Antibiotika im ambulanten Bereich. Verordnungszahlen vor dem Hintergrund von Empfehlungen

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1 Symposium Antibiotikaresistenz mrsa Netzwerk Land Bremen, 12. September 2012 Antibiotika im ambulanten Bereich Verordnungszahlen vor dem Hintergrund von Empfehlungen Hans Wille Institut für Klinische Pharmakologie Klinikum Bremen Mitte ggmbh, Bremen bremen.de 1 Antibiotika Verordnungszahlen für Deutschland Bremer Empfehlungen für Antibiotika Therapie im ambulanten Bereich Antibiotika Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland kurzes Fazit 2

2 Antibiotika VO in der GKV 2001 bis bis % Arzneiverordnungsreport wichtigste / VO häufigste Antibiotika im ambulanten Bereich Penicilline Penicillin V Flucloxacillin Amoxicillin Amoxicillin+ Cefalosporine Cefaclor Cefadroxil Cefuroxim Cefixim Cefpodoxim Ceftibuten Tetracycline Doxycyclin Minocyclin Arzneiverordnungsreport 2011 Makrolide / Clindamycin Erythromycin Roxithromycin Clarithromycin Azithromycin Clindamycin Sulfonamide / TMP Cotrimoxazol Trimethroprim Chinolone Norfloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin/Ofloxacin Moxifloxacin andere orale Antibiotika Metronidazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin 4

3 VO einzelner Antibiotika Gruppen 2009 vs bis % Arzneiverordnungsreport Veränderungen der VO (nach DDD) 2003 bis 2008 WidO, GKV Arzneimittelindex 6

4 nach Daten aus 7 Antibiotika VO Dichte in den Ländern (DDD / 1.000) WidO, GKV Arzneimittelindex 8

5 VO Dichte an Antibiotika in europäischen Ländern DDD pro Versicherte (2006 und 2008) Deutschland befindet sich im unteren Drittel WidO, GKV Arzneimittelindex 9 Antibiotika Verordnungszahlen für Deutschland Bremer Empfehlungen für Antibiotika Therapie im ambulanten Bereich Antibiotika Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland kurzes Fazit 10

6 Bremer Empfehlungen zur Antibiotika Therapie Empfehlungen unseres Instituts, z.b. im Rahmen des BAR Grundlage: im ambulanten Bereich erfolgt i.d.r. eine kalkulierte AB Therapie, d.h. empirische Initialtherapie ohne Keimbefund Empfehlungen berücksichtigen folgende Faktoren häufigste Erreger der jeweiligen Infektion regionale/s Resistenzen/Wirkspektrum der Antibiotika Verträglichkeit der geeigneten Antibiotika Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Interaktionen der Mittel Patientenfaktoren (Alter, Vor /Begleiterkrankungen etc.) Verfügbarkeit und Kosten des Antibiotikums natürlich auch Berücksichtigung der Leitlinien wichtiger Fachgesellschaften DEGAM, DGP, DGU, 11 Anteil der Facharzt Gruppen an Antibiotika VO WidO, GKV Arzneimittelindex 12

7 eitrige Bronchitis I Keime Therapie Alternativen exazerbierte COPD (FEV %) Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella Amoxicillin +/ Roxithromycin, Doxycyclin, (Azithromycin) exazerbierte COPD (FEV1 < 50%) Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella Staphylokokken, Klebsiellen, Enterobacterien Amoxicillin + Cefalosporine, ggf. Chinolone ggf. i.v. Sultamicillin, Ceftriaxon nicht bei jeder Exazerbation ist eine AB Therapie zwingend AB Indikation v.a. von Schwere der Exazerbation abhängig Zunahme Luftnot, Auswurf, Gelb/Grünfärbung sind prädiktiv 13 eitrige Bronchitis II Keime Therapie Alternativen exazerbierte COPD mit Emphysem / Bronchiektasen Pneumokokken, Hämophilus, Klebsiella E. Coli, Enterobakterien, (Pseudomonas!) Amoxicillin + Cefuroxim ggf. orale Cefalosporine Gruppe 3 (wie Cefixim oder Cefpodoxim) oder Levofloxacin ggf. P.a. Therapie mukopurulente Bronchitis ohne Voroder Begleit Krankheit Pneumokokken, Hämophilus Amoxicillin +/ Cefaclor, Cefuroxim, Roxithromycin (Antibiotika Therapie nur in Ausnahmen) 14

