Werner Zimmerli Medizinische Universitätsklinik Liestal

Transkript

1 Werner Zimmerli Medizinische Universitätsklinik Liestal

2 Fallbeispiel: Endocarditis an infectious disease what else Diagnostische (Duke) Kriterien Einteilung der Endokarditiden Erregerspektrum Symptome und Befunde Komplikationen Prognostische Faktoren Braucht es eine Endokarditisprophylaxe? Wann braucht es den Herzchirurgen?

3 Anfangs August 2011 Fieberschübe bis 39 C Inappetenz, Schwitzen, Fieber Plötzliche thorakolumbale Rückenschmerzen, Verwirrt, Gangstörung, Schmerzen am rechten Kniegelenk Hospitalisation und iv-antibiotikatherapie

4 72j. Patient in reduziertem AZ, 37.8 C Herz: BD 140/80 mmhg, HF 80/min, bandförmiges Systolikum (PM Axilla) (wurde früher nie beschrieben) Druckdolenz Sternoclaviculargelenk Schwellung, Überwärmung rechtes Kniegelenk

5 Janeway Läsionen

6 Leukozyten: 9.4 G/L mit 35% Stabkernigen Thrombozyten: 81 G/L Hb 12.2 g% CRP 498 mg/l Rheumafaktoren positiv Wie weiter?

7 3 x 2 BK: alle S. aureus Kniegelenkspunktion rechts: Leukozyten pro µl, 92% Granulozyten Glukose 0.5 mmol/l bei BZ von 6.8 mmol/l Therapie mit Flucloxacillin (6x2 g/d iv), verzögerte Entfieberung (1 Woche), 6 Wochen iv-antibiotika vorgesehen Persistierende Rückenschmerzen trotz adäquater Therapie: MRI der LWS ( )

8 Spondylodiszitis mit Epiduralabszess

9 S. aureus Sepsis mit: Verdacht auf Mitralklappenendokarditis ( ) Gonarthritis rechts ( ) Spondylodiscitis L4/L5 mit epiduralem Abszess (verzögerte Diagnose am ) Wie erhärte ich die Diagnose der Endokarditis?

10 (1) Positive Blutkulturen - mit typischen Erregern (Viridans Streptokokken, Streptococcus bovis, HACEK, Enterokokken, Staphylococcus aureus) oder - persistierend positiv mit anderen Keimen (2) Endokardbeteiligung - Echokardiographisch (typische Auflagerung, Abszess, Dehiszenz bei Prothese) oder - Neues Insuffizienzgeräusch

11 (1) Prädisposition: Vitium oder IVDU (2) > 38 C Fieber (3) Vaskuläre Phänomene (Embolien, Janeway, subkonj.häm.) (4) Immunologische Phänomene (Osler, Glomerulonephritis, Rheumafaktoren, zirk.immunkomplexe) (5) Mikrobiologische Hinweise, aber kein Major Kriterium Diagnose gesichert, falls 2 Major Kriterien 1 Major und 3 Minor Kriterien 5 Minor Kriterien

12 3/29 (10.3%) Patienten mit Arthritis haben Endokarditis [Kuster&Zimmerli, SGIM-JV 2012] 28/91 (31%) Patienten mit Spondylodiszitis haben Endokarditis. 30/606 (5%) Patienten mit Endokarditis haben Spondylodiszitis [Pigrau C et al., Am J Med 2005; Zimmerli W, N Engl J Med 2010]

13 Akute Endokarditis Subakute Endokarditis Chronische Endokarditis (Endocarditis lenta) Beschreibt Dynamik der unbehandelten Endokarditis (Symptombeginn bis Tod) Akut: 6 Wochen Subakut: 6 Wochen 3 Monate Chronisch: 3 Monate

14 Endokarditis an nativer Klappe (NVE) Endokarditis an prothetischer Klappe (PVE) Endokarditis bei iv-drogenkonsum (IVDU-E) Nosokomiale («health care-associated) Endokarditis (HCAE)

15 Akuter Beginn: meist S. aureus oder (Tage) β-hämolytische Streptokokken Subakuter Beginn: meist vergrünende (Wochen) Streptokokken oder Enterokokken

16 Alter, median, (IQR) 57,9 J. (43 72) Männer 68 % Dauer < 1 Mt bis Hosp. 77 % Diabetes mellitus 16 % Hämodialyse 8 % Karzinom 8 % HIV-Infektion 2 % [Murdoch DR et al. Arch Intern Med 169:463-73,2009]

