Ergebnisse der 4 MRGN-PCR

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1 Ergebnisse der 4 MRGN-PCR CarbaR PCR und kulturelles MRGN Screening am Klinikum Darmstadt (2015 / 2016) MRE-Netzwerk Südhessen 12. Dezember 2016 Dr. J. LUGAUER Zentrum für Labormedizin Klinikum Darmstadt

2 MRGN Diagnostik Methode Ergebnisse 2

3 MRGN Erregergruppe MRGN ESBL CPE Carbapenemasen: OXA-48, KPC, NDM, VIM, IMP 3

4 MRGN Klassifikation 4

5 Enterobakterien Die Familie der Enterobakterien besteht aus vielen Gattungen mit ihrerseits zahlreichen Spezies 5

6 saccharolytisch Acinetobacter A. baumannii (GS 1) Acinetobacter A. nosocomialis (GS TU 13) baumannii complex A. pittii (GS 3) A. calcoaceticus (GS 11) Acinetobacter calcoaceticus Acinetobacter baumannii complex (ACB) asaccharolytisch A. lwoffii (GS 8) A. haemolyticus (GS 4) A. junii (GS 5) A. johnsonii (GS 7) A. radioresistens (GS 12) weitere GS Genom Spezies 6

7 saccharolytisch Acinetobacter A. baumannii (GS 1) A. nosocomialis (GS TU 13) A. pittii (GS 3) A. calcoaceticus (GS 11) asaccharolytisch Haut Schleimhaut Haut S.haut Umwelt Haut S.haut Umwelt Umwelt Sepsis, Pneumonie, Wundinfektion eher Haut- und Wundinfektionen selten Infektionen A. lwoffii (GS 8) Haut Schleimhaut A. haemolyticus (GS 4) A. junii (GS 5) Haut Schleimhaut A. johnsonii (GS 7) Haut A. radioresistens (GS 12) Haut unklar 7

8 ESBL in Europa E. coli - Ceph III R K. pneumoniae - Ceph III R ESBL-Marker: Resistenz gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation 8

9 Escherichia coli - Cephalosporine III.Gen. R ( ) Cephalosporine III.Generation R ESBL 9

10 Klebsiella pneumoniae - Ceph. III.Gen. R ( ) Cephalosporine III.Generation R ESBL 10

11 ESBL Träger 11

12 ESBL Trägerrate 12

13 ESBL - Travel-associated 13

14 14

15 2013 Carbapenemase produzierende Enterobakterien (CPE)

16 Escherichia coli - Carbapenem I / R ( ) 16

17 Klebsiella pneumoniae - Carbapenem I / R ( ) 17

18 Carbapenemase produzierende Enterobakterien (2012) 18

19 19

20 Oxacillinase vom OXA-48-Typ (OXA-48) 2013 weit verbreitet in Südosteuropa, Nordafrika und Indien häufigste Carbapenemase bei Enterobakterien in D meist K. pneumoniae auch E. coli, C. freundii und S. marcescens

21 21

22 Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) verbreitet in USA, Südamerika, Südeuropa, Israel und China Endemisch in Griechenland, Italien, Israel in D: KPC-2 meist bei K. pneumoniae, aber auch C. freundii, E. coli und K. oxytoca In D: KPC-3 vor allem K. pneumoniae

23 Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) 23

24 New-Delhi-Metallo-ß-Laktamase (NDM) ursprünglich subindischer Kontinent: New Dehli 2009 verbreitet in Indien, Nordafrika, Balkanstaaten NDM ist eine häufige Metallo-ß-Laktamasen bei Enterobakterien meist bei K. pneumoniae und E. coli

25 Verona-Integron-Encoded-Metallo-ß-Laktamase (VIM) Verbreitung weltweit: Amerika, Europa, Nordafrika, Nahost, Indien, Südostasien Auch Mittelmeerländer: Griechenland, Italien und Spanien VIM-2 ist bei P. aeruginosa häufigste Carbapenemase in D VIM ist die häufigste MBL bei Enterobakterien in D meist bei Enterobacter cloacae Complex, Citrobacter freundii Complex, K. oxytoca und E. coli

26 Imipenemase (IMP) Verbreitung: vor allem Japan, Taiwan in Europa nicht vorherrschend häufige Carbapenemase bei P. aeruginosa 26

