Update antimikrobielle Therapie

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1 Update antimikrobielle Therapie Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin 1

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3 Bad Bugs No Drugs E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.

4 Multiresistente Erreger Gram-Färbung MRSA Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus VRE Vancomycin-resistenter Enterococcus (faecalis / faecium) ESBL extended-spectrum-beta-lactamase Bildner MRGN Multiresistente Gram-negative Erreger 3 MRGN 4 MRGN?

5 Die vier klinisch relevanten Antibiotikagruppen 1. Cephalosporine 3./4. Gen. (z.b. Cefotaxim,Ceftazidim) 2. Acylureidopenicilline (z.b. Piperacillin) 3. Fluorchinolone (z.b. Ciprofloxacin) 4. Carbapeneme (z.b. Meropenem) Multiresistente Gram-negative Stäbchen: 3MRGN mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen 4MRGN mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen

6 Blutkultur Blutkultur nur in % der Sepsis-Fälle positiv Gründe vorherige oder laufende Therapie mit Antibiotika/Antimykotika nicht anzüchtbare Erreger Fehler bei der Abnahme oder dem Probentransport zu geringe Blutmenge

7 Blutkultur Blutmenge ist DER entscheidende Faktor Ausbeute direkt proportional zum kultivierten Volumen (ca. 3%/ml)! Möglichst früh bei Symptomen Vor Behandlungsbeginn, ansonsten am Ende eines Antibiotika 2-3 Flasche (1 AEROBE und 1 ANAEROBE Flasche)

8 1 Pärchen: % 2 Pärchen: % 3 Pärchen: %

9 Resistenzlage 2016 AKH Mikrobiologie AKH Wien 2016

10 GRAM positiv - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) n= Mikrobiologie AKH Wien 2016

11 GRAM positiv - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) Mikrobiologie AKH Wien 2016

12 GRAM positiv - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) Mikrobiologie AKH Wien 2016

13 GRAM positiv - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) Streptococcus pneumoniae (n=18): Penicillin 6% R Makrolide 11% R Staphylococcus aureus (n=173): Oxacillin (MRSA) 10% R Enterokokken (n=144): E. faecium (n=81) Ampicillin 94% R (!) Vancomycin (VRE): 11% R E. faecalis (n=63) Ampicillin 0% R Vancomycin 0% R Mikrobiologie AKH Wien 2016

14 MULTIRESISTENTE ERREGER NICHT NUR IM KRANKENHAUS!! Am Beispiel von MRSA HA CA LA Krankenhaus assoziierte MRSA Klassischer MRSA. Risikogruppe: schwer Kranke, Alte, Diabetiker, Patienten mit > 2 KH-Aufenthalten/Jahr Nicht-Krankenhaus assoziierte MRSA MRSA in Normalbevölkerung. Risikogruppe: Alle, insbesondere Kindergärten, Schulen, öffentliche Einrichtungen. Zunehmende Bedeutung? Tiermast assoziierte MRSA Risikogruppe: Personen mit Exposition zu Nutztieren, insbesondere Schweine. Morgan M. J Antimicrob Chemother 2008

15 GRAM negativ - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) Mikrobiologie AKH Wien 2016

16 GRAM negativ - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) Mikrobiologie AKH Wien 2016

17 GRAM negativ - Resistenzlage invasive bakterielle Erreger (Blutkultur) Escherichia coli (n=265): Chinolone 35% R Amoxicillin/Clavulansäure 42% R (!) Cefotaxim 15% R Klebsiella pneumoniae (n=100): Chinolone 18% R Amoxicillin/clavulansäure 29% R Cefotaxim 13% R Pseudomonas aeruginosa (n=82): Piperacillin/Tazobactam 17% R Cefepim 18% R Carbapeneme 28% R (!) Mikrobiologie AKH Wien 2016

18 PILZE- Resistenzlage invasive Erreger (Blutkultur) Mikrobiologie AKH Wien 2016

19 Inadäquate AB Therapie Eine inadäquate antimikrobielle Therapie (= Erreger resistent und/oder verspäteter Beginn) ist bei Bakteriämie, VAP und Peritonitis assoziiert mit einer höheren Morbidität und Mortalität Davey P.G. et al. Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl 3) 15

20 Alle Stunden Neuevaluierung des antimikrobiellen Regimes anhand klinischer und mikrobiologischer Kriterien: - antimikrobielles Spektrum richtig/schmälern - Risiko von Resistenzen zu reduzieren - Risiko der Toxizität zu reduzieren Empfehlung der Paul Ehrlich Gesellschaft

