Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie
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- Otto Maier
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1 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Association pour le contrôle de Qualité medical Associazione per il controllo di qualità medico Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie Probe A: Peritonealexsudat bei spontaner Peritonitis (Genus und Spezies) Resistenzbestimmung gegen 6 infektionsrelevante Antibiotika Es handelte sich um einen Stamm von Escherichia coli, dessen Identifikation keine Schwierigkeiten bereitete. Diese Spezies ist der häufigste Erreger einer spontanen Peritonitis, d.h. einer Infektion des Aszites ohne intraabdominellen Fokus, die zumeist durch Leberzirrhose oder chronische Hepatitis bedingt ist (Medicine 1987; 66:447-56). Neben E. coli (40-50%) kommen v.a. Streptokokken und Enterokokken (10-30%), und Klebsiellen (10-15%) als Erreger in Frage (Clin Infect Dis 2009; 48: ). Für eine optimale Verarbeitung der Aszites-Probe sind 10 ml Inokulation in eine Blutkulturflasche notwendig (JAMA 2008; 299: ). Der Stamm war im Blättchentest nach EUCAST und CLSI resistent auf Ampicillin, Cefalotin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefpodoxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin und Levofloxacin (Cephalosporine der ersten Generation sind bei EUCAST wie auch teilweise bei CSLI - nur für Harnwegsinfektionen erwähnt). Er war empfindlich auf Amoxicilllin/Clavulansäure, Ceftazidim, Cefepim, Cefoxitin, Aminoglycoside, Carbapeneme, Piperacillin/Tazobactam, Bactrim und die Tetracycline (das Cefoxitinblättchen ist vor allem für die Suche von AmpC geeignet). Eine ESBL-Abklärung mittels Cefepim-, Ceftazidim- und Cefotaxim-Blättchen und in Kombination mit Clavulansäure ergab Differenzen der Hemmhofdurchmesser von 2-3 mm bei Cefepim und Ceftazidim, jedoch von über 10 mm bei Cefotaxim. Es handelte sich um die häufigste ESBL vom CTX-M-Typ. Die neuen CLSI (ab 2010) wie auch die EUCAST Richtlinien sehen nicht mehr vor, dass empfindlich gemessene Cephalosporine resistent gesetzt werden. Erfreulicherweise haben die schweizerischen Laboratorien Piperacillin/Tazobactam nicht resistent gesetzt; die Hälfte der Laboratorien hat aber weiterhin Amoxicillin/Clavulansäure trotz Empfindlichkeit resistent gesetzt. Das Schweizerische Komitee für das Antibiogramm (SAC) wird mit der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie das weitere Vorgehen bei Vorliegen einer ESBL mit Empfindlichkeit gegenüber Piperacillin/Tazobactam und Amoxicillin/Clavulansäure besprechen. Gemäss EUCAST sollten diese Kombinationen wie gemessen berichtet werden, allerdings mit einer Vorsichtswarnung (es wurden alle Resultate als korrekt anerkannt). Es sei auf die Besprechungen der MQ-Proben A und A und auf eine neue Arbeit (Vergleich zwischen EUCAST- und CLSI-Daten zur ESBL-Feststellung an Hand von 236 Enterobakterien-Stämmen mit und ohne AmpC) hingewiesen (J Antimicrob Chemother 2012; 67:159-66). Bitte beachten Sie die aktuelle Gegenüberstellung der EUCAST- und CLSI-Richtlinien (Version 2012) auf der Homepage der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie ganz unten auf der ersten Seite (access to documentation).
