Diabetisches Fusssyndrom

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1 Diabetisches Fusssyndrom Diagnostische Abklärung Klinische Beurteilung Probe-to-Bone positiv? Periphere Sensibilität Monofilamentetest? Fotodokumentation! Temperatur Fotodokumentation im PACS von plantar, dorsal, lateral, medial ventral. Dann gezielte Nahaufnahme der Läsion (Insgesamt 6 Aufnahmen) Monofilamente Test Silfverskjöld Test (zu kurze Achillessehne)

2 Labor HG1, Na, K, Kreatinin, CRP, HbA1c Gerinnung Röntgen Fuss dp, seitlich schräg stehend, OSG ap belastet MRI MRI ( KM) des Fusses bei radiologischem Verdacht auf Osteomyelitis (Osteolysen im Röntgen) auch zum Planen des allfälligen Debridements / Amputationsniveau Differenzierung Charcot Arthropathie aka DNOAP = diabetische neuropathischen Osteoarthropathie) Angiologisches Konsilium Frage nach der peripheren Durchblutung (wenn bereits angiologisch voruntersucht nicht älter als 6 Monate) TcpO2 Gefässchirurgische Mitbeurteilung falls ischämische Komponente Endokrinologische infektiologische Mitbeurteilung Klassifikation / Interpretation Diabetisches Fußsyndrom Gradeinteilung (nach Wagner/Armstrong)

3 Wagner-Grad Armstrong-Stadium A B C D 0 Prä-oder postulcerative Läsion (=Deforät, Hyperkeratose, keine Läsion, Risikofuß) 1 oberflächliche We 2 We bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel 3 We bis zur Ebene von Knochen 4 Nekrose von Fußteilen 5 Nekrose des gesamten Fußes PEDIS-Klassifikation Grad Perfusion Ausmass Tiefe Sensibilität Score 1 Keine pavk Haut intakt Haut intakt Keine erhalten 0

4 Grad Perfusion Ausmass Tiefe Sensibilität Score 2 pavk, keine kritische <1 cm 2 oberflächlich oberflächlich absent 1 Abszess, 3 Kritische 1 3 cm2 Fascie, Sehne, Muskel Fasciitis, septische 2 Arthritis 4 >3 cm 2 Knochen / Gelenk SIRS 3 pavk / PAD, peripheral arterial disease; CI / CLI, critical limb ischemia. Notfallvorstellung Triage Rücksprache Dienstarzt Orthopädie resp. Fuss-Team direkt! Das Fussteam kann über WA (Bilder) Tel. kontaktiert werden.

5 Indikationen zu einer konservativen Behandlung Grad 1 2 Ulcera Indikationen zur operativen Behandlung Grad 3 Ulcera Zeichen Osteomyelitis Probe to bone Kann der Knochen nicht sondiert werden, ist eine Osteomyelitis unwahrscheinlich [1] negative = negative predictive value von 98%: Persistierendes Ulkus trotz adäquater Schuhversorgung Sausage toe Nicht-operative Therapie Bedside Abtragen der gesamten Hyperkeratose resp. der dermalen Blase um resp. über dem Ulcus bis zum Gesen dem Skalpell Probe to bone kann erst korrekt durchgeführt werden, wenn die Kutis debridiert ist. Photodokumentation vor nach Debridement Druckentlastung Schutz-Schuh (Vacu-Paso / Wocare) resp. Voll-Kontakt-Gips, ggf. auch beidseitig. Operative Behandlung Ziel ist eine funktionelle schuhversorgbare untere Extreät zu erreichen. Radikales frühzeitiges initiales Debridement

6 kann über den weiteren Verlauf entscheiden. Es sollten immer mindesten drei mikrobiologische Proben ( eine Histologie) entnommen werden (Weichteile Knochen vom Amputat Gesen). Keine Kompressen in Wen stecken! VAC Sog von höchstens 50 mmhg! Versuch alle Gelenke zu verschliessen resp. allen frei liegenden Knochen zu decken. Falls nicht möglich schon länger Oberflächenkontakt direkte Resektion im ersten Debridement. Eingriffe des Mittelfusses ab Metatarsale sollten dem Team abgesprochen werden.operationswürdigeit in der Nacht überprüfen ggf. Fussteam hinzuziehen. ansonsten Planung als erster Punkt in dem Traumasaal vorheriger Information an den Operateur am Morgen. Eingriffe primär Ulcus-nah Schnittführung nach Zugängen gemäss der Angiosome. Keine Queren Hautschnitte! bei lateralen Wen den Hautschnitt auf der dorsalen Begrenzung des Ulkus (Druckstelle im Schuh bei ganz lateralem Zugang) Infizierter Proc. unguicularis: Nagelextraktion Teilamputation distale Phalanx Dig I (Fischmaul) Sausage toe, Osteomyelitis Dig II V: Amputation des betroffenen Zehen belassen der inter-metatarsalen Ligamente. Kein Racket-Schnitt! Plantares Ulkus septischer Arthritis IP-Gelenk: Arthrodese einer kanülierten Schraube von distal nach Ausspülen des Gelenks Resektion des distalen proximalen Knorpels. Debridement des plantaren Ulkus Primärverschluss, wenn möglich. Plantares Ulkus septischer Arthritis MTPG I: Ausspülen des Gelenks, Resektion des distalen

7 proximalen Knorpels des MTPG I. Arthrodese zwei kanülierten Schrauben, Plattenosteosynthese oder zwei Kirschnerdrähten. In ca Extension 15 Valgusstellung. Photodokumentation nach Debridement Eingriffe post / primär präventiv Ulcus-fern bei Bedarf initalem Debridement kombinieren um Hauptdeformation zu korrigieren perkutane Tenotomien der Flexoren bei Krallenzehen Spitzenulcera Release FHL Faszia plantaris bei Hallux rigidus Ulcera Grosszehenspitze über IP Gelenk perkutane Achillessehnen-Verlängerung (Hoke) benötigt Ruhigstellung im Gips für mindestens 4 Wochen. Arthrodesen Umstellungen Vor-Mittel-Rückfuss Postoperatives Management Primär- Eingriffe Immer Start empirische antibiotische Therapie nach Entnahme der intraoperativen Proben Co-Amoxicillin 2.2 g i.v., 8-stündlich (Cave Penicillin Allergie), gegebenenfalls Anpassen an die Nierenfunktion. i.v. Gabe bis zum Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse, anschliessend Umstellen der antibiotischen Therapie in Rücksprache der logie. Planen eines Second looks resp. Hämatomevaquation falls möglicherweise Debridement insuffizient. 2-3 Tage Bettruhe bis We nahezu trocken. Keine Belastung auf die Naht. Bei plantaren Wen keine Belastung für 3-4 Wochen.

8 Bei infiziertem Processus unguicularis, infiziertem IPoder MTP-Gelenk oder nach Zehenamputation Beginn der Mobilisation im Vaco-Paso Belastung nach Massgabe der Beschwerden sobald Wheilung sichergestellt. Austritt sobald We trocken reizlos sicher mobil. Engmaschige Kontrollen in der Fusssprechste, spätestens zwei Wochen postoperativ zwecks allfälliger Entfernung des Nahtmaterials. Weitere Kontrollen dann 6 Wochen postoperativ zur klinisch-radiologischen Kontrolle. Nahtentfernung immer in der Fuss-Sprechste Referenzen [1] Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Probe-tobone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care Feb;30(2): PubMed PMID: Autor Dr. med. L.D. Iselin (Ver 11/2017)