21 Was gibt es Neues? Betalaktame MRSA-Cephalosporine Cephalosporine mit Betalaktamase Inhibitoren Glycopepdide Dalbavancin Oxazolidinone Tedizolid

22 Vergessene Antibiotika Colistin Fosfomycin Nitrofurantoin Trimethoprim + Sulfonamid Atovaquon Chloramphenicol

23 Cephalosporine 1. Cefazolin Kefzol 2. Cefuroxim Curocef 3. a Cefotaxim Ceftriaxon Claforan Rocephin 3.b Ceftazidim Fortum 4. Cefepim Maxipime 5. Ceftarolin Ceftobiprole Zinforo Zevtera parenteral

24 Cephalosporine parenteral Indikationen 1. Cefazolin Kefzol 2. Cefuroxim Curocef 3. a Cefotaxim Ceftriaxon Claforan Rocephin Pyelonephritis, Sepsis, CAP, Abdominelle- und Weichteilinfektion, Meningitis, Neuroborreliose 3.b Ceftazidim Fortum 4. Cefepim Sepsis, Pseudomonas Infektion Nosokomiale Infektion Maxipime 5. Ceftarolin Ceftobiprole Zinforo Zevtera S. aureus Infektion (MSSA), perioperative Prophylaxe, CAP, Erysipel, Tonsillitis

25 Cephalosporine parenteral Indikationen 1. Cefazolin Kefzol 2. Cefuroxim Curocef 3. a Cefotaxim Ceftriaxon Claforan Rocephin Pyelonephritis, Sepsis, CAP, Abdominelle- und Weichteilinfektion, Meningitis, Neuroborreliose 3.b Ceftazidim Fortum 4. Cefepim Sepsis, Pseudomonas Infektion Nosokomiale Infektion Maxipime 5. Ceftarolin Ceftobiprole Zinforo Zevtera S. aureus Infektion (MSSA), perioperative Prophylaxe, CAP, Erysipel, Tonsillitis?

26 5 Gen. Cephalosporine Besser im Gram positiven Bereich (auch MRSA) -> MRSA Cephalosporine Penicillin resistente Pneumokokken Ceftarolin (Zinforo) Ceftobiprole (Zevtera) plus Pseudomonas aeruginosa Indikationen: - ambulant erworbene Pneumonie (CAP) - Haut/Weichteilinfektionen Dosierung: 2 x 600mg i.v. -ambulant erworbene Pneumonie (CAP) - nosokomiale erworbene Pneumonie (HAP) außer beatmungsassoziierte Pneumonien (VAP) 3 x 500mg i.v.

27 ß-Lactamase-Inhibitoren Amoxicillin/Clavulansäure Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Ceftolozan/Tazobactam Ceftazidim/Avibactam

28 Ceftolozan/Tazobactan (Zerbaxa) Gram negativ Stäbchen inkl. MRGN Indikation: komplizierte intraabdominelle Infektionen (+Metronidazol) komplizierte Harnwegsinfektionen (cuti) akute Pyelonephritis Dosierung: 3x 1g i.v. Ceftolozan/0,5g Tazobactam

29 Ceftazidim/Avibactam (Zavicefta) Gram negativ Stäbchen inkl. MRGN Indikation: komplizierte intraabdominelle Infektionen (+Metronidazol) komplizierte Harnwegsinfektionen (cuti) akute Pyelonephritis Dosierung: 3x i.v. 2g Ceftazidim/0,5g Avibactam

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31 GLYCOPEPTIDE Substanz: Vancomycin Teicoplanin Dalbavancin Spektrum: Gram positive Kokken Staphylokokken (MRSA), Streptokokken, Enterokokken Indikation: Vancomycin und Teicoplanin schwere Staphylokokkeninfektionen (MRSA oder Pen-Allergie) Sepsis Endokarditis Gelenks-,Knocheninfektionen Haut- und Weichteilinfektionen Enterokokkensepsis (Ampicillin-Resistenz) pseudomembranöse Enterokolitis (Applikation oral) Dalbavancin Haut- und Weichteilinfektionen

32 GLYCOPEPTIDE Standarddosierung parenteral: Therapieeinleitung: Erhaltungsphase: Vancomycin 2x1g nach Spiegel zb: 2x1g/Tag Teicoplanin 12mg/kg KG/Tag nach Spiegel zb: 3x/Woche 15mg/kgKG Dalbavancin 1000mg 1xig nach 1 Woche 500mg 1x/Woche Talspiegel: Vancomycin < 20 µmol/l, Teicoplanin µg/ml Dalbavancin keine Spiegelbestimmung Kommentar: Potentiell oto- und nephrotoxisch (Vancomycin/Teicoplanin)

33 GLYCOPEPTIDE

34 Oxazolidinone Wirksam gegen Gram positive Kokken S.aureus (inkl. MRSA) S.epidermidis (inkl. MRSE) Enterokokken (inkl VRE) Streptokokken Linezolid (Zyvoxid): Haut/Weichteilinfektionen Pneumonie 2 x 600 mg i.v.= p.o. Tedizolid (Sivextro): Haut/Weichteilinfektionen 1 x 200mg i.v.= p.o.