27 Diagnostik Methode MRGN-PCR Kulturelles MRGN Screening 27

28 MRSA Diagnostik Erreger Resistenzmechanismus Staphylococcus aureus 1 meca 1 28

29 VRE Diagnostik Erreger Resistenzmechanismus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium VanA 2 2 VanB 29

30 MRGN Diagnostik Erreger Resistenzmechanismen Escherichia coli Porinverlust Klebsiella spp. Hyperproduktion Proteus spp. Morganella morganii Serratia spp. Citrobacter spp. Enterobacter spp. und weitere Enterobakterien Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii viele / unterschiedliche ß-Laktamasen z.b. AmpC, K1 ESBL z.b. CTX-M, SHV, TEM Carbapenemasen z.b. KPC, OXA, NDM, IMP, VIM viele hunderte 30

31 Xpert Carb-R PCR Real-Time PCR (RT-PCR) Nachweis folgender Gensequenzen, die für eine Carbapenemresistenz codieren blakpc Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) blandm New-Delhi-Metallo-ß-Laktamase (NDM) blavim Verona-Integron-Encoded-Metallo-ß-Laktamase (VIM) blaoxa-48 Oxacillinase vom OXA-48-Typ (OXA-48) blaimp-1 Imipenemase (IMP) Zeitdauer: ca. 48 Minuten Material: Rektalabstriche alternativ: Kulturmaterial, Stuhl GeneXpert 31

32 Xpert Carba-R - Nachweis von Carbapenemasen 32

33 PCR = Tunnelblick 33

34 34

35 35

36 Carbapenemase bei Enterobakterien 36

37 37

38 Klebsiella pneumoniae 4MRGN 38

39 Klebsiella pneumoniae 4MRGN 39

40 Enterobacter cloacae complex 4MRGN 40

41 Enterobacter cloacae complex 4MRGN 41

42 Verwirrungen Carbapenemresistenz muss nicht durch Carbapenemase bedingt sein (z.b. AmpC / ESBL & Porinverlust). Nicht alle Carbapenemase bildenden Erreger sind gegenüber Carbapenemen resistent (z.b. OXA-48 Lücke). 42

43 43

44 Carbapenemase bei P. aeruginosa 44

45 Carbapenemase bei P. aeruginosa 45

46 Pseudomonas aeruginosa 4MRGN 46

47 Pseudomonas aeruginosa 4MRGN 47

48 Carbapenemase bei A. baumannii 48

49 Carbapenemase bei A. baumannii 49

50 Acinetobacter baumannii Lücke 50

51 Acinetobacter baumannii 4MRGN 51

52 Acinetobacter baumannii 4MRGN 52

53 Kulturelles MRGN-Screening Chromogenes antbiotikahaltiges Selektivmedium zum Nachweis ESBL-bildender Enterobakterien bzw. Carpapenemase-bildender Enterobakterien Beurteilungsdauer: 24 Stunden Bei Mischkulturen: Isolierung mit erneuter Kultivierung Identifizierung Resistenztestung mit Vitek Zeitdauer: 2-5 Tage Material: Rektalabstriche, Stuhl 53

54 Kulturelles MRGN-Screening ESBL Carb Materialanlage Isolation Identifikation Resistenztestung Ergebnis Tag O Tag 1 Tag 2 Tag 3 54

55 55

56 MRGN Screening - Kulturelle Anlage ChromID ESBL Agar (biomerieux) ChromID Carba Agar (biomerieux) 56

57 ESBL Platte Carba Platte CTX-M 2MRGN NeoPäd TEM AmpC K1 4MRGN 3MRGN SHV KPC NDM Oxa48 IMP VIM 4MRGN 57

58 MRGN Screening - Kulturelle Anlage 58

59 ESBL Agar Carb Agar Escherichia coli (ESBL) OXA-48 - V

60 Beifang 60

61 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Pseudomonas flourescens Stenotrophomonas maltophilia Beifang Enterobacter Citrobacter weitere Enterobakterien Acinetobacter baumannii Complex Acinetobacter lwoffii Sphingomonas paucimobilis Acinetobacter junii Achromobacter xylosoxidans Elizabethkingia meningoseptica Acinetobacter ursingii Acinetobacter haemolyticus Sproßpilze Chryseobacterium indologenes Ochrobactrum anthropii 61

