149. Außenknöchel-Osteosynthese

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1 Unfallchirurgie Indikation Absolut: jede dislozierte Außenknöchelfraktur. Kontra: schwerer Weichteilschaden, extreme Osteoporose. Alternativverfahren: konservative Behandlung bei nicht dislozierten Weber A/B-Frakturen. 2 Operationsvorbereitung Patientenvorbereitung: Operation innerhalb von 8 Stunden nach Trauma oder ab 5. Tag. 3 Spezielle Risiken, Aufklärung Verletzung des N. peronaeus superficialis, Infektion, Nachblutung, Materialentfernung. 4 Anästhesie Intubationsnarkose oder Spinal- bzw. Periduralanästhesie. 5 Lagerung Rückenlagerung mit Innenrotation des Beines. Blutsperre. Vorfuß in Handschuh. 6 Zugang Axialer Hautschnitt über dem Außenknöchel. Vorfuß in Handschuh. 7 Operationsschritte 1 Klassifikation der Knöchelfrakturen nach Weber. 2 Hautschnitt und Freilegung der Fraktur. 3 Reposition und Retention durch Zugschraube. 4 Anpassung der Drittelrohrplatte. 5 Stellschraube. 6 Naht der Syndesmose. 7 Zuggurtung. 8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks Beachtung des N. peronaeus superficialis. Entscheidend ist die exakte Wiederherstellung der Fibulalänge mit Vermeidung von Rotationsfehlern. Cave: Übersehen einer Maisonneuve-Fraktur ( hoher Weber C). Stets Syndesmose darstellen und ggf. nähen. Tibiakantenabsprengung versorgen, wenn zu mehr als ¼ gelenkbildend. Vermeidung von Kapsel-Band-Interponaten. Cave: Schraubenlage im fibotalaren Gelenk. Kein Wundverschluss unter Spannung. 9 Maßnahmen bei speziellen Komplikationen Bei Hämatomen, Frühinfekt oder Ödem mit Blasenbildung Wunde sofort eröffnen. 10 Nachsorge Medizinische Nachbehandlung: Hochlagerung, Redon ex 2. Tag. Dorsale Gipsschiene bis zur Hautnahtentfernung. Nach Naht von Syndesmose oder Innenband 6 Wochen Gips. Stellschraube nach 6 Wochen entfernen. Metallentfernung ab 6. postoperativen Monat. Mobilisation: sofort. Nach Abschwellen Teilbelastung bis 10 kg. Vollbelastung 6 8 Wochen postoperativ. Krankengymnastik: frühfunktionelle Übungsbehandlung nach Redon-Entfernung (nicht nach Syndesmosen- oder Innenbandnaht). Arbeitsunfähigkeit: 7 10 Wochen.

2 610 Unfallchirurgie 7 Operationstechnik 1 Klassifikation der Knöchelfrakturen nach Weber. 2 Hautschnitt und Freilegung der Fraktur. 3 Reposition und Retention durch Zugschraube. 4 Anpassung der Drittelrohrplatte. 5 Stellschraube. 6 Naht der Syndesmose. 7 Zuggurtung. a b c 1 Klassifikation der Knöchelfrakturen nach Weber Bei der Weber-A-Fraktur ist die Fibula in Höhe des Gelenkspalts oder distal davon frakturiert (a). Diese Verletzung kann mit einer Abscherfraktur des Innenknöchels kombiniert sein (b). Die Syndesmose ist immer intakt. Bei der Weber-B-Fraktur verläuft die Frakturlinie am Außenknöchel in Höhe der Syndesmose. Zusätzlich kann eine Abrissfraktur des Innenknöchels bzw. eine Ruptur des Lig. deltoideum bestehen. In 50% der Fälle liegt eine Zerreißung der vorderen Syndesmose vor. Bei der Weber-C-Fraktur liegt die Frakturlinie oberhalb der Syndesmose (c). Die Syndesmose ist immer zerrissen. Auch die Membrana interossea ist bis zur Höhe der Fibulafraktur rupturiert. Zusätzlich besteht immer eine Abrissfraktur des Innenknöchels oder eine äquivalente Zerreißung des Lig. deltoideum. Häufig besteht Luxationsneigung. Eine Sonderform ist die Maisonneuve-Fraktur mit einer hohen, schrägen Fibulafraktur und begleitender Innenknöchelfraktur.