35 Fallbericht 1 Frau, 45 Jahre Immer gesund Fieber seit 3 Tagen, Dysurie, klopfschmerzhafte Nierenlager War im Kosovo im KH, kommt auf die NFA Labor: CRP 35mg/dl, WBC 18G/L Harn: Leuko +++, Nitrit +++ V.a. Pyelonephritis/Urosepsis Beginn: Cefotaxim i.v. 3x2g

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37 Fallbericht 1 Frau, 45 Jahre, UTI Unter Cefotaxim keine Besserung Harnkultur: E.coli 4 MRGN 10^5 Ceftolozan/Tazobactam sensibel 3x1,5g Ceftolocan/Tazobactam 14 Tage

38 Fallbericht 2 35 Jahre Mann, Multiple Insektenstiche Superinfektion St.p Reise Asien (Hong Kong, Philippinen) Amoxicillin/Clavulansäure unwirksam Seit 2 Tagen Fieber Schnelle Ausbreitung der Furunkel/Haut und Weichteil-Phlegmone Labor: CRP 2 mg/dl, WBC 7 G/L

39 Fallbericht 2 35 Jahre Mann, Asien, multiple Insektenstiche DD: ambulant erworbene MRSA Infektion mit Virulenzfaktor Panton Valentin Leukocytin (PVL) Abstrich, BK OPAT (outpatient parenteral antimicrobial treatment) 1500mg Dalbavancin i.v. 1xig

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41 S. aureus Bakteriämie Metastatisch pyämische Abszesse 36 % 29 % 28 % 16 % 15 % 15 % 13 % 11 % 8% Gelenke Niere ZNS Haut WS-Diskus Lunge Milz Knochen Herzklappen Lautenschlager et al. CID. 1993

42 Fallbericht 3 Mann, 73 Jahre, kein Auslandsaufenthalt Dyspnoe -> PE stationäre Aufnahme (Wiener KH) Harnverhalten DK für 3 Tage, Prostatahyperplasie Entlassung 2 Tage später zu Hause Dysurie Harnkultur: Enterobacter cloacae Addis Count (4h Harn): 10 Mio Leuko/h Labor: CRP 4,4mg/dl, WBC 12 G/L

43 Fallbericht 3 73 jähriger Mann mit Pyurie

44 Fallbericht 3 73 jähriger Mann mit Pyurie Hygiene Plan, Patienten Isolierung MRGN Screening (Haut, Stuhl, Sputum) Nachtestung: Ceftolozan/Tazobactam Ceftrazidim/Avibactam R R Colistin i.v -> Akutes Nierenversagen, Fieber, Durchfall Fosfomycin i.v. -> rasche klinische Besserung

45 Fallbericht 4 Postoperative Wundinfektionen (SSI) Wundabstrich: MRSA und E.coli Therapie mit Ceftarolin i.v. 3x1200mg

46 Fallbericht 5 75 Jahre, Frau, PSC, Anämie Rezidivierende Bakteriämien Enterococcus faecalis (auf alle AB sensibel) aber auch unter Amoxicillin p.o. Rezidive Beginn mit Linezolid p.o.

47 Enterokokken PSC Nach 2 Woche: Panzytopenie! UAW von Linezolid Reduzierter AZ Umstellung auf Tedizolid Klinische Besserung Leuko und Thromzyten wieder im Normbereich

48 Fallbericht 6 MRT der Wirbelsäule Spondylodiszitis Th11/12

49 Fallbericht 6 Mikrobiologie nach 5 Tagen

50 Bedside-Test bei ambulant erworbener Pneumonie Antigen-Nachweis im Harn Pneumokokken-AG Sensitivität: 86% Spezifität: 94% Legionellen Serotyp 1A -AG Sensitivität: 95% Spezifität: %

51 Bedside-Test bei ambulant erworbener Pneumonie Antigen-Nachweis im Harn Pneumokokken-AG Sensitivität: 86% Spezifität: 94% Legionellen Serotyp 1A -AG Sensitivität: 95% Spezifität: % - SEROLOGIE - PCR Sputum Falsch positiv wenn länger als 15 min!!!

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53 Influenza

54 DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT! Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin 1 heimo.lagler@meduniwien.ac.at