62 Ergebnisse 62

63 33 x Spätdienst & Nachtdienst 17 x Tagdienst 24/7 - Laborbesetzung 63

64 Flüchtling: ja [11] Kroatien 1 Syrien 4 Eritrea 1 Somalia 2 Iran 1 Afghanistan 2 64

65 Flüchtling: nein [39] Österreich 3 Italien 2 Spanien 5 Portugal 1 Kroatien 1 Slowenien 2 Polen 1 Ungarn 1 Russland 1 MRGN Kontakt 1 MRGN Träger 3 Keine Angabe 2 Mexiko 1 Ägypten 1 Libyen 2 Tunesien 1 Marokko 2 Burkina Faso 1 EIfenbeinküste 1 Südafrika 1 Türkei 4 Iran 1 Thailand 1 65

66 OXA 48 KPC NDM VIM IMP 1 eine Person eine Person mehrfach Positive Carbapenemasenachweise mit der CarbaR PCR 66

67 4MRGN 3MRGN ESBL eine Person eine Person mehrfach Kultureller Nachweis von 3/4MRGN und ESBL 67

68 Mexiko Thailand 4MRGN 3MRGN MRGN Kontakt MRGN Träger Keine Angaben ESBL Kein 3/4MRGN ESBL eine Person eine Person mehrfach Kultureller Nachweis von 3/4MRGN und ESBL und Nicht-Nachweis 68

69 Positive MRGN PCR CarbaR PCR NRZ Bochum MRGN Kultur H, I * OXA-48, NDM Klebsiella pneumoniae OXA-48, NDM-1/6 Klebsiella pneumoniae 4MRGN W, P * OXA-48 Enterbacter cloacae OXA-48 Enterbacter cloacae 4MRGN Klebsiella pneumoniae ESBL I, G * KPC, VIM Klebsiella pneumoniae VIM-1 Klebsiella pneumoniae 4MRGN Enterobacter aerogenes 4MRGN K, F * OXA Escherichia coli NDM-5 Escherichia coli 3MRGN Escherichia coli ESBL Escherichia coli 4MRGN Escherichia coli 3MRGN M, S * OXA-48 Klebsiella pneumoniae OXA-48 Klebsiella pneumoniae 4MRGN Escherichia coli 3MRGN 69

70 Kulturelle 3/4 MRGN-Diagnostik - Befunde 4 MRGN 5 x 3 MRGN 4 x kein 3/4MRGN 40 x nur ESBL 9 x Escherichia coli ESBL Escherichia coli ESBL Escherichia coli ESBL Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli ESBL Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli ESBL Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae 4MRGN OXA 48 Escherichia coli 3MRGN Escherichia coli ESBL Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae 4MRGN OXA 48 Escherichia coli 3MRGN Escherichia coli ESBL Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae 4MRGN VIM Escherichia coli 3MRGN Klebsiella pneumoniae ESBL Pseudomonas mendocina Enterobacter cloacae 4MRGN OXA 48 Escherichia coli 3MRGN Klebsiella pneumoniae ESBL Pseudomonas alcalifaciens Enterobacter cloacae 4MRGN Escherichia coli 3MRGN Klebsiella pneumoniae ESBL Acinetobacter baumannii compl. Enterobacter aerogenes 4MRGN Klebsiella pneumoniae 3MRGN Citrobacter freundii ESBL Enterobacter aerogenes 4MRGN 3MRGN ESBL Beifang 70

71 CarbaR PCR MRGN Kultur Schnelles Verfahren zur Erkennung der häufigsten Carbapenemasebildenden Enterobakterien ( Big 5 ) Vorteil Offenes Verfahren zur Erkennung resistenter gramnegativer Erreger Kann 3MRGN nicht erfassen Acinetobacter 4MRGN Lücke Keine Erregeridentifizierung Nachteil Zeitaufwand für Kultur und Testung (Ident./Resistenz) Viele überflüssige Testungen Keine Resistenztestung Umfassendere PCR Panel mit weiteren Gensequenzen (Acinetobacter Lücke) Ausblick Schnelle Identifizierung zum Ausschluß falscher 3/4MRGN (MALDI-TOF) Verbesserte Screeningmedien (Antibiotikamischung) 71