Fremdkörperinfektionen

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1 Fremdkörperinfektionen Univ.Prof.Dr. Robert Krause Sektion für Infektiologie und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Graz

2 Fremdkörperinfektionen Orthopädische Fremdkörper Gelenksprothesen Externe Fixation Platten, Schrauben, Nägel, Drähte... Kardiovaskuläre Fremdkörper Herzklappen Gefäßprothesen, Stents SM und ICDs LVAD, RVAD, BVAD, TAH ZVKs, tunnelierte Katheter, Ports Periphere vaskuläre Leitungen (venös, arteriell) Dialyseshunts Ästhetische Fremdkörper Mamma, etc. ZNS und sonstige Intracerebrale Fremdkörper (Shunts, EVDs, Drucksonden...) Kieferchirurgische Fremdkörper Traumatische Fremdkörper...

3 Device associated infections A Macroproblem that starts with Microadherence Daroiche. CID 2001;33:

4 Biofilm Mechanismus, um bei schlechten Verhältnissen zu überleben AB-Therapie Immunsystem Anlagerung an Oberflächen stationäre Wachstumsphase metabolisch wenig aktiv Strukturell und funktionell ein mehrzelliges Lebewesen nachahmend (Zell-Zell-Kommunikation, Cirkulation) Costerton Science 1999;284:1318

5 Gelenks-Protheseninfektion Erreger Koagulase-negative Staphylokokken 30-43% Staphylococcus aureus 12-23% Mischflora 10-11% Streptokokken 9-10% Gram-negative Stäbchen 3-6% Enterokokken 3-7% Anaerobier 2-4%

6 Diagnostische Kriterien FK Infektion Renz. Chirurg Jul 20. [Epub ahead of print]

7 Diagnostik Anamnese Klinik Bildgebung Gelenkspunktion Histologie Mikrobiologie

8 Diagnostische Kriterien FK Infektion a=diagnostisch für FK Infektion bei 1 Kriterium b=suggestiv für FK Infektion Renz. Chirurg Jul 20. [Epub ahead of print]

9 Diagnostische Kriterien FK Infektion a=diagnostisch für FK Infektion bei 1 Kriterium b=suggestiv für FK Infektion Renz. Chirurg Jul 20. [Epub ahead of print]

10 Leukos und Neutrophile Trampuz, Am J Med 2004;117:556

11 AB+Rifa vs AB ohne Rifa bei Protheseninfektion Zimmerli, JAMA, 1998;279:1537

12 AB Therapie Zimmerli. NEJM 2004;351:

13 Rifampicin Kombinationen bei Staph. aureus Hüft- und Kniegelenksinfektionen Retrospektive Analyse, auch späte und langdauernde Infektionen (>2Jahre, Symtomdauer >4 Wochen) Chirurgisches Zimmerli Schema Ausnahme: MRSA, hier auch Spacer AB Zimmerli Schema Betalaktam oder Vanco, dann Kombi, meist Chinolone plus Rifampicin Rifampicin Dosis jedoch 2x10 mg/kg (max 1800mg) = Rifampicin Kombi besser Senneville. CID 2011 Aug 15; 53(4):

14 AB Therapie Renz. Orthopa de :65 71

15 AB Therapie Renz. Orthopa de :65 71

16 AB Therapie Renz. Orthopa de :65 71

17 Rifa auch bei Streptokokken PJI? Figure 2 Rif plus BL Rif plus non- BL Mono BL Mono non-bl Independent predictors of success -exchange of removable components -early use of rifampin -long treatments ( 21 days) with β-lactams -either as monotherapy -or in combination with rifampin Lora-Tamayo J. Clin Infect Dis 2017

18 AB Therapie Basistherapie Initial Betalaktame, Vancomycin, Daptomycin Folgetherapie Chinolone, Fusidinsäure, Cotrimoxazol, Tetracycline Biofilmtherapie Rifampicin Ev. Fosfomycin (Tierversuche)

19 Rifampicin Pharmakokinetik Gute Absorption 30% geringer bei Nahrungsaufnahme Ausscheidung in die Galle (gesättigt bei 600mg po) Desacetylrifampicin, auch wirksam Enterohepatischer Kreislauf Ausscheidung über Stuhl, 30% im Urin Acocella. Rev Infect Dis 1983;5:

20 Rifampicin Pharmakokinetik Dysproportionaler Dosis-Spiegelanstieg 300mg 4mg/l versus 900mg 33mg/l Dosisabhängige Steigerung der Halbwertszeit 300mg 2,5h versus 900mg 5h Reduktion der Halbwertszeit bis Tag 14, dann konstant (Induktion der Metabolisierung) Schwache Proteinbindung, Ausmaß 80% Serum=Gewebsspiegel in Haut, Muskel im Knochen 50% des Blutspiegels Rifa auch in Körperflüssigkeiten (Tränen, Schweiß etc) Acocella. Rev Infect Dis 1983;5:

21 Warum iv Betalaktam plus Rifampicin als initiale Staphylokokken Therapie Hohe Keimlast Gefahr der Resistenz bei Rifampicin, Chinolon, Fusidinsäure bei Monotherapie keine Gefahr der Resistenz bei Betalaktamen Nach Reduktion der Keimlast po Therapie mit Chinolon plus Rifa Fuci plus Rifa Cotrim plus Rifa (cave Selektion small colony variants?)? Sendi. Clin Microbiol Infect 2012; 18:

22 Rifampicin Resistenz Geschlecht Männer 65% versus Frauen 35%, p=0.004 durch Sinus tract oder Wunde Vorhanden 45% versus nicht vorhanden 25%, p=0.054 Durch AB-Vortherapie Egal welche, 92% versus 63%, p=<0.001 Rifampicinvortherapie, 85% versus 41%, p=<0.001 Inadäquate Rifampicintherapie (z.b. Monotherapie) Hoher bacterial load, definiert als Kein debridement oder keine iv Therapie 71% versus 27%, p=<0.001 Achermann. Infection (2013) 41: Renner. Chirurg :

23 Rifampicin Dosis Orthopädische Fremdkörper 2x300mg - 3x300mg - 2x600mg Lit1-2x900mg Lit3 Kardiovaskuläre Fremdkörper 1x600mg - 3x300mg - 2x450mg 2x600mg Eremfat Fachinformation Sendi. CMI 2016, ttp://dx.doi.org/ /j.cmi Senneville. CID 2011 Aug 15; 53(4): Habib. European Heart Journal (2015) 36, Baddour. Circulation. 2015;132:

24 Rifampicin Antiinfektiva Interaktionen Keine Azole! Forrest. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS 2010;23:14 34

25 Linezolid plus Rifa vs Vanco plus Rifa vs Rifampicin alleine bei MRSA FK Infektion Vergidis. Antimicrob. Agents Chemother. 2011, 55(3):1182

26 Vergidis. Antimicrob. Agents Chemother. 2011, 55(3):1182 Linezolid plus Rifa vs Vanco plus Rifa vs Rifampicin alleine bei MRSA FK Infektion Control Rifampicin Linezolid plus Rifampicin Vanco plus Rifampicin P= Knochen (log10 CFU/gram of bone), median Fremdkörper No growth Rifampicin Resistenz < (no treatment vs treatment) 0% (0/13) 94% (15/16) 86% (12/14) 100% (13/13) - 63% (10/16) 14% (2/14) 8% (1/13)

27 Linezolid plus Rifa bei MRSA FK Infektion tissue cage guinea pig model Linezolid+Rifa schlechter als Levo+Rifa Baldoni. AAC 2009 Mar; 53(3): Baldoni. AAC 2009, 53(3):1142

28 Daptomycin ± Rifampicin bei FK Infektionen durch MRSA, Clearance, cage model John. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(7): mg/kg KG bei Menschen Cure rate adhärierende Bakterien

29 Daptomycin plus Fosfomycin bei MRSA Fremdkörper Ratte Daptomycin 60mg/kg used in rats 40 mg/kg in rats is comparable to a dosage of 6 mg/kg in humans Fosfomycin 40mg/kg Cave: 3x200 to 500 mg/kg is comparable to a dosage of 3x8 g in humans Fosfo/Dapto besser als Fosfo mono besser als Dapto mono Dapto = Placebo (?) Lingscheid, Burgmann. AAC2014;59:859

30 Fosfo Kombinationen vs andere Kombis MRSA tissue cage model Fosfo plus Dapto = Alternative, wenn Rifampicin Kombi nicht möglich Garrigos AAC 2013 Jan; 57(1): Garrigos. AAC Jan; 57(1):

31 Rifampicin bei Staph aureus Bakteriämie zur Verhinderung einer orthopädischen Fremdkörperbesiedlung Hohe Absiedlungsrate auf orthopädisches Fremdmaterial bei zu Hause erworbener Staph aureus Infektion 30% bis 40% Orthopädische Fremdkörperinfektion wird klinisch auffällig Laut Zimmerli wait and see ABER: reifer Biofilm nach 3 Wochen, somit Rifa Therapie zugänglich nach 3 Wochen und dann evidenter Infektion operative Sanierung/Entfernung des Fremdmaterials notwendig Tande AJ. Am J Med 2016; e211e20; Sendi. CMI 2016, Renz. Orthopa die & Rheuma 2015;18:20

32 Rifampicin bei orthop. FK Infektionen = Biofilmtherapie = Rifampicin Renz. Orthopa die & Rheuma 2015;18:20

33 Zusammenfassung FK Infektionen Meist Gram pos Kokken Diagnostische und suggestive Kriterien Anamnese, Klinik, Mikrobiologie, Histo, Radiologie, Leukozyten im Punktat Interdisziplinäres Vorgehen Kombitherapie

34 Zusammenfassung Klinischer Vorteil von Rifampicin Kombi (v.a. Staph) Basistherapie initial Betalaktame oder Daptomycin dann Chinolone, Fuci (?, Eher nein), Cotrimoxazol Dosis mind 2x450mg po (?), oder mehr? Dauer 3 Monate bei Knie und Hüftgelenks- Protheseneinfektion Rifampicin Nebenwirkungen und Interaktionen beachten Kombi auch bei Anaerobier (z.b. Propionibakt) Infektion Kombi mit Rifa auch bei Streptokokken? Fosfomycin Kombis im Tiermodell