten sind immungeschwächt! gibt es pflegebedürftige Patienten (z.b. neurologische Rehabilitation Phase B)? gibt es Patienten mit chronischen Wunden (z.b. Dekubitus)? wie hoch ist die Gefahr der Übertragbarkeit von Erregern und besonders von Krankheiten? Beispiel: Infektionen mit ESBL spielen in der Rehabilitation praktisch keine Rolle

12 Allgemeines zur Hygiene in der Rehabilitation Risikoreduktion Konzepte zur Risikoreduktion Abteilung Hygiene, hygienebeauftragten Arzt geregelte Verantwortungsstrukturen, regelmäßige Schulungen (aller Berufsgruppen), ständig aktualisierte Hygieneordnung, etc. Ausbruchsmanagement Organisation der Patienten nach hygienischem Risiko

13 Allgemeines zur Hygiene in der Problemfelder Rehabilitation krankenhaushygienische Gesichtspunkte werden oft unkritisch 1:1 auf die Rehabilitation übertragen Stichwort: das RKI empfiehlt (aber leider nicht für die Reha) Isolation behindert die Rehabilitation

14 Wie häufig ist MRSA in der Rehabilitation?

15 Risikofaktoren für MRSA in der stationären Rehabilitation sind in den verschiedenen Bereichen sehr unterschiedliche, im Bereich der Psychosomatik gering und im Bereich der Neurologischen Phase B häufig: hohes endemischen Vorkommen von MRSA konzeptionell Mehrbettzimmer üblich Pflegebedürftigkeit (Phase C und B) liegende Katheter Wunden (Druckgeschwüre) im Vorfeld Verabreichung von Antibiotika hohes Alter

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20 Der MRSA-Patient in der stationären Neurologische Rehabilitation Phase B Eigene Untersuchungen zur Prävalenz Untersuchung aus April 2008, 2009 und 2010: Intervall-Screening aller Aufnahmen von Risiko-Patienten gemäß RKI (100% pflegebedürftig analog Pflegestufe 3) alle Patienten wurden direkt aus dem Akutkrankenhaus übernommen

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22 MRSA-Prävalenz in anderen, vergleichbaren Einrichtungen in 2007 (Phase B Rehabilitation) Zentrum MRSA % Kreischa 11 Staffelstein 20 Brandenburg Klinik Bernau 7,2 Bad Neustadt 11,7 NRZ Friedehorst 15,7 Neurol. Krhs. München 8,8 Seesen 7,7

23 Der MRSA-Patient in der stationären Rehabilitation: Zahlen Es liegen sonst keine weitere Daten über spezielle Rehabilitationsindikationen und weiterführende Rehabilitationsphasen vor!

24 Hygienemaßnahmen in der Rehabilitation

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28 Kosten durch empfohlene Hygienemaßnahmen bei MRE entstehen durch Screening Logistische Aufwendungen (Transporte, Therapieorganisation, Schulungen für Patienten und Angehörige) Schutzkleidung (Einmalhandschuhe, Mundschutz, Schutzkittel) Sanierungsbehandlung (Medikamente, spezielle Pflegemittel, täglicher Wäschewechsel, etc.) Einzelzimmerunterbringung

29 Wer zahlt? Krankenhaus Rehaklinik stationäre Pflegeeinrichtung zu Hause Schutzkleidung im DRG abegebildet Klinik Einrichtung nicht erforderlich Screening im DRG abegebildet Klinik im EBM abgebildet nicht erforderlich Sanierungsbehandlung im DRG abegebildet Klinik im EBM abgebildet im EBM abgebildet Logistische Aufwendungen im DRG abegebildet Klinik Einrichtung unterschiedlich Einzelzimmer im DRG abegebildet Klinik Einrichtung nicht erforderlich

30 Leitsatz der DGKH Krankenhäuser, die mit MRE besiedelte Patienten behandeln, müssen die strukturell-organisatorischen und personellen Voraussetzungen dafür schaffen, dass die notwendige Versorgung auch bei Patienten gewährleistet ist, die aus Gründen der Infektionsprävention isoliert werden müssen. Simon et al. Umsetzung der MRSA-Empfehlung der KRINKO von 1999 Aktuelle Hinweise des Vorstands der DGKH: Hyg Med 2009; 34 [3]: Konsequenz: Fehlender Anreiz, MRE-Patienten aufzunehmen

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32 Problemkonstellation MRSA ist häufig in der stationären Rehabilitation in einigen Bereichen der Rehabilitation: z.b. Phase B nach BAR, diabetischer Fuß, etc. Rehaprozess (Stichwörter: Körperkontakt und Gemeinschaft) an sich erhöht die Gefahr der Weiterverbreitung von MRE

