Nosokomiale und schwierig zu therapierende Infektionen DART, Novellierung des IfSG Empfehlungen der KRINKO; Kommission ART Regionale Netzwerke

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1 Nosokomiale und schwierig zu therapierende Infektionen DART, Novellierung des IfSG Empfehlungen der KRINKO; Kommission ART Regionale Netzwerke M. Mielke, RKI

2 Novellierung IfSG Hintergründe Nosokomiale Infektionen und MRE Hygieneskandale in der Presse Todesfälle bei Frühgeborenen Mängel bei der Aufbereitung von Medizinprodukten KPC-Ausbruch in Leipzig 2

3 Mikrobielle Kolonisation des Menschen Problemerreger: S. aureus/ MRSA S. aureus/ MRSA E. coli, Klebsiella spp.; Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. (ESBL- Phänotyp; Carbapenem R) VRE; C. difficile Norovirus

4 MRE in der Bevölkerung MRSA: ca. 2-3% MRSA+ Patienten bei Aufnahme (0,5% - 13%); ha/ca/la MRSA MRSA in Altenheimen: 1,1 8% Cefotaxim-resistente E. coli: ca. 4-8% Cefotaxim-resistente gram-neg. Bakterien in Altenheimen: Berlin ca. 4%

5 - MRE verbreiten sich entlang von Behandlungspfaden über Kontakt zu kolonisierten Patienten (Zuweiserstrukturen) - Antibiotischer Selektionsdruck begünstigt Ausmaß und pathogenetische Bedeutung der Kolonisation - Die Prävalenz von Patienten mit einer MRE-Kolonisation in Einrichtungen des Gesundheitswesens ist ungleich verteilt - Kenntnisse zur sachgerechten Indikation von Antibiotikatherapien sind ungleich verteilt

6 Daher: Regionale Vernetzung = Konsequentes und abgestimmtes MRSA/MRE-Management aller Akteure in einer Versorgungskette unter Einbeziehung des Patienten (Zuweiserstrukturen; Patientenpfade) Harmonisierung von Präventionsmaßnahmen Krankenhaus Reha-Klinik Altenheim ambulante ärztliche Versorgung/ ambulante Pflege (Wundversorgung, Therapie von Atemweg-/Harnweginfektionen, Risikoprofil) Ärztekammer (Fortbildungen) Kassenärztliche Vereinigung (Antibiotikaanwendung und Rückkopplung) Kostenträger (Vermeidung von Abrechnungshemmnissen)

7 MRE im Alltag

8 Novellierung IfSG Hintergründe Nosokomiale Infektionen und MRE Risikopopulationen Sehr alte Sehr kranke Sehr junge

9 Risikoanalyse und Schutzmaßnahmen Kolonisation? Disposition? Infektion? O O O Händehygiene! Asepsis / Antiseptik Schutzkittel (Schürze) MNS Flächendesinfektion Einzelzimmer? Sanierung? O O O O O O O

10 Schwerpunktheft Bundesgesundheitsblatt 11/ Nosokomiale Infektionen und antimikrobielle Resistenz Umfang und Art des Problems

11 Umfang des Problems: Nosokomiale Infektionen und Erreger 2010: Ca. 18 Millionen Menschen in vollstationärer Behandlung, ca. 15 Millionen operative Eingriffe MRSA Fälle (Kolonisation) NI C. difficile/cdad cmrsa L. pneumophila VRE E. coli; K. pneumoniae Acinetobacter spp. Pseudomonas spp. Norovirus Device-assoziierte Pneumonie N: ca (4-6/1000 Ventd) Device-assoziierte Sepsis N: about (1,3/1000 ZVKd) Postoperative Wundinfektionen N: ca Device-assoziierte Harnweginfektionen N: ca

12 Prävalenzerhebung 2011 (Epid. Bull. 43/2010) Die Erhebung würde erheblich erleichtert, wenn für die Erfassung zentrale Informationen grundsätzlich an exponierter Stelle in den Patientenakten ("Kurve") vermerkt werden würden,... Diagnosen, Operationen/Eingriffe und Fremdkörper (Katheter, Tubus, etc.), Angaben zur Antibiotikatherapie, zu mikrobiologischen Befunden, lokalen Entzündungszeichen, Durchfall/Erbrechen und Fieber. Dies entspricht auch der in der o. g. Ratsempfehlung 3 geäußerten Erwartung an die Mitgliedstaaten: "Auf der Ebene der Einrichtungen wird eine hohe Qualität der Dokumentation von infektionsrelevanten Daten/mikrobiologischen Befunden angestrebt."