2 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 2/6 Escherichia coli 69 Probe B: Trachealaspirat bei Ventilator-assoziierter Pneumonie (Genus und Spezies) Resistenzbestimmung gegen 6 infektionsrelevante Antibiotika Es handelte sich um einen Stamm von Acinetobacter baumannii, der heute als Erreger nosokomialer (Clin Infect Dis 2006; 42:692-99; Clin Microbiol Rev 2008; 21:538-82) und seltener (Schweiz Med Wschr 1993; 123: ) nicht-nosokomialer Infektionen stark zugenommen hat. Nosokomiale Infektionen werden v.a. auf Intensivstationen bei beatmeten Patienten beobachtet. (Achtung: siehe Nachfrage italienische Übersetzung) Die Auswertung von Trachealaspiraten erfordert Analyse des Grampräparates (Epithelzellen, Leukozyten, Mikroorganismen) und eine semiquantitative Kultur. Die Genus- Diagnose des gramnegativen, auf MacConkey-Agar in farblosen bis rosa Kolonien wachsenden Stäbchens war nicht schwierig: Diplo-Lagerung, Oxidase und Beweglichkeit negativ, TSI alkalisch/alkalisch. Innerhalb des Genus Acinetobacter mit nunmehr 18 benannten Spezies ist A. baumannii der am häufigsten aus humanen Proben isolierte Keim. Im Allgemeinen trennen diagnostische Systeme (z.b. VITEK) nicht zwischen A. baumannii und A. calcoaceticus (letzterer ist ein Umgebungskeim, der im Gegensatz zu A. baumannii nicht bei 42 o C wächst); und die Genospezies 13TU kann phänotypisch nicht von A. baumannii abgetrennt werden. Wir haben deshalb die Diagnosen A. baumannii, A. baumannii/ A. calcoaceticus und A. baumannii-komplex als korrekt anerkannt. Für die Differenzierung der anderen Spezies siehe Man Clin Microbiol 10th ed S 715. Multiple Resistenz wird bei A. baumannii häufig beobachtet; verschiedene Mechanismen können beteiligt sein (Nat Rev Microbiol 2007; 5:939-51; Antimicrob Agents Chemother 2009; und ). Unser Stamm war resistent nach CLSI gegen alle Beta- Laktame, Aminoglykoside, Bactrim (Empfindlichkeit nur bis 20% Einwachsen in die Hemmzone!) und Chinolone, und nur empfindlich gegen Doxycyclin (nicht gegen Tetracyclin, s.a. J Clin Microbiol 1975, 7:227-8), sowie auch gegen Colistin (MHK 0.19 mg/l) das gelegentlich zur Inhalation eingesetzt wird (Clin Microbiol Infect 2012; 18:18-29); optimal ist allerdings für Colistin die MHK-Bestimmung. EUCAST- Breakpoints existieren für Acinetobacter nur bei Aminoglycosiden, Bactrim, einigen Chinolonen und Carbapenemen, gegen die sich in diesem System ebenfalls Resistenz zeigte. Für Ceftazidim, Cefepim und Piperacillin/Tazobactam existieren bei EUCAST keine Grenzwerte, so dass wir auf Wunsch der Kliniker die Grenzwerte von Pseudomonas aeruginosa noch anwenden. Diese Frage wird ebenfalls durch das SAC angegangen. Acinetobacter baumannii 47 Acinetobacter baumannii calcoaceticus complex 6 Acinetobacter baumannii complex 15 Citrobacter freundii 1
3 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 3/6 Probe C: Wundinfektion nach Hundebiss (Genus und Spezies) Es handelte sich um einen Stamm von Pasteurella canis, die bei Hundebissen gelegentlich beobachtet wird (Infection 2012; 38:483-85); jedoch seltener als P. multocida (New Engl J Med 1999; 340:85-92). Derartige verursachte Wunden müssen anaerob und aerob kultiviert werden. Wie alle Pasteurellen ist P. canis positiv für Oxidase, Katalase und Indol, wächst nicht auf MacConkey-Agar und kann durch einige biochemische Teste (Mannitol- und Xylose-Fermentation) von P. multocida getrennt werden (Man Clin Microbiol 10th ed S 583). Sowohl VITEK als auch MALDI-TOF ergaben die korrekte Diagnose; in der Datenbasis der API-Systeme ist P. canis nicht enthalten. Diese Probe zählt für die Laboratorien Typ B nicht. Wir bitten die Laboratorien des Typs B jeweils alle Proben zu bearbeiten, weil ausnahmsweise die vierte Probe auch für Laboratorien des Typs B zählt. Pasteurella canis 49 Pasteurella multocida 19 Pasteurella species 1
