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1 Beilage zu den Mitteilungen Heft 12/2010 Beilage zu den Mitteilungen Heft 12/2010 Beilage zu den Mitteilungen Heft 12/2010 Inhalt Seite Inhalt 1 Informationen aus dem Bereich Abrechnung Seite 2 Organisation, Mitteilungen und Festlegungen 2 1 Informationen aus dem Bereich Abrechnung 2 2 Informationen Organisation, Mitteilungen aus dem und Bereich Festlegungen Qualitätssicherung 2 Inhalt Seite 2.1 Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 8. September Qualitätszirkel Fluoreszenzangiographie am Informationen aus dem Bereich Qualitätssicherung 2 1 Informationen aus dem Bereich Abrechnung Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 8. September Qualitätszirkel Organisation, Mitteilungen Fluoreszenzangiographie und Festlegungen am Informationen aus dem Bereich Qualitätssicherung Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 8. September Qualitätszirkel Fluoreszenzangiographie am Anschrift: Schützenhöhe 12 Telefon: Dresden Telefax: Postadresse: PF BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE Dresden DRESDEN Internet: Anschrift: Schützenhöhe 12 Telefon: Dresden Telefax: Postadresse: PF Dresden Internet: - Anschrift: Schützenhöhe 12 Telefon: Dresden Telefax: Postadresse: PF Dresden Internet: Bezirksgeschäftsstellenleiter: Dr. med. Johannes Baumann Vorsitzender Regionalausschuss: Dr. med. Frank Eisenkrätzer Bezirksgeschäftsstellenleiter: Dr. med. Johannes Baumann Vorsitzender Regionalausschuss: Dr. med. Frank Eisenkrätzer Bezirksgeschäftsstellenleiter: Dr. med. Johannes Baumann Vorsitzender Regionalausschuss: Dr. med. Frank Eisenkrätzer Dresden

2 1 Informationen aus dem Bereich Abrechnung Organisation, Mitteilungen und Festlegungen Die Annahme der Abrechnungen für das IV. Quartal 2010 erfolgt in unserem Haus Schützenhöhe 12, Dresden. Die Abrechnungen werden in den dafür gekennzeichneten Räumen entgegengenommen. Die Annahmezeiten sind: Montag :30 18:00 Uhr Dienstag :30 18:00 Uhr Mittwoch :30 19:00 Uhr Donnerstag :30 18:00 Uhr Freitag :30 18:00 Uhr Samstag :00 14:00 Uhr Montag :30 18:00 Uhr Bitte beachten Sie, dass am Samstag, den , keine Annahme erfolgt. Sollte eine Abgabe der Abrechnung zu den offiziellen Terminen nicht möglich sein, bitten wir Sie, im Einzelfall individuelle Termine unter /411 abzustimmen. Selbstverständlich ist das Mitgliederportal zur Abgabe der Online-Abrechnungen für Sie während dieser Zeit geöffnet. 2 Informationen aus dem Bereich Qualitätssicherung 2.1 Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 8. September 2010 Thema: Referent: Karotisstenose: Bewährtes und Neues - Zurück zum Standard OP? Prof. Dr. med. habil. Reinhardt Sternitzky Praxisklinik Herz und Gefäße, Forststraße 3, Dresden Moderatoren: Dr. med. Stefan G. Spitzer, Prof. Dr. med. habil. Reinhardt Sternitzky Ort: Praxisklinik Herz und Gefäße, Forststraße 3, Dresden Der zerebrale ischämische Insult gehört zu den häufigsten und zugleich bedrohlichsten Erkrankungen unserer Zeit und ist nach wie vor die am meisten zu dauerhafter Behinderung führende Krankheit. Über Patienten pro Jahr erleiden in Deutschland einen Karotisassoziierten Schlaganfall entsprechend einer Inzidenz von über 35 pro Einwohner Seite 2

