Entfernung eines gebrochenen retrograden Rückfußarthrodesenagels

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1 Entfernung eines gebrochenen retrograden Rückfußarthrodesenagels Kajetan Klos1 Christina Müller2 Antje Lange2 Andreas Wagner2 1 2 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Jena Department Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, Lehrstuhl für Orthopädie der Universität Jena am Waldkrankenhaus Eisenberg Seite 1 8

2 Einleitung Die Rückfußarthrodese ist ein probates Mittel zur Deformitätenkorrektur und Arthrosebehandlung. Sie findet zunehmende Anwendung. Biomechanisch sind Nägel dabei Platten und Schrauben überlegen. Die Operationszugang zur Osteosynthese ist vergleichsweise minderinvasiv. Nichtsdestotrotz kommt es mitunter zu Nagelbrüchen. Eine Schwachstelle scheint hier vor allem ein Langloch auf Höhe des ehemaligen Gelenks darzustellen (siehe Abbildungen). Hier gestaltet sich die Revision dann mitunter kompliziert (Aynardi et al.). Nachfolgend wird eine einfache Technik beschrieben, um einen gebrochenen kanülierten Nagel zu bergen. Die Abbildungen zeigen 2 Nagelbrüche jeweils durch ein Langloch auf Höhe des ehemaligen Gelenks. (Linke Abbildung aus Berkowitz et al., rechte Abbildung aus Aynardi et al.). Seite 2 8

3 Patient Der Patient erlitt im Rahmen eines Polytraumas im November 2011 unter anderem eine Pilon tibiale Fraktur und Talusfraktur rechtsseitig. Es erfolgte in einem externen Krankenhaus zunächst am die Fixateur-Anlage, dann nach Konditionierung am die Implantation eines Arthrodesenagels der Firma Smith & Nephew 250x11,5 mm. Am erfolgte eine nochmalige Revision. Am eine VAC-Anlage bei persistierender Wundheilungsstörung. Am wurde eine erneute Wundrevision mit VAC-Wechsel, am Spalthautdeckung, welche gut verheilte, notwendig. Am erfolgte eine nochmalige Operation mit Innenknöchelosteosynthese bei bereits vorliegendem Nagelbruch, danach 6 Wochen Gipsruhigstellung. Bei der Röntgenkontrolle fiel eine unzureichende knöcherne Konsolidierung auf. Der Patient erhielt laut Anamnese keine weitere Behandlung und stellte sich dann in unserer Ambulanz vor. Hier wurde die Indikation zur Re-Arthrodese gestellt. Seite 3 8

4 Technik 1.! Operation in Rückenlage. Hautschnitte entsprechend der Verriegelungsschrauben und Herausdrehen bzw. lockern dieser. 2.! Lateraler Zugang zum oberen Sprunggelenk über der Fibula verlaufend. Abklappen der Fibula nach dorsal unter Ablösen der medialen Weichteile, so dass die Fibula im dorso-lateralen Weichteilverbund vaskularisiert verbleibt. 3.! Unmittelbar unter der Fibulaspitze Darstellen der dritten Verriegelungsschraube distal und Herausdrehen dieser. 4.! Längsinzision über der Ferse. Darstellung des Nagels und Aufschrauben des Ausschlaginstrumentariums. Danach Herausdrehen der dorsalen Schrauben und Entfernung des distalen Nagelanteils ohne weitere Probleme. 5.! Der proximale Nagelanteil liegt nun noch in Situ. Hier lässt sich eine 6 mm Schraube des VersaNagelinstrumentariums (Biomet) in den Nagel eindrehen. Seite 4 8

5 Technik Dorsaler Zugang 6.! Ausschlagen des proximalen Nagelanteils nach Entfernung der Verriegelungsschrauben proximal über die Schraube. Seite 5 8

6 Technik 7.! Wechsel auf einen Versanagel 12x150 mm (Fa. DePuy, jetzt BIOMET) nach Pseudarthrosenrevision, Entfernung von Restknorpel, Debridement, Anbohrung und Einlage von InductOs (Pfizer) 8.! Nachbehandlung entsprechend der Rearthrodese mit schrittweiser Aufbelastung im Unterschenkelarticastverband, später Vacoped. Seite 6 8

7 Diskussion Die beschriebene Technik stellt ein einfaches Verfahren zur Entfernung eines gebrochenen kanülierten Arthrodesenagels dar. Sie basiert auf dem Einschneiden von zwei unterschiedlich harten Metallen ineinander. Je nach Nagelinnendurchmesser müssen hierzu verschieden dicke Schrauben verwendet werden. Alternativ kann auf Spezialinstrumentarien verschiedener Firmen zurückgegriffen werden. Hier ist allerdings die Beschaffung kostenintensiv. Ist ein derartiges Instrumentarium nicht vorrätig so muss es rechtzeitig vor der Revision bestellt werden. Auch hier fallen nicht unerhebliche Kosten an. Gebogener Führungsdraht nach der Technik von Aynardi et al. (Abbildung aus Aynardi et al.). Bei der von Aynardi et al. beschriebenen Technik wird ein Führungsdraht durch den Nagel geschoben und dann durch eine Fensterung der Tibia zu einem Haken verbogen (siehe Abbildungen links). Die von uns beschriebene Technik erscheint hier deutlich weniger invasiv. Seite 7 8

8 Literatur Seite 8 8