17 Kardiale Prädisposition 32 % Kongenitales Herzleiden 12 % Aktueller Drogengebrauch 10 % Pacemaker 10 % Langzeit-Venenkatheter (z.b. Port-a-Cath oder Dialysekatheter) 9 % Vorgängige Endokarditis 8 % ICD 1 % [Murdoch DR et al. Arch Intern Med 169:463-73,2009]

18 Staphylococcus aureus 31 % Viridans Streptokokken 17 % Koagulase-negative Staphylokokken 11 % Enterokokken 10 % Streptococcus bovis 6 % Andere Streptokokken 6 % HACEK 2 % Pilze 2 % Polymikrobiell 10 % Andere 4 % [Murdoch DR et al. Arch Intern Med 169:463-73,2009]

19 Fieber > 38 C 96 % Neues Insuffizienzgeräusch 48 % Verschlechterung eines Geräusches 20% Vaskuläre Embolien 17 % Splenomegalie 11 % Splinter Hämorrhagien 8 % [Murdoch DR et al. Arch Intern Med 169:463-73,2009]

20 [Murdoch et al. Arch Intern Med 2010]

21

22

23 Blutkulturen: positiv > 90% Cave: vorgängige Antibiotika, spezielle Keime (Legionella, Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, Tropheryma whippelii, Bartonella sp. usw.) Echokardiographie: Sensitivität des TTE: 50-80% Sensitivität des TEE: > 90%

24 Viridans-Streptokokken: - Mundhöhle Nasennebenhöhlen - S. bovis: - Kolon-Ca Enterokokken: intraabdominell Staphylokokken: - Darmentzündungen - urogenital, - - Weichteilinfekt - i.v.-drogenkonsum, - intravaskuläre Katheter

25 Schlaganfall (CVI) 17 % Embolien ohne CVI 23 % Herzinsuffizienz 32 % Intrakardialer Abszess 14 % Persistierend positive Blutkulturen 9 % Neue Reizleitungsstörung 8 % Klappenersatz notwendig 48 % Spitalmortalität 18 % [Murdoch et al. Arch Intern Med 2010]

26 Lokale Komplikationen: Destruktion der Klappe Ruptur der Sehnenfäden (Klappenabriss) Paravalvulärer Abszess Septumperforation

27 Komplikationen: Septische Embolien Lungenabszesse bei Rechtsherzendokarditis Embolien im grossen Kreislauf bei Linksherzendokarditis - Milz - Niere - Gehirn - Haut - Koronararterien

28 Andere Komplikationen: Immunkomplexnephritis Mykotisches Aneurysma durch - endotheliale Immunkomplexablagerung - Keimadhäsion und Abszessbildung in der Gefässwand - thrombotisch oder septisch embolischer Verschluss der Vasa vasorum Herzinsuffizienz durch progrediente Klappeninsuffizienz

29 Health Care-Associated Community Associated Spitalletalität 138/557 (25%) 143/1065 (13%) p < [Benito et al. Ann Intern Med 2009] Mit Stroke Ohne Stroke Spitalletalität (S. aureus) 9/14 (64%) 20/47 (43%) p = 0.15 [Chironze et al Clin Infect Dis 2004]

30 Risikofaktor RR (95% CI) P Community acquired 1.00 (reference) Healthcare-assoc ( ) 0.03 Alter 60 Jahre 1.52 ( ) <0.001 Diabetes mellitus 1.55 ( ) S. aureus 1.59 ( ) <0.001 Schlaganfall 2.00 ( ) <0.001 Herzinsuffizienz 2.46 ( ) <0.001 [Benito et al. Ann Intern Med 2009]

31 Über 50% der Patienten mit Endokarditis entfiebern innert 3 Tagen 72% sind afebril nach 1 Woche und 84% sind afebril nach 2 Wochen * Tod bevor afebril [Ledermann et al. Medicine 1992] Über 1 Woche Fieber oder rezidivierendes Fieber sprechen für - ausgedehnten kardialen Infekt (z.b. intrakardiale Abszesse) - Embolien - Drug fever [Andrews & von Reyn Clin Infect Dis 2001]

