mav.industrie.de/wp-content/uploads/1/9/ jpg :35

Transkript

1 mav.industrie.de/wp-content/uploads/1/9/ jpg :35

2 EINLEITUNG - Keimspektrum - Therapiealgorithmen THERAPIEOPTIONEN - Auswahl - Fallstricke AUSLEITUNG - Prothesen & Zahnarzt - Perioperative Prophylaxe & Mikrobiologie

5 Wundinfektionsraten US 2011 PROTHESENINFEKTIONEN Protheseninfektionsraten Segreti, Surg Infect 2017

6 Keimspektrum Tande, Clin Microbiol Rev 2014

7 Erreger mit schlechtem Outcome reduzierte infektionsfreie Zeiten - Proteus spp. - Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus (MRSA) zusätzliche Operationen ( ) - Candida species - Koag.-neg. Staphylokokken - Peptostreptokokken - Propionibacterium acnes - Proteus species - Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus verlängerter KH-Aufenthalt ( ) - o.a. Keime - Enterokokken - beta-hämolysierende Streptokokken Cunningham, J Arthroplasty 2017

8 Streptokokken retrospekt, multizentr, internat Observationsstudie % Therapieversagen - OR 2.36 Rheumatoide Arthritis - OR 2.20 Spätinfektion - OR 1.69 Bakteriämie (52%) Erfolgsfaktoren - OR 0.60 Austausch mobiler Teile - OR 0.98 Rifampicin - OR 0.48 Betalaktam 21 Tage - OR 0.34 Betalaktam plus Rifa Lora-Tamayo, Clin Infect Dis 2017

10 Differentialdiagnose akut vs chronisch Trampuz, PRO-IMPLANT FOUNDATION V4 2016

11 Therapiealgorithmus IDSA DAIR debridement, antibiotics, and implant retention Tande, Clin Microbiol Rev 2014

12 Algorithmus Charité adaptiert nach Kleber, Chirurg 2015

13 Chirurgischer Algorithmus Charité Trampuz, PRO-IMPLANT FOUNDATION V4 2016

14 Rifampicin - Staphylokokken Ciprofloxacin & Co - Enterobakterien Penicillin G - Streptokokken Ceftriaxon & Co - Streptokokken Anidulafungin & Co - Candida PROTHESENINFEKTIONEN Biofilm-aktive Antiinfektiva Trampuz, ECCMID 2014

15 Evidenz basierter Algorithmus Mühlhofer, Eur J Med Res 2017

18 Die Qual der Wahl ALT, BILLIG, GUT MSSA Cefazolin Clindamycin Cotrimoxazol Doxycyclin Flucloxacillin Fusidinsäure Minocyclin Moxifloxacin Trimethoprim KOMBINATIONSPARTNER Fosfomycin Rifampicin NEU, TEUER, BESSER MRSA Ceftobiprol Ceftarolin Dalbavancin Daptomycin Linezolid Oritavancin Quinupristin/Dalfopristin Teicoplanin Tedizolid Telavancin Tigecyclin Vancomycin

19 Grampositive Therapieoptionen Betalaktame - Flucloxacillin MSSA, MSSE (Floxapen ) 3 x 4 g i.v. - Cefazolin MSSA, MSSE (Kefzol ) 3 x 2 g i.v. - Ceftarolin MRSA, MRSE (Zinforo ) 3 x 1.2 g i.v - Cetobiprol MRSA, MRSE (Zevtera ) 3 x 1.0 g i.v Lipoglykopeptide - Teicoplanin MRSA (Targocid ) 2 x 15 mg/kg Tg1-3, 1 x 15 mg/kg 3x/Wo i.v. - Vancomycin MRSA, MRSE 2 x 15 mg/kg i.v. - Dalbavancin MRSA, MRSE (Xydalba ) 1 x 1.5 g/wo1, 1 x 1.0 g/q15d - Oritavancin (Orbactiv ) 1 x 1.2 g i.v. ED - Telavancin (Vibativ ) 1 x 10 mg/kg i.v. Lipopeptide - Daptomycin MRSA, MRSE (Cubicin ) 1 x 10 mg/kg i.v. Oxazolidinone - Linezolid MRSA, MRSE (Zyvoxid ) 3 x 0.6 g i.v./p.o. - Tedizolid MRSA, MRSE (Sivextro ) 1 x 0.2 g i.v./p.o. Verschiedenes - Clindamycin (Dalacin ) 3 x 1.2 g i.v./p.o. - Cotrimoxazol (Lidaprim ) 3 x 1.92 g i.v./p.o. - Fosfomycin 3 x 8.0 g i.v. - Fusidinsäure (Fucidin ) 4 x 0.5 g i.v./p.o. - Tigecyclin MRSA, MRSE (Tygacil ) 1 x 0.3 g i.v.