8 ambulant erworbene Pneumonie Keime Therapie Alternativen < 65a ohne Risiko* oder Begleitkrankheit Pneumokokken, Hämophilus, (Mykoplasmen, Chlamydien) Amoxicillin +/ Roxithromycin, Azithromycin, Doxycyclin > 65a mit Risiko*, Begleitkrankheit > 65a mit Risiko*, Begleitkrankheit in schwerer Form Pneumokokken, Hämophilus Enterobakterien, Staphylokokken Pneumokokken, Hämophilus Enterobakterien, Staphylokokken, Legionellen Amoxicillin + Amoxicillin + + Makrolid Cefuroxim, Levofloxacin Cefuroxim + Makrolid Levofloxacin + Clindamycin * Risikofaktoren: Alter > 65 J., kürzliche Behandlung in Klinik, Antibiotika Vorbehandlung, chronische Erkrankungen, reduzierter Allgemeinzustand 15 Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae Cefuroxim ARMIN, Niedersächsisches Landesgesundheitsamt (NLGA) 16

9 ARMIN Resistenzmonitoring NS 17 Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae GERMAP

10 Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae ABER: Resistenzraten bei Kindern 2 3% höher Pneumokokken als Meningitis Erreger sind in 5 10% resistent auf Penicillin GERMAP Resistenzlage: Haemophilus influenzae ARMIN, NLGA 20

11 Magen/Darm/Galle Infektionen Keime Therapie Alternativen Akute Enteritis Salmonellen, E. Coli, Shigellen, Yersinien, Campylobacter Ciprofloxacin Cotrimoxazol Roxithromycin bei Campylobacter Divertikulitis Enterobakterien, Enterokokken, Anaerobier selten Clostridien Amoxicillin + Cefuroxim + Metronidazol Ciprofloxacin + Metronidazol (oder + Clindamycin) Cholezystitis, Cholangitis E. Coli, Klebsiella, Enterokokken, Anaerobier Amoxicillin + Ciprofloxacin Reisediarrhoe E. Coli, Salmonellen, Campylobacter Ciprofloxacin Cotrimoxazol 21 Harnwegsinfektionen I (Erwachsene) Keime Therapie Alternativen Gonorrhoe Gonokokken Ceftriaxon 1x250mg i.m. Ciprofloxacin 1x500mg p.o. Urethritis, nichtgonorrhoisch Chlamydien, Ureaplasma, Mykoplasmen Doxycyclin Azithromycin Cipro /Ofloxacin akute Zystitis, unkompliziert E. Coli (80 90%) Klebsiellen, Proteus, selten Staphylokokken Trimethoprim Nitrofurantoin Cefuroxim, Fosfomycin (Amoxicillin) akute Zystitis, kompliziert * E.Coli (40 50%) Proteus, andere Enterobakterien, Enterokokken, Staphylokokken Amoxicillin + Cefuroxim, Cipro /Ofloxacin * kompliziert: Männer, Diabetiker, Schwangere, postmenopausale Frauen, nach Interventionen im Bereich der Harnwege, nach kürzlicher AB Therapie 22