13 PPS Krhs (Median: 359 Betten) Patienten 5,1% NI gesamt 3,8% NI aktuell 46 Krhs repräsentativ (Median: 216 Betten) 9626 Patienten 5,1 % NI gesamt 3,4% NI aktuell 6,1% Uni-Kliniken 18,6% Intensiv

14 PPS ,1% Postoperative Wundinfektionen 23,0% Harnweginfektionen 21,5% Atemweginfektionen 5,7% primäre Sepsis 6,3% CDI

15 Novellierung des IfSG Wesentliche Änderungen 23 IfSG: Nosokomiale Infektionen, Resistenzen, Rechtsverordnungen durch die Länder SURVEILLANCE 15

16 Übersicht über die gemäß 23 Abs. 4 in Verbindung mit 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b IfSG zu erhebenden nosokomialen Infektionen Je nach den einrichtungsspezifischen Erfordernissen (d. h. entsprechend den nachvollziehbar identifizierten Risikobereichen) sind aus der folgenden Liste die in der jeweiligen Einrichtung (Krankenhaus bzw. Einrichtung für ambulantes Operieren) für die Erfassung und Bewertung jeweils geeigneten und angemessen aussagekräftigen nosokomialen Infektionen auszuwählen und festzulegen: postoperative Wundinfektionen (anhand geeigneter Indikatoroperationen) Katheter-assoziierte Septikämien beatmungsassoziierte Pneumonien Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen Nosokomiale Diarrhöen durch C. difficile (CDAD) sollen in allen Bereichen eines Krankenhauses erhoben werden.

17 Risikobereiche Intensivstationen Neonatologie/ ITS Hämato-Onkologie Gefäß-/Herzchirurgie Nephrologie/ Dialyse (Neurologische Frührehabilitation)

18 Novellierung IfSG Hintergründe Nosokomiale Infektionen und MRE Das zentrale Problem ist die Antibiotikaresistenz nosokomialer Infektionserreger Bündel von Präventionsmaßnahmen senken die Rate nosokomialer Infektionen. Die Vermeidung von Infektionen und die strenge Indikation des Antibiotikaeinsatzes senken den Selektionsdruck! 18

19 PPS ,7% E. coli 13,2% Enterokokken 13,1% S. aureus 8,1% C. difficile 5,7% Pilze (1236 von 2248 NI mit Erregernachweis) Manifestationsrate E. coli: Ca. 5% NI > 18,7% E. coli > 9,2% Cefotaxim R

20 eine der 4 Antibiotikagruppenwirksam Nur (sensibel) Novellierung IfSG Hintergründe Nosokomiale Infektionen und MRE Antibiotikagruppe Leitsubstanz Enterobakterien Pseudomonas Acinetobacter aeruginosa baumannii. 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN Acylureidopenicilline Piperacillin 3./4. Generations- Cephalosporine Cefotaxim und/oder Ceftazidim Carbapeneme Imipenem und/oder Meropenem Fluorchinolone Ciprofloxacin R R R R R R R R R R S R R S R R R R R R

21 Novellierung IfSG Hintergründe Nosokomiale Infektionen und MRE S. aureus Oxacillin (Cefoxitin), Vancomycin, Linezolid, Daptomycin, Tigecyklin, Teicoplanin als Einzelresistenzen Bei Vorliegen einer der aufgeführten Einzelresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden. Enterococcus Ampicillin (E. faecalis), Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Tigecyklin als Einzelresistenzen faecalis, E. faecium Bei Vorliegen einer der aufgeführten Einzelresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden (insbesondere auch Gentamicin (Hochresistenz), Streptomycin (Hochresistenz)). Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca Proteus spp. Vancomycin, Penicillin (Oxacillin 1 µg), Cefotaxim, Linezolid, Daptomycin, Levofloxacin, Moxifloxacin, als Einzelresistenzen Bei Vorliegen einer der aufgeführten Einzelresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden. Ertapenem oder Imipenem oder Meropenem, Cefotaxim oderceftazidim als Einzelresistenzen sowie Mehrfachresistenz entsprechend der KRINKO-Definition (s. Bundesgesundheitsblatt; 10/2012;55: ) Piperacillin + (Cefotaxim oder Ceftazidim) + Ciprofloxacin (3MRGN) ggf. + Imipenem oder Meropenem (4MRGN) Bei Vorliegen der angeführten Einzel- oder Mehrfachresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden. Acinetobacter baumannii complex Acinetobacter baumannii complex Imipenem oder Meropenem als Einzelresistenzen sowie Mehrfachresistenz entsprechend der KRINKO-Definition Piperacillin + (Cefotaxim oder Ceftazidim oder Cefepim) + Ciprofloxacin (3MRGN) ggf. + Imipenem oder Meropenem (4MRGN) Enterobacter cloacae, Citrobacter spp., Serratia marcescens, Klebsiella spp.* Morganella morganii Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Imipenem oder Meropenem als Einzelresistenzen sowie Mehrfachresistenz entsprechend der KRINKO-Definition Piperacillin + (Cefotaxim oder Ceftazidim) + Ciprofloxacin (3MRGN) ggf. + Imipenem odermeropenem (4MRGN) Bei Vorliegen der angeführten Einzel- oder Mehrfachresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden. Imipenem und Meropenem; sowie Stenotropho monas maltophilia Candida spp.** Bei Vorliegen der angeführten Einzel- oder Mehrfachresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden. Cotrimoxazol als Einzelresistenz Bei Vorliegen der angeführten Einzel- oder Mehrfachresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden. Fluconazol Mehrfachresistenz entsprechend der KRINKO-Definition Piperacillin + (Cefotaxim und Ceftazidim und Cefepim) + Imipenem und Meropenem (3MRGN) bzw. Piperacillin + Ciprofloxacin + Imipenem und Meropenem (3MRGN) bzw. Piperacillin + (Cefotaxim und Ceftazidim und Cefepim) + Ciprofloxacin (3MRGN) bzw.. (Cefotaxim und Ceftazidim und Cefepim) + Ciprofloxacin + Imipenem und Meropenem (3MRGN) bzw. Piperacillin + (Cefotaxim und Ceftazidim und Cefepim) + Imipenem und Meropenem + Ciprofloxacin (4MRGN) Bei Vorliegen der angeführten Einzel- oder Mehrfachresistenzen soll weiterhin das gesamte vorliegende Antibiogramm zum Zwecke der besseren Bewertung dokumentiert werden.