4 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 4/6 Probe D: Blutkultur bei Endokarditis (nur Genus) Es handelte sich um einen Stamm eines erst kürzlich beschriebenen Streptokokken, Streptococcus tigurinus sp. nov. (Int J Syst Evol Microbiol epub Feb 21; 2012; Abstract in PubMed). Es sind in dieser Arbeit 4 Stämme beschrieben worden, die systemische Infektionen ausgelöst haben. S. tigurinus gehört zur S. mitis-gruppe, die immer noch die häufigste Erregergruppe von Endokarditiden auf Nativklappen darstellt (Clin Microbiol Infect 2004; 10:302-8). S. tigurinus ist am nächsten verwandt zu S. mitis, S. oralis, S. pneumoniae, S. pseudopneumoniae und S. infantis. Der Typstamm von S. tigurinus zeigt zu S. mitis ATCC eine 98.6%-ige Sequenz-Homologie des 16S rrna Gens. Für die Gene reca, rpob, soda, und groel konnte eine Sequenzhomologie zwischen 94.5% und 97.6% zu den nächstverwandten Spezies gezeigt werden. Die bisher üblichen diagnostischen Systeme ergaben S. mitis/oralis (96%; VITEK) bzw. S. pneumoniae (MALDI-TOF, score 2.2), was die Notwendigkeit traditioneller Teste (Gallelöslichkeit, Optochinempfindlichkeit; paarweise Lagerung kommt bei beiden vor) unterstreicht. Gegenüber Gemella spp. ist die negative PYR-Reaktion bei der S. mitis/oralis Gruppe zu betonen. Zur Differentialdiagnose gegenüber Aerococcus spp. sei auf S des Man Clin Microbiol 10th ed verwiesen. Zu neueren Trends auf dem Gebiet der Endokarditis siehe Clin Microbiol Infect. 2006; 12:5-12. Wir haben nur das Genus verlangt, weil mit konventionellen Methoden (auch MaldiTOF) nur die Genusebene erkannt wird. Falls bei einem invasiven Isolat wie bei einer Endocarditis eine genaue Diagnose erforderlich ist, muss eine Sequenzierung des 16S rrna Gens durchgeführt werden. Bei Fragen zur Diagnostik solcher Stämme können Sie direkt Frau Dr. med. A. Zbinden kontaktieren: azbinden@imm.uzh.ch. Streptococcus tigurinus 5 Streptococcus mitis 11 Streptococcus mitis/oralis 17 Streptococcus pneumoniae 1 Streptococcus sanguinis 1 Streptococcus species 10 Streptococcus viridans 6 Streptococcus oralis 10 Aerococcus species 2 Gemella species 5 Gram positive Stäbchen 1 Mit freundlichen Grüssen Prof. A.v.Graevenitz Prof. Dr.R.Zbinden F.S. Hufschmid-Lim Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universität Zürich, Gloriastrasse 32, 8028 Zürich
5 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 5/6 Resistenzprüfung der Probe A Amoxicillin + Clavulansäure Cefepim Ceftazidim Ertapenem Gentamicin Imipenem Meropenem Piperacillin+ Tazobactam Sulfamethoxazol / Trimethoprim Tobramycin
6 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 6/6 Resistenzprüfung der Probe B Imipenem Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Tobramycin Institut für Klinische Chemie Universitätsspital Zürich CH-8091 Zürich Telefon Fax mq@usz.uzh.ch
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