20 Therapie bei Protheseninfektion Trampuz, PRO-IMPLANT FOUNDATION V4 2016

21 Antibiotikaauswahl BIS

22 Cefazolin Quinn, JID 1973 Bryant, JAMA 1977 LaPlante, AAC 2004 Fernandez-Guerrero, CID 2005 Rayner, Int Med J 2005 Fernandez-Guerrero, CID 2005 Wiedemann, Chemother J 2008 Nannini, AAC 2009 Thwaites, Lancet Infect Dis 2011 Rao, AAC 2015

23 Cefazolin 37%-ige Reduktion der 30d-Mortalität 23%-ige Reduktion der 90-Tagemortalität weniger Nebenwirkungen OFFENE FRAGEN Dosierung? Inoculumeffekt? Endokarditis? McDanel, Clin Infect Dis 2017 Karchmer, Clin Infect Dis 2017

24 Cefalexin Cephalosporine I - Cefalexin (Ospexin ) Staphylokokkeninfektion 3 x 1 g p.o. - Cefadroxil (Duracef ) Tonsillitis 2 x 2 g p.o. - Cefaclor (Ceclor ) 3 x 1 g p.o. Cephalosporine II - Cefuroxim-Axetil (Zinnat ) Atemwegsinfektion 2 x 0.5 g p.o. Cephalosporine III - Cefixim (Tricef ) Atemwegsinfektion 1 x 0.4 g p.o. - Cefetamet-Pivoxil (Globocef ) Harnwegsinfektion 2 x 0.5 g p.o. - Cefpodoxim-Proxetil (Biocef ) Hautinfektion 2 x 0.2 g p.o. - Ceftibuten (Caedax ) 1 x 0.4 g p.o. BIOVERFÜGBARKEIT!!

25 Ceftarolin & Ceftobiprol Zhanel, J Antimicrob Chemother 2011

26 Ceftobiprol * Activities measured at ¼ C max Barbour, Antimicrob Agents Chemother 2009 Abbanat, Int J Antimicrob Agents 2014

27 Ciprofloxacin & Co durchschnittliche MHK 90 (µg/ml) CIPRO LEVO MOXI Staphylococcus aureus (MSSA) Staphylococcus aureus (MRSA) > Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Enterokokken >32 >32 >32 Acinetobacter spp Campylobacter spp Citrobacter spp Enterobacter spp Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophilia Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoe < Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp Janata, kurz & klar 2006

28 Dalbavancin Teicoplanin Naturstoff - Nonomuria spp. Aktivität - bakterizid Pharmakologie - Halbwertszeit 346 Std. - kein CYP450-Metabolismus - Elimination primär fäkal - Red-Man-Syndrom - KI bei Glykopeptid-Allergie - Schwangerschaft: FDA C Pharmazeutische Chemie

29 Dalbavancin Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015 Jandourek, ECCMID 2017 OS130

30 Dalbavancin Biedenbach, Antimicrob Agents Chemother 2009 Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015 Crotty, J Clin Microbiol 2016 Knafl, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

31 Dalbavancin Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015 Jandourek, ECCMID 2017 OS130

32 Dalbavancin Tobudic & Thalhammer, Data on file

33 Daptomycin Creamieux, Fundam Clin Pharmacol 1991 Cremieux, J Infect Dis 1989 Caron, AAC 1992 Souli, AAC 1998 Saleh-Mghir, AAC 1999 Mortin, ICAAC 2001 La Plante, Exp Opin Pharmakother 2004 Raad, AAC 2007 Stock, Chemother J 2008 John, AAC 2009