32 2008: Endokarditisprophylaxe nicht mehr empfohlen [Thronhill MH et al., BMJ 2011:342:d2392]

33 AB-Prophylaxe gestoppt

34 100 Causal Organism as a % of Infective Endocarditis Cases Causal Organism as a % of Infective Endocarditis Cases Staphylokokken Orale Streptokokken Andere Streptokokken Jan 00 Mär 00 Mai 00 Jul 00 Sep 00 Nov 00 Jan 01 Mär 01 Mai 01 Jul 01 Sep 01 Nov 01 Jan 02 Mär 02 Mai 02 Jul 02 Sep 02 Nov 02 Jan 03 Mär 03 Mai 03 Jul 03 Sep 03 Nov 03 Jan 04 Mär 04 Mai 04 Jul 04 Sep 04 Nov 04 Jan 05 Mär 05 Mai 05 Jul 05 Sep 05 Nov 05 Jan 06 Mär 06 Mai 06 Jul 06 Sep 06 Nov 06 Jan 07 Mär 07 Mai 07 Jul 07 Sep 07 Nov 07 Jan 08 Mär 08 Mai 08 Jul 08 Sep 08 Nov 08 Jan 09 Mär 09 Mai 09 Jul 09 Sep 09 Nov 09 Jan 10 Mär 10 Mai 10 Month - Year Konklusion: Komplettes Sistieren der Endokarditisprophylaxe beim Zahnarzt keine Zunahme der Streptokokkenendokarditis Endokarditisprophylaxe beim ZAZ offenbar nicht notwendig.

35 [Murdoch et al. Arch Intern Med 2010] Alter (10-J.Intervall) 1.3 ( ) <.001 Prothesenendokarditis 1.5 ( ).004 S. aureus Endokarditis 1.5 ( ).005 Paravalvuläres Leck 2.3 ( ).001 Lungenödem 1.8 ( ) <.001 Genügend rasch Klappe ersetzen! t=eintritt t=4d

36 132 Patienten mit Vegetationen > 5 mm wurden entweder innert 7 d operiert oder konventionell behandelt OP CONV Statistik (n = 64) (n = 68) Alter 46 ± ± 17 NS Embolien bei Eintritt 15.6 % 20.6 % NS Vegetationsgrösse 15mm 46.9 % 32.4 %.001 S. aureus 12.5 % 13.2 % NS Viridans Streptokokken 45.3 % 55.9 % NS vergleichbare Populationen [Kim D-H et al. Circulation 122 (suppl1):s17-22,2010]

37 Spitalletalität: 3.1% vs. 2.9% Embolien: 0% vs. 21% (P=.001) Auch in CONV-Gruppe wurde in 59% der Patienten die Klappe vor Abschluss der Antibiotikatherapie, jedoch >1 Woche nach Eintritt, ersetzt. Klappenersatz innert 7 Tagen verhindert bei Patienten mit grösseren Vegetationen weitere Embolien ohne die Letalität zu erhöhen.

38 Bei einem 74-jährigen Patienten wurde die Diagnose einer Endokarditis der nativen Mitralklappe durch Streptococcus mitis gestellt und die Therapie mit Penicillin G (4x5 Mio E/d iv) plus Gentamicin begonnen. Nach 8 Tagen ist der Patient immer noch febril >38 C. Welche Ursache ist am wenigsten wahrscheinlich?

39 1. Medikamentenfieber 2. Penicillinresistenz des Streptococcus mitis 3. Intrakardialer Abszess 4. Periphere Embolie 5. Grosse Vegetation auf der Mitralklappe

40 1. Medikamentenfieber 2. Penicillinresistenz des Streptococcus mitis 3. Intrakardialer Abszess 4. Periphere Embolie 5. Grosse Vegetation auf der Mitralklappe

41 Endokarditis = systemische Infektionskrankheit Bei V.a. Endokarditis alle Duke-Kriterien prüfen Neue Endokarditiseinteilung ist für korrekte empirische Therapie nützlich: NVE, PVE, IVDU-E, HCAE S. aureus ist Erreger in einem Drittel der Fälle Wichtigste Komplikationen: Embolien, Herzinsuffizienz, intrakardialer Abszess Dauer des Fieber ist prognostischer Faktor Endokarditisprophylaxe beim ZAZ gemäss neuen restriktiven Richtlinien durchführen Früher Klappenersatz reduziert Embolierisiko