33 Empfehlungen zu Hygiene bei MRE in der Rehabilitation

34 Problemkonstellation Vom RKI empfohlene Hygienemaßnahmen sind kostenintensiv Kosten durch Mehraufwand sind in der Rehabilitation bisher nicht abgebildet Effektivität eines MRSA-Screening für Krankenhäuser ist umstritten und für andere Bereiche (z.b. Rehabilitationseinrichtungen) nicht untersucht Effektivität von Isolationsmaßnahmen für ITS- Stationen ist umstritten und für andere Bereiche nicht untersucht Tacconelli et al. Lancet Infect Dis. 2009;9: Bartels et al. Dt. Ärzteblatt 2008; 105: A672-3 Jeyaratnam et al. BMJ 2008 Apr 26;336: Simon et al. Hyg Med 2009; 34 [3]: Harbarth et al. JAMA 2008; 299:

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36 Problemkonstellation Sanierung bei langzeitbesiedelten MRSA-Patienten schwierig Erfolgsquote gering (10-30%)* (Ausnahme: MRSA nur in einer Wunde)! Ursachen: Umfang der MRSA-assoziierten Risikofaktoren oft ubiquitär besiedelt (Nase, Rachen, perinanal, inguinal, Achselhöhle, Trachealsekret, Wunden) Kolonisation besteht schon längere Zeit Wiederholung von Sanierungsmaßnahmen empfohlen (!!??) * RKI: Epidemiologisches Bulletin 4. Februar 2005 /Nr. 5

37 Problemkonstellation Patienten, die aufgrund der Besiedelung oder Infektion mit MRSA in einem Einzelzimmer oder in einem entsprechend markierten Bereich isoliert werden sind in ihrer Mobilität eingeschränkt; haben ein erhöhtes Risiko der sozialen Isolierung und Stigmatisierung; sind zusätzlichen psychischen Belastungen ausgesetzt sind möglicherweise unzufrieden mit der medizinischen Versorgung. Simon et al. Umsetzung der MRSA-Empfehlung der KRINKO von 1999 Aktuelle Hinweise des Vorstands der DGKH: Hyg Med 2009; 34 [3]:

38 Konsequenzen die positive Nachricht: ein Rehabilitation mit MRSA ist möglich Patient sollte dadurch in seiner Rehafähigkeit nicht oder nur gering beeinträchtigt sein

39 Konsequenzen Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) Da in Rehabilitationseinrichtungen zunehmend MRSA-kolonisierte bzw. - infizierte Personen betreut werden, ergibt sich die Notwendigkeit, die RKI-Richtlinie an die dortigen Gegebenheiten anzupassen.

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42 Hygienemaßnahmen in der Reha bei MRSA (nach DGKH und Rahmenhygieneplan) Zwei unterschiedliche Hygienekonzepte für absprachefähige, mobile Patienten nicht selbständig mobile/nicht absprachefähige Patienten

43 Diskussion um dichotome Hygieneregelung Kein Patient darf aufgrund der Besiedelung oder Infektion mit einem multiresistenten Erreger eine schlechtere medizinische Versorgung erhalten. Es ist unrealistisch, in diesem Kontext prinzipiell vom Idealbild des aufgeklärten, verständigen und kooperativen Patienten auszugehen, der alle Barrieremaßnahmen sofort verstehen und lückenlos umsetzen kann. Simon et al. Umsetzung der MRSA-Empfehlung der KRINKO von 1999 Aktuelle Hinweise des Vorstands der DGKH: Hyg Med 2009; 34 [3]:

44 Hygienekonzept in der Reha in Kreischa (hier MRSA) für absprachefähige, mobile Patienten: idealerweise Einzelzimmer, das selbständig verlassen werden darf ( Kontaktisolierung : kein Wegsperren) Schwerpunkt auf Schulung (Patienten, Angehörige, Mitarbeiter) vor allem in Bezug auf strikte Händehygiene Keine Stigmatisierung durch Tragen von Schutzkleidung (Mundschutz, Handschuhe oder Kittel)

45 Hygienekonzept in der Reha in Kreischa (hier MRSA) für nicht selbständig mobile (pflegebedürftige)/nicht absprachefähige Patienten: MRSA-Station Patient kann sich auf Station frei bewegen/bewegt werden Mitarbeiter arbeiten nur auf dieser Station und müssen speziell geschult sein

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47 Auszug aus der Rahmenhygieneordnung

48 Offene Fragen Wie ist umzugehen mit den anderen MRE? Gleiches Konzept? Wie ist das Infektionsrisiko von ESBL und VRE außerhalb vom Krankenhaus einzustufen? Hofmann et al. 2007: Rahmenhygieneplan für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen: e/rahmenplaneinrichtungenvorsorgeundreha.pdf

49 Hygieneempfehlung für ESBL Baum et al. Konsensusempfehlung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien inklusive ESBL-Bildnern : Hyg Med 2010; 35: 40-45

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51 ESBL und MRPA

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53 VRE

54 Schlussfolgerung jede Rehabilitationseinrichtung muss für unterschiedliche Bereiche Risikoprofile erstellen die hygienischen Maßnahmen müssen dem Rehabilitationsauftrag angepasst werden ( Rehabilitation statt Isolation ) dringender Bedarf an regionalen Netzwerken und einem nationalem MRE-Kontrollprogramm, welches Rehabilitationskliniken einschließt

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