34 Doxycyclin 39 Patienten - Alter 66.1 ± 16.3 Jahre - 23 Hüft-TEP-Patienten - 16 Knie-TEP-Patienten - 15 Patienten mit Frühinfekt Doxycyclin % Nebenwirkungen % Therapieabbruch % Patienten infektfrei % Therapieversager 20.5% Relaps 05.1% Superinfektion SUPPRESSIONS THERAPIE Pradier, Int J Antimicrob Agents 2017

35 Wirkspektrum - Staphylo-, Streptokokken - Pseudomonas aeroginosa - Anaerobier (o. Bacteroides) Pharmakokinetik - KEINE Plasmabindung - hoher Natriumgehalt Indikationen - Weichteilinfektionen - Osteomyelitis - Harnwegsinfektion (Monuril ) PROTHESENINFEKTIONEN Fosfomycin Dosierung: 2 3 x 4 8 g i.v. KOMBINATIONS-ANTIBIOTIKUM Meissner, Infection 1989 Mihailescu, ECCMID 2012 P 2062 Thalhammer, CS S. aureus-infektionen, Clinicum

36 Fusidinsäure Wirkspektrum - Staphylokokken - C. difficile, Bacteroides - Streptokokken nur schwach empfindlich Pharmakokinetik - hohe Eiweißbindung (97%) - Resistenzentwicklung möglich Nebenwirkungen - Magenschmerzen - Anstieg Transaminasen, ap Indikationen - Weichteilinfektion - Osteomyelitis Dosierung: 3 4 x 0.5 g p.o./i.v. Hautpenetration

37 Fusidinsäure Howden, Clin Infect Dis 2006

38 Fusidinsäure Steady state 500 mg q12 in 3 Wo 750 mg q12 in 8 Tg LD 1.5g q12 - ED: 600 mg q12 - therapeut Spiegel Tg1 - Resistenzentstehung verzögert/reduziert Fernandes, Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2016

39 Linezolid & Tedizolid Oxazolidinone - Linezolid (Zyvoxid ) Haut- & Weichteilinfektion 3 x 0.6 g i.v./p.o. - Tedizolid (Sivextro ) Endokarditis 1 x 0.2 g i.v./p.o. MDR-Tuberkulose (Reserve) Version 2015_03_14 Ong, Drug Metab Dispos 2014

40 Linezolid & Tedizolid Schmitt, DACH Expertentreffen 2013 Flanagan, Antimicrob Agents Chemother 2014 Version 2015_03_14

41 :51:26 PROTHESENINFEKTIONEN Linezolid & Tedizolid Schlosser, Antimicrob Agents Chemother 2015

42 mhstatic.de/fm/1/thumbnails/sh_hausmittel_zitrone_auspressen_fuer_hustensirup_800x533.jpg jpg :53 PROTHESENINFEKTIONEN Linezolid & Tedizolid Clathworthy, Nat Chem Biol 2007 Sahm, ECCMID 2015, Poster #P1314 KAV Wien 05_2017

43 :11 PROTHESENINFEKTIONEN Rifampicin Rifamycine - Rifampicin (Rifoldin ) Tuberkulose 1 x 600 mg p.o. Staphylokokken 2 x 450 mg p.o. - Rifabutin (Naxogin ) Meningitisprophylaxe 1 x 5 mg/kg - Rifapentin (Priftin ) 1 x 10 mg/kg - Rifaximin (Colidimin ) Reisediarrhoe 3 x 0.4 g p.o. Diverticulitis Forrest, Clin Microbiol Rev 2010

44 Rifampicin Zimmerli, JAMA 1998 John, Antimicrob Agents Chemother 2009 Vergidis, Antimicrob Agents Chemother 2011 Sendi. Clin Microbiol Infect 2012

45 Rifampicin Rifampicin ja oder nein Restrepo, J Orthop Res 2014

46 Rifampicin Evidence supporting its use when infected hardware has been removed is less convincing. The limitations to mandatory use of rifampicin include significant drug interactions and adverse effects. There is no conclusive evidence regarding - the best time to start rifampin treatment. - the ideal duration of antibiotic therapy There are no studies that address the ideal time to start rifampin therapy. Restrepo, J Orthop Res 2014