12 Harnwegsinfektionen II (Erwachsene) Keime Therapie Alternativen akute Pyelonephritis, unkompliziert E. Coli (80%) Klebs., Proteus, Enterobakterien, Staphylokokken Ciprofloxacin Cefuroxim, Amoxicillin + p.o., Cotrimoxazol akute Pyelonephritis, kompliziert * E. Coli (50%) Klebs., Prot. u.a. Enterobakterien, Staphylokokken, Pseudomonas (Resistogramm!) Ciprofloxacin bis 3 Tage nach Entfieberung, (initial 48h i.v.) Cefuroxim, Amoxicillin + (initial 48h i.v.,) Urosepsis E. Coli (50%) Klebs., Prot. u.a. Enterobakterien, Staphylokokken, Pseudomonas Piperacillin + + Aminoglykosid bis 3 Tage nach Entfieberung Cefotaxim, Ceftazidim, Cipro /Ofloxacin jeweils + Aminoglykosid 23 Harnwegsinfektionen III (Erwachsene) Keime Therapie Indikation Bakteriurie, asymptomatisch E. Coli (95%) falls notwendig i.d.r. erst nach Antibiogramm ggfs. notwendig bei: Gravidität vor urolog. OP nach Nieren Tx Reflux Immunsuppression Diabetes?? Bakteriurie bei Katheter E. Coli, Prot. Klebs., u.a. Enterobakt. wie kompliz. / unkomplizierte Zystitis nur bei Symptomatik bei Persistenz nach Entfernung Prophylaxe bei rezidivierendem Harnwegsinfekt E. Coli, Proteus, Klebsiellen u.a. Trimethoprim, Cefaclor, Nitrofurantoin je ½Dosis für ca. 6 Mo empfohlen bei: >3 HWI pro Jahr in SS nach PN (rezidiv. PN länger gezielte Therapie) 24

13 Resistenzlage: E. Coli ARMIN, NLGA 25 Resistenzlage: E. Coli GERMAP

14 Resistenzlage: Proteus mirabilis ARMIN, NLGA 27 Resistenzlage: Klebsiella pneumoniae ARMIN, NLGA 28

15 Hautinfektionen I Keime Therapie Alternativen Gangrän Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien, Anaerobier Amoxicillin + Cefuroxim + Clindamycin Gangrän (bei pavk) Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien, Anaerobier, (E. Coli) Amoxicillin Tage i.v. in hohen Dosen Cefuroxim + Clindamycin 7 10 Tage i.v. in hohen Dosen 29 Hautinfektionen II Keime Therapie Alternativen Erysipel A Streptokokken Penicillin V Cefaclor, Clindamycin Furunkel Staphylokokken Flucloxacillin Cefaclor, Cotrimoxazol, Clindamycin Impetigo A Streptokokken, (Staphylokokken) Penicillin V Clindamycin, Roxithromycin Tierbiss Pasteurella, Stepto. und Staphylokokken, Capnocytophaga Amoxicillin + Cefaclor, Clindamycin Menschenbiss Streptokokken, Prevotella, Eikenella, Anaerobier Amoxicillin + Cefalosporine + Clindamycin v.a. bei tiefen Bisswunden i.d.r. sofortige AB Therapie 30

16 Resistenzlage: Streptococcus pyogenes ARMIN, NLGA 31 Resistenzlage: Staphylococcus aureus ARMIN, NLGA 32

17 Resistenzlage: Staphylokokken, ha MRSA GERMAP Resistenzlage: Staphylokokken, MRSA Resistenzraten bei ha MRSA für Cotrimoxazol 0,8% Tetracycline 6% Clindamycin 59% Resistenzraten bei ca MRSA für Cotrimoxazol 2,7% Tetracycline 28% Clindamycin 4,7% GERMAP

18 HNO Infektionen I Keime Therapie Alternativen Otitis media, akut (falls AB indiziert!!) Pneumokokken, Hämophilus, Strepto, Staphylokokken, Moraxella Amoxicillin +/ Cefuroxim, Roxithromycin Otitis media, chronisch Hautkeime, Pseudomonas, Anaerobier Ciprofloxacin + Clindamycin Ceftazidim (i.v.) + Clindamycin (Antibiogramm!) Mastoiditis Pneumokokken, Hämophilus, Strepto, Staphylokokken, Moraxella Amoxicillin + Cefuroxim Otitis externa, diffuse Strept, Staphylokokken, Proteus, Pseudomonas Cefuroxim, Roxithromycin Ciprofloxacin Piperacillin + 35 HNO Infektionen II Keime Therapie Alternativen Sinusitis, akut Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella, Staphylokokken Amoxicillin +/ Roxithromycin, Levofloxacin Sinusitis, chronisch Staphylokokken, Pneumokokken, Hämop., Morax., Anaerobier Amoxicillin + Cefuroxim + Metronidazol akute Tonsillitis, Pharyngitis Beta hämolys. Streptokokken, Hämophilus Penicillin V Roxithromycin, Cefaclor, Amoxicillin Perichondritis Staphylokokken, Pseudomonas, Enterobakterien Ciprofloxacin + Clindamycin Piperacillin + Ceftazidim + Flucloxacillin 36