3 pro Jahr. Mit steigendem Lebensalter nimmt die Inzidenz zu. Abgesehen von der Altersgruppe über 85 Jahre sind Männer in allen Altersstufen häufiger betroffen. Hauptursache von Erkrankungen der Karotiden ist die Atherosklerose, Prädilektionsstelle die Karotisbifurkation. Stenosen oder Verschlüsse können auch entzündlich (z.b. Morbus Takayasu, Arteriitis temporalis), durch eine fibromuskuläre Dysplasie, eine Dissektion, ein Aneurysma oder eine Strahlenangiopathie verursacht werden. Mögliche Folgen sind vorübergehende oder bleibende zerebrale und das Auge betreffende Ischämien, die thrombembolisch, autochthon-thrombotisch oder hämodynamisch bedingt sein können. (Stufen-)Diagnostik Die Erfassung von Strombahnhindernissen der hirnversorgenden Arterien erfolgt primär mit der Ultraschalldiagnostik. Dies gilt insbesondere für die extrakraniellen, zunehmend jedoch auch für die intrakraniellen Gefäße. Mittels Ultraschall sind sowohl die Beurteilung der Morphologie der untersuchten Gefäße als auch die Analyse des Blutflusses möglich. Hämodynamisch relevante Stenosen können mit dem bidirektionalen cw-doppler ausreichend sicher ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Zur Erfassung morphologischer Veränderungen, die den Blutfluss nicht nennenswert beeinflussen (prämature Atherosklerose, Vaskulitis, Aneurysma) und bei atypischer Anatomie (z.b. ausgeprägtes Kinking) ist zusätzlich ein bildgebendes Verfahren erforderlich. Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) erlaubt es in Verbindung mit dem cw-doppler fast immer, pathologische Befunde der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien ausreichend darzustellen. Bei umschriebenen Läsionen und korrekter Durchführung wird die FKDS als alleinige Bildgebung vor revaskularisierenden Eingriffen an der A. carotis interna häufig als ausreichend angesehen. Durch die Anwendung spezieller Ultraschalltechniken (z. B. Power Doppler ) und von Ultraschallkontrastmitteln lässt sich in schwierigen Fällen die Darstellbarkeit der hirnversorgenden und intrakraniellen Arterien verbessern. Mit der dreidimensionalen (3D) B-Bild-Sonographie wird die räumliche Darstellung komplexer Plaques in der Karotis angestrebt. Es können zusätzliche Informationen, insbesondere über die Stenose- und Plaquemorphologie, gewonnen werden. Bei nicht eindeutigen Ultraschallbefunden wird heute als semi-invasives Verfahren zunehmend zunächst die kontrastmittelgestützte Magnetresonanz(MR-)Angiographie (MRA) in der Diagnostik der extrakraniellen hirnversorgenden und intrakraniellen Arterien eingesetzt. Eine der FKDS oder der intraarteriellen DSA gleichwertige Qualität, vor allem der kritischen Stenosegradbestimmung, ist zunehmend mit modernsten Geräten erreichbar. Die zuverlässige Beurteilung des Stenosegrades bedarf großer Erfahrung. Nach wie vor können nicht alle Patienten (z.b. Schrittmacherträger, Klaustrophobie-Patienten) mittels MRA untersucht werden. Mit der Computertomographie(CT-)Angiographie (CTA) sind gegenüber der MRA insbesondere Kalzifizierungen besser beurteilbar. Die CTA ist schneller und weist geringere Bewegungsartefakte sowie eine geringfügig bessere räumliche Auflösung auf. Es lassen sich direkt oder in 3D-Technik auch intrakranielle Gefäßverschlüsse gut darstellen. Nachteile der CTA sind die Kontrastmittel- und die ggf. zu beachtende Strahlenbelastung sowie eine erschwerte Beurteilung des Stenosegrades bei starken Verkalkungen. Die Katheter-Angiographie (DSA) ist nur indiziert, wenn eine nichtinvasive oder ggf. semi-invasive (MRA oder CTA) Untersuchung nicht ausreichend interpretierbar oder nicht möglich ist, und auch nur dann, wenn von ihrem Ergebnis invasive therapeutische Konsequenzen abhängig gemacht werden. Seite 3