47 Rifampicin Therapieempfehlungen - in vitro Studien - in vivo-studien - retrospektive Fallbeschreibungen - wenige kontrollierte Vergleichsstudien JA BEI Einschränkungen - Medikamenteninteraktionen - Resistenzentwicklung TEP Lee, J Infect 2017

48 Teicoplanin Calain, J Infect Dis 1987 Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990 Gilbert, AAC 1991 Pea, J Antimicrob Chemother 2003 Bassetti; Ferrara 2012 Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 Matthews, J Infect 2014 Falcone, J Infect Chemother 2015

49 Teicoplanin Matthews, J Infect 2014

50 Amb parenterale Antibiotikatherapie Dalbavancin 1.5 g Single Shot Teicoplanin ED 15 mg/kg KG 3 x Wo Azithromycin 1.5 g Single Shot Boucher, N Engl J Med 2014 Gilchrist, J Antimicrob Chemother 2015 Puttagunta, ECCMID 2016 Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung 2016

51 Aufwand für 8 Wo APAT im Vergleich Dalbavancin - Tg mg - Tg mg Teicoplanin - Tg x tgl 1200 mg - Tg3 1 2x tgl 1200 mg - Tg4 56 3x wöchentl 1200 mg - TDM 1x wöchentl

52 s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/4e/5c/f7/4e5cf7d4ccb9c59b6620a9c71944d51e.jpg :15 PROTHESENINFEKTIONEN Vancomycin Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990 Wenisch, Clin Infect Dis 1996 La Plante, Antimicrob Agents Chemother 2004 Skhirtladze, Antimicrob Agents Chemother 2006 Rybak, Clin Infect Dis 2009 Thomson, J Antimicrob Agents 2009 Marston, JAMA 2016

54 bakterizid vs bakteriostatisch Remissionsrate - bakterizid 85% - bakteriostatisch 80% - p = Therapiedauer - zid 56 d - statisch 49 d - p = Betz, J Infect 2015

55 Gewebepenetration Joukhadar, Crit Care Med 2001 Theuretzbacher, ECCMID 2010

56 Rifampicin & Fusidinsre, Linezolid, Moxi Nijland, Clin Infect Dis 2007 Gebhart, Pharmacotherapy 2007 Pushkin, Clin Infect Dis 2016

57 Moxifloxacin plus Rifampicin? Interaktion von Moxifloxacin mit Rifampicin - Reduktion der Moxifloxacin-Spiegel Moxi-Rif vs Levo-Rif bei Staphylococcus aureus - Follow-up 50 ± 36 Monate vs 67 ± 50 Monate (p=0.36) - Therapieerfolg 89.0% vs 87.5% (p=0.89) Moxi-Rif genauso effektiv wie Levo-Rif Moxi-Rif bessere STAU-Aktivität in vitro Wouthuyzen-Bakker, Int J Antimicrob Agents 2017

59 Prophylaxe beim Zahnarzt Kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Protheseninfektionen nach zahnärztlichen Eingriffen. Kein Hinweis auf ein reduziertes Risiko für Protheseninfektionen bei Einnahme einer antimikrobiellen Prophylaxe. Kao, Infect Control Hosp Epidemiol 2017

60 Perioperative Prophylaxe Perioperative Prophylaxe verschlechtert das mikrobiologische Ergebnis nicht Infektionsrate höher bei Vorenthaltung der perioperativen Prophylaxe Wouthuyzen-Bakker, J Arthroplasty 2017

61 Mein Fazit APAT mit Dalbavancin eine interessante Option BIOFILM aktive Therapie notwendig KEINE Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen LANGDAUERNDE Antibiotikagabe meist indiziert MIKROBIOLOGIE kein Grund für keine Prophylaxe PREISVERFALL Fluche oder Segen RIFAMPICIN der Kombinationspartner 1. Wahl STAPHYLOKOKKEN stehen im Vordergrund VANCOMYCIN ist obsolet

62 COOMING soon ERHÄLTLICH im App Store

63 :08 PROTHESENINFEKTIONEN varia Ludwig, Urologe 2014