Problembewusstsein Antibiotikaresistenz:...aus Sicht der Humanmedizin. alte Geschichte - neues Problem. Robert Krause

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Mathilde Messner
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1 Problembewusstsein Antibiotikaresistenz:...aus Sicht der Humanmedizin alte Geschichte - neues Problem Robert Krause Sektion Infektiologie und Tropenmedizin Universitätsklinik f. Innere Medizin (UKIM) Medizinische Universität Graz

2 Antibiotikaresistenz alte Geschichte 1880 Erstbeschreibung von Staph aureus 1928 Penicillin 1942 Berichte über penicillinresistente Staph aureus-stämme 1950 ca. 50% der Staph. aureus - Stämme sind nicht mehr sensibel auf Penicillin 1960 Methicillin 1963 MRSA erstmals beschrieben

3 Antibiotikaresistenz Primäre Resistenz Cephalosporine und Enterokokken Vancomycin und Gram negative Ampicillin und Klebsiellen Carbapeneme und Stenotrophomonas... Erworbene Resistenz Chromosomal kodiert Plasmid kodiert

4 Resistente Keime Gram positive MRSA MRSE VRE Linezolid resistente Enterokokken LRE Linezolid resistente Staph aureus oder epidermidis LSA oder LSE Gram negative

5 Resistente Keime Gram positive Gram negative E. coli MRGN Klebsiellen MRGN Pseudomonaden Acinetobacter Stenotrophomonas...

6 Resistente Erreger Pilze Azol resistente Candida species Mucormyceten... Viren Ganciclovir resistente CMV

7 Antibitikaresistenz Im Ausland erworben/detektiert In der Umwelt Im Krankenhaus Im Inland erworben/detektiert In der Umwelt Im Krankenhaus

8 MRE Deutschland Anteil MRE an getesteten Erregern (MRE-Raten) in verschiedenen Populationen im Jahr 2014 Intensivstationen periphere Stationen ambulanter Bereich MRSA 18,3 % 17,3 % 10,8 % VRE (Enterococcus faecium) 9,4 % 10 % nicht verfügbar 3MRGN: Escherichia coli 11,5 % 8,6 % 5,4 % Klebsiella pneumoniae 12,8 % 9,8 % 7,1 % Pseudomonas aeruginosa 13,4 % 6,6 % 3,2 % 4MRGN: E. coli < 0,1 % < 0,1 % < 0,1 % Kl. pneumoniae 1,8 % 0,6 % 0,1 % P. aeruginosa 7,7 % 3,2 % 1,5 % 1 VRE bei rund 250 ICU Patienten 1 MRSA bei rund 70 Patienten 1 3/4MRGN bei rund 60 ICU Patienten Geffers. Ana sthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: Robert Koch-Institut, ARS. Stand:

9 MRSA MRSA-Raten im europäischen Vergleich Österreich liegt im Ländervergleich im unteren Drittel. Die MRSA-Raten in Europa reichen von 0,0% in Island (IS) bis zu 57,2% in Rumänien (RO). Abbildung 16: MRSA-Raten im Ländervergleich EARS-Net: MRSA im Ländervergleich (%) 80 % ,5% MRSA in Ö 0 RO MT PT CY GR IT SK ES HU HR IE PL FR CZ BG BE DE UK LU SI LT AT LV EE FI DK NL NO SE IS ,2 48,3 46,8 43,4 39,4 34,1 28,1 25,3 24,7 24,5 18,1 15,8 15,7 13,7 13,1 12,2 11,1 10,8 9,2 9,2 8,5 7,5 5,6 3,1 1,8 1,6 1,3 1,2 0,8 0,0 Quelle: TESSy The European Surveillance System, Stand: Aures 2015

10 MRSA Dekolonisation In 60% erfolgreich 40 % neuerl. Kolonisation Mupirocin 90% nach 1 Woche, rund 60% Langzeit (14d-1a) Systemische AB Therapie 60% nach 1 Woche, rund 40% Langzeit (14d-1a) Krinko. Bundesgesundheitsbl : Ammerlaan. Clin Infect Dis 48:

11 MRGN E coli Abbildung 30: Escherichia coli 3.-Generations-Cephalosporin-resistent im Ländervergleich 2015 Quelle: TESSy The European Surveillance System, Stand: EARS-Net: E. coli - Resistenz gegen 3.-Generations-Cephalosporine im Ländervergleich (%) 8.5 Escherichia coli und 3.-Generations-Cephalosporine 4 Das Monitoring 80 der Resistenz gegenüber 3.-Generations-Cephalosporinen bei Escherichia coli dient als Indikator der Detektion von Breitspektrum-ß-Laktamasen (Extended Spectrum Betalactamases, ESBL). Wenngleich diese Definition nicht zu 100% 60 mit der ESBL-Definition übereinstimmt (es gibt auch andere Gründe/Mechanismen für eine Resistenz gegenüber % 3.-Generations-Cephalosporinen), so sind die Ergebnisse doch gut auf das Vorhandensein von ESBL umlegbar und 40 daher als Indikator für das Resistenzmonitoring von Trends bei ESBL geeignet Escherichia coli 3.-Generations-Cephalosporin-resistent Österreich gesamt 0 Seit dem Jahr 2011 zeigt die Resistenzrate von Escherichia coli gegenüber 3.-Generations-Cephalosporinen einen leicht ansteigenden Trend. Im Vergleich zu 2014 ist 2015 wieder ein leichter Anstieg der Resistenzrate von 9,4% auf 9,7% zu verzeichnen. Quelle: TESSy The European Surveillance System, Stand: BG IT SK CY RO GR LV HU PT LT CZ SI LU HR PL ES EE IE UK MT FR DE AT BE DK SE FI NO NL IS ,5 30, ,5 26,8 19,8 17,9 16,7 16, ,5 13,7 12,7 12,5 11,9 11,6 11,4 11,4 11,3 11, ,4 9,7 9,7 7,5 6,2 6,1 6 5,7 1,7 Abbildung 28: Escherichia coli 3.-Generations-Cephalosporin-resistent Österreich gesamt seit dem Jahr EARS-Net AT: E. coli - Resistenz gegen 3.-Generations-Cephalosporine (%) % ,0 9,0 9,9 9,4 9, Escherichia coli 3.-Generations-Cephalosporin-resistent nach Altersgruppen Aures 2015

12 MRGN Klebs pneumoniae Abbildung 57: Klebsiella pneumoniae 3.-Generations-Cephalosporin-resistent im Ländervergleich EARS-Net: K. pneumoniae - Resistenz gegen 3.-Generations-Cephalosporine im Ländervergleich (%) 80 % BG RO GR SK PL IT CZ LT LV HR CY PT HU FR LU EE SI ES BE MT IE UK DE NL AT DK NO SE FI IS ,7 69,5 67,2 64,2 55,9 54,1 51, ,8 43,5 40,4 37,2 30,5 28,3 23,7 22,8 20,3 19,7 16,3 14,7 10,5 10,1 8,6 8,4 7,8 5 3,3 3 0 Quelle: TESSy The European Surveillance System, Stand: Abbildung 55: Klebsiella pneumoniae 3.-Generations-Cephalosporin-resistent Österreich gesamt seit dem Jahr EARS-Net AT: K. pneumoniae - Resistenz gegen 3.-Generantions-Cephalosporine (%) % 15 13,2 11,5 10,7 10 8,2 8, Aures 2015

MRGN Klebs pneumoniae (Carbap R) Anteil Carbapenem-resistenter klinischer K. pneumoniae-isolate % resistente Isolate 60 40 Griechenland Italien Rumänien Bulgarien Malta Zypern 20 VAE Ägypten.

13 MRGN Klebs pneumoniae (Carbap R) Anteil Carbapenem-resistenter klinischer K. pneumoniae-isolate % resistente Isolate Griechenland Italien Rumänien Bulgarien Malta Zypern 20 VAE Ägypten... 0 Österreich (971) Belgien (429) Bulgarien (139) Kroatien (334) Zypern (80) Tschechische Republik (1148) Dänemark (830) Estland (92) Finnland (583) Frankreich (2103) Deutschland (1006) Griechenland (1088) Ungarn (621) Irland (353) Italien (1315) Lettland (118) Litauen (154) Luxemburg (66) Malta (101) Niederlande (903) Norwegen (746) Portugal (1701) Rumänien (257) Slowakei (456) Slowenien (233) Spanien (1266) Schweden (978) Großbritannien (1069) Utz. Ana sthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51:

MRGN Ps aeruginosa Abbildung 77: Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim-resistent Ländervergleich 2015 100 EARS-Net: P.

