Antibiotikaresistenz bei gramnegativen Bakterien

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1 Antibiotikaresistenz bei gramnegativen Bakterien - Fokus Carbapenemresistenz - Fachtagung multiresistente Erreger September 2012 Tilo Hackel LUA Dresden

2 Antibiotikaresistenz ist die Folge von Antibiotikagebrauch. Die unsachgemäße Anwendung von Antibiotika (fragliche therapeutische Indikation, prophylaktischer Einsatz auch in der Tierproduktion) gilt als Motor für das Auftreten multiresistenter Infektionserreger Sept MRE-Fachtagung Meißen

3 Zoonose-Resistenzmonitoring 2009/ 2010 am BfR Ceftazidim-Resistenz bei kommensalen E. coli aus der Lebensmittelkette Geflügel Quelle: Nr.002/ Sept MRE-Fachtagung Meißen

4 Geffers C, Gastmeier P.Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland: Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Arztebl 2011;108(6): h Sept MRE-Fachtagung Meißen

5 Antibiotika mit gramnegativem Spektrum Aminopenicilline z. B. Ampicillin, Amoxicillin (+/- ß-Laktamase-Inhibitor) (Sulbactam) Acylureidopenicilline z. B. Mezlocillin, Piperacillin (+/- ß-Laktamase-Inhibitor) (Tazobactam) Cephalosporine 2. Gen. z. B. Cefuroxim, Cefotiam 3./4. Gen. z. B. Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim Chinolone z. B. Ciprofloxacin, Moxifloxacin Cotrimoxazol Nitrofurantoin, Fosfomycin Sept MRE-Fachtagung Meißen

6 Antibiotika mit gramnegativem Spektrum Bei schweren Infektionen und/ oder Resistenzen Carbapeneme z. B. Imipenem, Ertapenem Monobactame Aztreonam Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin, Chloramphenicol Sept MRE-Fachtagung Meißen

7 Anteil resistenter Erreger steigt Anteil ESBL-Bildner an E. coli-isolaten in humanmedizinischem Untersuchungsmaterial der LUA (ohne gezielte Screening-Anforderungen) 100% 90% 80% 70% Isolate 60% 50% 40% E. coli davon ESBL 30% 20% 10% 0% Sept MRE-Fachtagung Meißen

8 Antibiotika Resistenz Surveillance Deutschland (ARS) Cefotaxim-Resistenz bei E. coli (stationäre Versorgung) Quelle: RKI, ARS, https://ars.rki.de, Datenstand 9/ Sept MRE-Fachtagung Meißen

9 Antibiotika-Resistenz- Monitoring in Niedersachsen (ARMIN) E. coli Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim Sept MRE-Fachtagung Meißen Quelle: NLGA, Datenstand 9/2012

10 Antibiotika-Resistenz- Monitoring in Niedersachsen (ARMIN) K. pneumoniae Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim Sept MRE-Fachtagung Meißen Quelle: NLGA, Datenstand 9/2012

11 Antibiotika-Resistenz- Monitoring in Niedersachsen (ARMIN) P. aeruginosa Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Imipenem (überwiegend nicht durch Carbapenemasen bedingt) Sept MRE-Fachtagung Meißen Quelle: NLGA, Datenstand 9/2012

12 Carbapeneme Sehr breit wirksame Antibiotika (grampositiv/ gramnegativ, aerob/ anaerob) Schnelle bakterizide Wirkung Einsatz in der Initialtherapie schwerer Infektionen und in der Therapie von ESBL-Infektionen Primär resistent sind Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Aeromonas hydrophila Enterococcus faecium Legionellen, Chlamydien, Mykoplasmen Sept MRE-Fachtagung Meißen