3 Unfallchirurgie 611 a 2 Hautschnitt und Freilegung der Fraktur Der gerade Hautschnitt wird bis auf den Knochen unter Durchtrennung der Subkutis und der Faszie fortgesetzt (a). In der Tiefe gelangt man auf das Hämatom im Frakturbereich, das abgesaugt wird. Das Periost wird mit dem Raspatorium vorsichtig angehoben und auf einer Strecke von jeweils 2 mm der Frakturspalt vom Periost befreit (b). Eingeschlagene Periostanteile, Koagel oder auch Knochenbröckel werden entfernt. Der Frakturspalt wird gespült. Gewebereste und Interponate werden entfernt. b 3 Reposition und Retention durch Zugschraube Nach vollständiger Reinigung des Frakturspalts wird die Fraktur stufenlos reponiert und mit einer Repositionszange präliminär fixiert. Bei verzögerter Frakturversorgung ist es häufig notwendig, durch kontinuierlichen Zug eine Reposition der verkürzten Weichteile zu erzielen. Das Repositionsergebnis wird durch eine Zugschraube gesichert, die den Frakturverlauf kreuzt. Hierzu wird ein Gleitloch mit einem 3,5-mm-Bohrer gebohrt und über eine Steckrohrbuchse ein Gewindeloch von 2,5 mm angelegt. Nach Ausmessen und Gewindeschneiden wird eine Kleinfragment-Kortikalisschraube eingebracht. Unter fortwährender Beobachtung des Frakturspalts wird die Schraube angezogen.

4 612 Unfallchirurgie 4 Anpassung der Drittelrohrplatte Zur definitiven Frakturversorgung wird eine 5- bis 6-Loch-Drittelrohrplatte dem Knochen anmodelliert. Hierbei sollten mindestens 3 Schrauben für das Hauptfragment verwendet werden. Bei starker Osteoporose sind Spongiosaschrauben zu bevorzugen. 5 Stellschraube Ist durch Hakenzug nach lateral die Malleolengabel aufzuklappen, so ist eine fibulotibiale Stellschraube zur Wiederherstellung der Malleolengabelstabilität erforderlich. Diese Stellschraube wird ca. 1 2 cm oberhalb der Syndesmose durch die Platte gebohrt, wobei die Bohrrichtung mit ca. 30 nach ventral liegen sollte. Die Stellschraube sollte beide Kortikales der Fibula und die laterale Kortikalis der Tibia fassen. Verwendung findet eine kortikale Schraube entsprechend der Länge. Sie muss nach 6 Wochen entfernt werden. 6 Naht der Syndesmose Der nächste Schritt ist die Naht der Syndesmose mit einem PGS-Faden (Stärke 3 0). Bei knöchernem Ausriss wird die Syndesmose mit einer Zackenkranzscheibe auf der Ausrissseite oder durch transossäre Nähte fixiert. Redon-Drainage, Subkutannaht, Hautnähte und eine Unterschenkel-Gipsschiene beenden den Eingriff.

5 Unfallchirurgie Zuggurtung a Distale Außenknöchelfrakturen mit kleinem distalen Fragment können durch eine Zuggurtungsosteosynthese versorgt werden. Hierzu werden 2 parallele Kirschner-Drähte axial unter Mitfassen der proximalen Fibulakortikalis eingebracht, die an der Knöchelspitze umgebogen werden. Durch einen transossären Bohrkanal in Projektion auf die Syndesmose b wird ein 1,4-mm-Draht eingeführt und in typischer Weise achterförmig um die Drähte gelegt. Durch Verzwirbelung des Drahtes werden die Fragmente unter Kompression gebracht. Das Verfahren sollte nur bei fester Kortikalis Anwendung finden, da es sonst nicht ausreichende Stabilität gewährleistet.