Gelenke und Infektionen. Stefan Winkler Klink für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin

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1 Gelenke und Infektionen Stefan Winkler Klink für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin

2 Septische Arthritis Kurze Anamnese mit geschwollenem, schmerzhaftem, überwärmtem Gelenk bedeutet septische Arthritis bis zum Beweis einer anderen Ursache

3 Septisches Gelenk - Differenzialdiagnose - Borreliose

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5 Septische vs. Reaktive Arthritis

6 Fall: der Halsschmerz Student, 20a, immer gesund gewesen Plötzlich Angina Fieber mit Schüttelfrost Leukozyten G/L CRP: 30 mg/dl Ospen (Pen V) vom HA, dann aber doch lieber Spital Auch das Knie tut plötzlich weh

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9 Analyse des Punktats + entzündlich reaktiv?

10 Leukozyten in der Synovialflüssigkeit American College of Rheumatology Nichtentzündlich 200 bis 2000/µl Entzündlich 2000 bis 50000/µl Infektiös : >50000/µl Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005;19:

11 Leukozyten in der Synovialflüssigkeit Color Clarity Viscosity Mucin clot White blood cell count Differential Culture Class I (Noninflammatory) Clear/yellow Transparent High Firm <2000/µl L <25% PMNs Negative Class II Class III (Inflammatory) (Septic) Yellow/white Yellow/white Translucent/opaque Opaque Variable Low Variable Friable ,000/µl >100,000/µl >50% PMNs >90% PMNs Negative Positive L Class IV (Hemorrhagic) Red Opaque NA NA NA NA Variable Fye KH, Morehead K. Chapter 2. Joint Aspiration & Injection. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH, eds. CURRENT Rheumatology Diagnosis & Treatment. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2007.

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13 Analyse des Punktats 16sRNA Breitspektrum-PCR: Meningokokken!

14 Rheumato-philosophische Frage Kultur negativ PCR positiv Was ist es nun? Septische Arthritis? Reaktive Arthritis

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16 Therapeutische Konsequenz? Septisch=Synovektomie Umgebungsprophylaxe bei Meningokokken mit Ciprofloxacin, Rifampicin, Ceftriaxon Penicillin-Therapie jedenfalls weiter (aber i.v.)

17 Pathogen Isolate (%) Gram-positive Staphylococcus aureus 1066 (46) Staphylococci, coagulase negative 84 (4) Streptococci 512 (22) Streptococcus pyogenes 183 (8) 2302 Isolate bei septischer Arthritis Streptococcus pneumoniae 156 (7) Streptococcus agalactiae 69 (3) Other streptococci 104 (5) Gram-negative Escherichia coli 91 (4) Haemophilus influenzae 104 (5) Neisseria gonorrhoeae 77 (3) Neisseria meningitidis 28 (1) Pseudomonas aeruginosa 36 (2) Salmonella spp. 25 (1) Other gram-negative rods 110 (5) Miscellaneous (including anaerobes) 136 (6) Polymicrobial 33 (1) Modified from Ross et al. Clin Infect Dis 2003;36:319

18 Leukozyten

19 Staphylococcus aureus

20 Staphylococcus aureus - Therapie Ortho/Unfallchirurgie Antimikrobiell - intravenös - Flucloxacillin (Floxapen ) 3x2g/d - Kefazolin (Kefzol ) 3x2g/d - Clindamycin (Dalacin ) 3x900-3x1800mg/d - Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)-MRSA - Tri/Sulfa (Rokiprim ) 3x250ml-MRSA - Daptomycin (Cubicin ) 1x10mg/kg/d-MRSA - Fosfomycin 2-3 x 8g/d-MRSA - Linezolid (Zyvoxid ) 2x600mg/d-MRSA - Ceftaroline (Zinforo ) 2x600mg/d-MRSA - Tigecycline (Tygacil ) 1x150mg-MRSA - Daptomycin (Xydalba ) 1000mg, dann 500mg-MRSA

21 Staphylococcus aureus orale Therapie - Cefalexin 3-4 x 1g/d - Clindamycin 3 x mg/d - Doxycyclin 1-2 x 200mg/d-MRSA - Fusidinsäure 3-4 x 500mg-MRSA - Trimethoprim/Sulfa 2 x 1-2 Tbl/d-MRSA - Rifampicin 2 x 450mg/d-MRSA - Linezolid 2 x 600mg/d-MRSA Therapiedauer?

22 Septische Arthritis Therapiedauer Keine kontrollierten Studien 6-8 Wochen Therapie: initial iv, Umstellung bei deutlich fallenden Entz.-Zeichen und zuvor ausreichender Drainage

23 Pozo et al, New Engl J Med 2010

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25 BIOFILM-Infektionen Small colony variants von S. aureus atypische Zellmorphologie reduzierter Metabolismus Ausbildung von Resistenzen gegen Antibiotika persistierende Infekte Geipel. Orthopäde 2004

26 Protheseninfektion Wahl der antimikrobiellen Therapie? Aktivität gegen Biofilm-assoziierte Keime! MRSA oder MRSE: Fusidinsre (Fucidin) oder TMP/STX (Lidaprim) oder Daptomycin (Cubicin)/Dalbavancin (Xydalba) plus Rifampicin, dann Ciproxin? plus Rifampicin; Doxycyclin plus Rifampicin Enterokokken: Ampicillin (Standacillin) über 4 Wochen, dann Amoxicillin (Ospamox) Streptokokken: Pen G über 4 Wochen, dann Amoxicillin

27 Aktivität gegen MRSA in Biofilm Antibiotika (24h Exposition) Raad et al. Antimicrob Agents Chemother 2007

28 Dalbavancin (Xydalba) Teicoplaninabkömmling, Lipoglykopeptid, HWZ 6-10 Tage Dosis 1x Woche (1000mg, dann 500mg) Indikation: resistente Gram-positive Keime (MRSA, MRSE, E. faecalis, E. faecium) Äquivalent dem Linezolid bei Weichteilinfektionen (dafür auch zugelassen) Vorteil: APAT, kein Spiegel Ab April 2016: Dalbavancin (Xydalba ) mit Einmalgabe 1500mg! Jauregui et al. Clin Infect Dis 2005;41:

29 Protheseninfektion Dauer der antimikrobiellen Therapie? 6 Monate? Protheseninfektion Lokale antimikrobielle Therapie?

30 Erregernachweis entscheidend!!!