19 Helicobacter Eradikation I. PPI 2 x Standard Dosis* Clarithromycin 2 x 500mg Amoxicillin 2 x 1000mg II. PPI 2 x Standard Dosis* Clarithromycin 2 x 250mg Metronidazol 2 x 400mg III. PPI 2 x Standard Dosis* Amoxicillin 2 x 1000mg Metronidazol 2 x 400mg Therapie Dauer jeweils 7 Tage * Standarddosis: Omeprazol 2 x20 mg, Esomeprazol 2x20... S3-LL; Z Gastroenterol 2009; 47: wichtigste / VO häufigste Antibiotika im ambulanten Bereich Penicilline Penicillin V Flucloxacillin Amoxicillin Amoxicillin+ Cefalosporine Cefaclor Cefadroxil Cefuroxim Cefixim Cefpodoxim Ceftibuten Tetracycline Doxycyclin Minocyclin rot: nicht in Bremer Empfehlungen Makrolide / Clindamycin Erythromycin Roxithromycin Clarithromycin Azithromycin Clindamycin Sulfonamide / TMP Cotrimoxazol Trimethroprim Chinolone Norfloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin/Ofloxacin Moxifloxacin andere orale Antibiotika Metronidazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin Arzneiverordnungsreport

20 Antibiotika Verordnungszahlen für Deutschland Bremer Empfehlungen für Antibiotika Therapie im ambulanten Bereich Antibiotika Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland kurzes Fazit 39 Antiinfektiva GKV Bremen, VO in DDD Aminopenicilline+ Makrolide TMP Chinolone Beta Lactamase sensitive Penicilline Aminopenicilline Cefalosporine 3. Generation Cefalosporine 2. Generation Cotrimoxazol Tetrazykline übrige: antivirale Mittel, Lepra Mittel, Malaria Mittel, TBC Mittel. Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 40

21 Antibiotika VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) HB: + 21% D: + 13% vs HB: + 2% D: + 4% vs Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 41 Antibiotika VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) für die betrachteten Antibiotika ergibt sich für Bremen im Deutschland Vergleich DDD / DDD / Quote Bremen Deutschland HB / D % % % 2003 bis % + 17% in Bremen werden somit pro Versicherten mehr Antibiotika verordnet als im deutschen Schnitt Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 42

22 Penicillin VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 43 Cefalosporin VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 44

23 Tetracyclin VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 45 Makrolid VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 46

24 Sulfonamid VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 47 Chinolon VO in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 48

25 VO anderer AB in HB vs. D (DDD / Versicherte) Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi 49 Antibiotika Verordnungszahlen für Deutschland Bremer Empfehlungen für Antibiotika Therapie im ambulanten Bereich Antibiotika Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland kurzes Fazit 50

26 Fazit die VO spiegeln die Empfehlungen insgesamt recht gut wider besondere Hinweise für grobe qualitative Abweichungen sind nicht erkennbar in den letzten 10 Jahre sind die Antibiotika VO pro Versicherte insgesamt im ambulanten Bereich in Deutschland um ca. 15% gestiegen es liegt somit offenbar ein Mengenproblem bei den VO von Antibiotika vor in den letzten 3 4 Jahren war der Anstieg der VO geringer die VO Zahlen scheinen sich zu stabilisieren der Anstieg der VO betrifft insbesondere die Cefalosporine und die Chinolone weniger die Penicilline die VO von Makroliden und Sulfonamiden hat dagegen leicht abgenommen 51 Fazit in Bremen lag der Anstieg der VO insgesamt noch etwa 10% höher als im Bundesschnitt im Bundesvergleich wurde in Bremen in der Tendenz aber eher konservativer verordnet vor allem in Hinblick auf den bekannten (kausalen?) Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Chinolonen und Cefalosporinen und der Inzidenz von MRSA und anderen multiresistenten Keimen ist die Entwicklung der VO Zahlen bedenklich gewisse Hinweise (zarte) auf eine Trendwende bei den VO Zahlen sind erkennbar 52

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 53