14 MRGN Ps aeruginosa Abbildung 77: Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim-resistent Ländervergleich EARS-Net: P. aeruginosa - Resistenz gegen Ceftazidim im Ländervergleich (%) 80 % RO SK PL BG HU LV IT CZ LT GR PT HR EE FR ES AT SI DE MT IE LU FI BE UK NO CY SE NL DK IS ,9 34,8 27,8 26,9 24,2 23,1 21,7 19,6 19,5 19,4 19,2 18,5 14,3 11,6 10,4 9,9 9,9 9,2 8,0 7,2 7,1 6,9 6,2 6,1 5,6 4,7 4,5 4,4 3,6 0,0 Quelle: TESSy The European Surveillance System, Stand: Abbildung 75: Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim-resistent Österreich gesamt seit dem Jahr EARS-Net AT: P. aeruginosa - Resistenz gegen Ceftazidim (%) 25 Ceftazidim 9,9% Resistenz PipTaz 12% Resistenz 20 % ,4 14,1 9,5 8,7 9, Aures 2015

15 Übertragung ESBL bei Standard- Kontakt-Hygienemaßnahmen 133 konsekutive Kontakt-Patienten ESBL-Patienten mit Kontakt- Hygienemaßnahmen im Zimmer von Kontaktpatienten Transmission bei 2 von 133 Patienten (1.5%) (PFGE dokumentiert) Tschudin-Sutter. 2012;55(11):

16 Dekolonisation MR Gram negative 100 Patienten ESBL infiziert und ESBL kolonisiert AB Therapie und oder Dekolonisation (DC) Oral Chlorhexidine, Paromomycin; bei Harnbesiedlung Fosfomycin 1x3g po oder Nitrofurantoin 3x100 mg oder Ciprofloxacin 2x750 mg oder Cotrimoxazole 2x800/160 mg po f 5 Tage 76% (76/100) ESBL frei 55% (42/76) ESBL frei nach AB Therapie 32% (24/76) ESBL frei nach DC 13% (10/76) spontan ESBL frei Bühlmann. Journal of Hospital Infection 77 (2011) 113e117

17 Problem Erste Therapie muss treffen Bei Multiresistenz schwieriger bis unmöglich

18 Letalität durch inadäquate Therapie»Niederman MS, 2006

19 Therapie-Verzögerung bei Sepsis Kumar et al, Crit Care Med 2006;34(6):

20 Problem Erste Therapie muss treffen Bei Multiresistenz schwieriger bis unmöglich Wenige Therapieoptionen Organtoxizitäten

21 Colistin Nephrotoxizität? Literatur 1: Bei 6Mio Einheiten keine Nephrotoxizität Jedoch N-acetyl-β-D- glucosaminidase erhöht Subklinischer tubulärer Nierenschaden Literatur 2: Bei 10 Mio Einheiten ca 50% Nephrotoxizität 63% davon persistierende Kreatininerhöhung Literatur 3: Bei 10 Mio Einheiten ca 60% Nephrotoxizität (RIFLE Kriterien) 18% Nierenversagen (=failure) mit Oligurie und/oder 3facher Kreatininerhöhung und oder Krea 4mg/dl 7% persistierendes Nierenversagen Li. Lancet Infect Dis 2006; 6: Garonzik AAC 2011;50: Akajagbor DS. CID 2013;57(9):1300-3

22 ABs

23 USA Neue AB Zulassungen Spellberg. Arch Intern Med. 2011; 171(12):

24 Antibiotikaneuigkeiten 2016 Ceftobiprole CAP and HAP Gram+ and and MRSA (nonvap), no FDA

25 Was tun wir Antibiotic stewardship Maßnahmen Therapieleitlinien Restriktionen Schulungen Infektiologen vor Ort à Verminderung des Selektionsdrucks Hygienemaßnahmen

26 CPR in Ägypten Intubation und Beatmung Rücktransfer nach Graz St.p. DES, KHK, DM ARDS

27 Zusammenfassung Problem Vor allem multiresistente Gram negative Erreger Resistente Pilze Dzt wenige toxische Antiinfektiva Seltenst gar keine Antiinfektiva

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