22 PPS ,1% AB-Anwendung (24,2% repräsentativ) AB-Anwendung ITS: ca. 50% 1994: 17,7% AB-Anwendung (Aufenthaltsdauer! 2011: Median 6,6 d; Lebensalter!) 48% Indikation bei Einweisung 30% Prophylaxe 18% Behandlung von NI 4% andere Indikationen In 28% der Fälle ist die Indikation nicht ausdrücklich dokumentiert

23 Aufmerksamkeit-Wissen-Verantwortung Kenntnis über Infektions- und Resistenzraten sowie den Antibiotikaverbrauch und die Präsenz von Fachpersonal als zentrale Instrumente zur Umsetzung von nationalen Standards ( best practice guidelines ) KH-Hygieniker/Med.Mikrobiologen/HFK/HB Infektiologen/ABS-Experten

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25 Novellierung des IfSG Konsequenzen Implementierung von Strategien durch Stärkung regionaler Kompetenz (Regionale Netzwerke)!! 25

26 Wo stehen wir 2013?

27 Regionale MRE-Netzwerke

28

29 Institute der jeweiligen Länder, hier: Baden-Württemberg

30 Der Vorreiter

31 !!

32 Q-Siegel

33 Qualitätsziele/-Siegel Euregio MRSA-net EpiBull 28/2008 Teilnahme an Veranstaltungen des Qualitätsverbundes (Runder Tisch)/ Fortbildungen mit Gesundheitsämtern Erfassung epidemiologischer Grunddaten (Patiententage/Nasenabstriche/ MRSA-Raten) MRSA Prävalenzerhebung; Definition lokaler Risikopopulationen als Grundlage für das Screening Schaffung von Typisierungskapazitäten und Durchführung von Typisierungen ausgewählter MRSA-Stämme Umsetzung der RKI/KRINKO-Empfehlungen Umsetzung von 23 IfSG Verwendung von Übergabebögen für die ambulante Weiterbetreuung/Sanierung

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35 Aufgabe des/der Netzwerke(s) ist u.a. spezifische Fragestellungen bezüglich des Umgangs mit MRE in der medizinischen Versorgung interdisziplinär zu bearbeiten.

36 AGs

37 Merkblätter

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39 Merkblätter

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41 Mehrsprachiges Angebot

42 Meldepflicht MRGN

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44 Eltern und Betreuer

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46 Pflegedienste

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48 Ambulante Pflegedienste

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51 Fallkonferenzen

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54 Rheinland-Pfalz

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61 Ausblick Künftige Aufgaben für regionale Netzwerke 4 MRGN C. difficile VRE PVL+ MRSA, lamrsa

62 Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen 10/2012 Definition Hintergrund, Epidemiologie Hinweise für die Diagnostik (3MRGN, 4MRGN) E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, A. baumannii Risikoanalyse Präventionsmaßnahmen

63 Wesentliche Parameter für die Ableitung von Präventionsmaßnahmen Klonale Verbreitung Reproduktionsrate Hinweise auf nosokomiale Verbreitung Manifestationsrate Erhöhte Letalität E. Coli 4 MRGN Klebsiella 4 MRGN > Enterobacter 4 MRGN Andere Serratia + Pseudomonas 4 MRGN > Basishygiene + x Acinetobacter 3 und 4 MRGN >

64 Zusammenfassung Klonale Verbreitung insbesondere bei 4MRGN Krankenhausassoziierte Epidemiologie bei 4 MRGN Erhöhte Mortalität insbesondere durch 4MRGN In allen Bereichen spezielle Hygienemaßnahmen gegen 4 MRGN In Risikobereichen spezielle Hygienemaßnahmen bei fast allen 3MRGN Sanierung nicht empfohlen oder ungeklärt

65 Selbstkritische Fragen : - Erkenne ich Carbapenem-resistente Erreger? - Erkenne ich Risikogruppen? > Screening von Patienten die - im Ausland hospitalisiert waren - zuvor in einer Einrichtung mit gehäuftem Auftreten von 4MRGN behandelt wurden - Kontaktpatienten (Patienten, die im gleichen Zimmer gepflegt wurden)

66 Vielen Dank für Ihr Interesse