13 Resistenzmechanismus ß-Laktamasen Häufigste Ursache der ß-Laktam-Resistenz gramnegativer Erreger Bakterieneigene Enzyme führen zur enzymatischen Spaltung des ß-Laktam-Ringes. Das Substratspektrum kann Penicilline, Cephalosporine, Aztreonam und Carbapeneme umfassen. Wirkungsverlust Chromosomal codiert (intrinsische Spezieseigenschaft) z. B. Ampicillin-Resistenz bei Klebsiella spp., z. B. Penicillin- und Cephalosporin-Resistenz bei Enterobacter spp. und Citrobacter freundii (chromosomale AmpC) Plasmidcodiert (erworben, übertragbar) ESBL-Cephalosporinasen AmpC-Cephalosporinasen Carbapenemasen Sept MRE-Fachtagung Meißen

14 Mechanismen für Carbapenem-Resistenz Carbapenemase z. B. Anderer Mechanismus Enterobakterien (v. a. Klebsiella pneumoniae) KPC VIM, IMP, NDM-1 OXA-48 chrom. AmpC + Porinverlust Pseudomonas aeruginosa VIM, IMP chrom. AmpC + Porinverlust, Effluxpumpen Acinetobacter baumannii OXA-23, OXA-72 NDM-1 chrom. OXA-51-like ß-Laktamase + Porinverlust, Effluxpumpen Sept MRE-Fachtagung Meißen

15 Carbapenemasen ß-Laktamasen, die (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme inaktivieren ß-Laktam-Antbiotika nicht mehr wirksam, wenig therapeutische Alternativen Vor allem bei K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae Spezies sind Bestandteil der menschlichen Darmflora Infektionen (außer Harnwegsinfektionen) entstehen praktisch nur bei schwer kranken Patienten: Pneumonie, Sepsis, Peritonitis, Wundinfektionen Epidemiologische Bedeutung durch Übertragbarkeit der Resistenzgene (Plasmide) Sept MRE-Fachtagung Meißen

16 Carbapenemase-Bildner in Deutschland noch selten, Anteil bei den Resistenzsurveillance-Systemen (noch) kaum darstellbar NRZ in Bochum verzeichnet steigende Zahl bei Einsendungen verdächtiger Isolate und bei positiven Nachweisen haben nach Einschleppung aus anderen Ländern zu einzelnen nosokomialen Ausbrüchen geführt Sept MRE-Fachtagung Meißen

17 Klebsiella pneumoniae Resistenz gegen Carbapeneme in Europa Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010

18 Klebsiella pneumoniae Resistenz gegen Drittgen.-Cephalosporine in Europa Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010

19 E. coli Resistenz gegen Drittgen.-Cephalosporine in Europa Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010

20 Nicht jede Carbapenem-Resistenz ist durch Carbapenemasen bedingt. Nicht jede Carbapenemase führt in vitro zur Resistenz gegen (alle) Carbapeneme. Abbildung: M. Kaase, Carbapenemase-Detektion, Vortrag EUCAST-Symposium Köln Sept MRE-Fachtagung Meißen

21 Bei Verdacht auf Carbapenemase phänotypischer Nachweis durch modifizierten Hodge-Test zu testendes Isolat (P. aeruginosa IMP-15) Negativ- Kontrollstamm Positiv- Kontrollstamm Carbapenem-sensibler Indikatorstamm: E. coli (ATCC 25922) zusätzlich EDTA-basierten Test durchführen (Sensitivität bei Metallo-ß-L.) molekularbiologische Diagnostik zur Bestätigung Sept MRE-Fachtagung Meißen

22 Krankenhaushygienische Relevanz Carbapenemase-Bildner > ESBL-Bildner > AmpC-Bildner Plasmidcodierte Resistenzen horizontale Verbreitung auch über Speziesgrenzen möglich Chromosomale Resistenzen Verbreitung nur klonal möglich Jeder Nachweis eines resistenten Erregers sollte Anlass sein, an die konsequente Einhaltung der Standardhygiene zu erinnern. außerdem: Barrierepflege ggf. Isolierung (v. a. Carbapenemase-Bildner) KRINKO-Empfehlung zu Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen in Vorbereitung Sept MRE-Fachtagung Meißen

23 Dieser Empfehlung wird eine eigene Nomenklatur zugrunde liegen, basierend auf der phänotypischen Ausprägung der Resistenz Sept MRE-Fachtagung Meißen Quelle: RKI, Epid. Bulletin Nr.36/2011

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