4 Sie dient nicht der Primärdiagnostik und sollte speziellen Indikationen vorbehalten bleiben, insbesondere der Abklärung unklarer Ultraschall-, MRA- oder CTA-Befunde. Die transkranielle Doppler-/Farb-Duplex-Sonographie ist indiziert: bei Verdacht auf höhergradige intrakranielle Stenosen und Verschlüsse zur Beurteilung der intrakraniellen Kompensation vorgeschalteter Stenosen oder Verschlüsse zur Bestimmung der intrazerebralen vasodilatatorischen Reserve durch Provokationstests (CO2-Atmung oder Acetazolamidinjektion), z.b. in schwierigen Fällen zur Indikationsstellung vor gefäßrekonstruktiven Eingriffen Therapie Grundlegende Maßnahme bei Atherosklerose der hirnversorgenden Arterien ist die Behandlung der atherogenen Risikofaktoren (RF), insbesondere von arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyper-/Dyslipidämie. Unter maximaler medikamentöser Therapie der RF wurde bei einzelnen Patienten eine Regression von noch nicht verkalkten Gefäßveränderungen gesehen. Zur Vermeidung der Atherothrombose und zerebraler ischämischer Ereignisse werden Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) eingesetzt. Bezüglich der dafür zur Verfügung stehenden Substanzen sowie deren Dosierung und Kombination besteht für die verschiedenen Indikationen trotz zahlreicher Studien noch keine einheitliche Auffassung. Die Auswahl eines TFH sollte auf der Basis der Risikoprofile und sonstiger klinischer Befunde der Patienten sowie der Verträglichkeit der Substanz individuell erfolgen. Über eine Beeinflussung der Progression der Atherosklerose der hirnversorgenden Arterien unter Azetylsalizylsäure (ASS) liegen keine gesicherten Erkenntnisse vor. Zur Primärprävention der zerebralen Ischämie ist ASS bei Männern nicht wirksam. Bei Frauen mit vaskulären Risikofaktoren im Alter von über 45 Jahren werden Schlaganfälle, nicht aber Myokardinfarkte verhindert. Nach neueren klinischen Leitlinien wird ASS bei Frauen im Alter von 55 bis 79 Jahren zur Prävention eines Schlaganfalls empfohlen, wenn der potentielle Nutzen der Reduktion ischämischer Schlaganfälle höher eingeschätzt wird als der Anstieg gastrointestinaler Blutungen. Zur Sekundärprävention der zerebralen Ischämie ist die Wirksamkeit von TFH nachgewiesen. Bei Patienten nach TIA und ischämischem Schlaganfall gilt dies für ASS, Clopidogrel und ASS plus Dipyridamol. ASS wird nach zerebraler Ischämie überwiegend in einer täglichen Dosierung von mg empfohlen, bei gleichzeitiger Komorbidität mit koronarer Herzkrankheit eine Dosis von mg ASS/Tag. Dosierungen von über 150 mg ASS/Tag führen zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen. Daher wird nach alleiniger zerebraler Ischämie ohne kardiale Indikation eine Dosierung von maximal 150 mg/tag bevorzugt. Bei Kontraindikation gegen oder Unverträglichkeit von ASS kommt alternativ Clopidogrel in Frage. Entwickelt sich unter ASS-Prophylaxe ein Magen- oder Duodenalulkus, kann nach einer Karenzzeit zunächst auch die Fortsetzung der ASS-Gabe in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer indiziert sein. Die Kombinationstherapie von Clopidogrel und ASS zur Sekundärprävention der zerebralen Ischämie ist nicht eindeutig wirksamer als ASS oder Clopidogrel allein. Sie führt zu vermehrten Blutungskomplikationen. Patienten mit einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall und akutem Koronarsyndrom sollten mit der Kombination von Clopidogrel und ASS über einen Zeitraum von 3 Monaten behandelt werden. Wird die Behandlung mit TFH toleriert, sollte die Sekundärprophylaxe lebenslang erfolgen, auch wenn für eine Behandlungsdauer jenseits des 4. Jahres nach einer initialen zerebralen Ischämie keine relevanten Daten vorliegen. Bei erneutem ischämischen Ereignis unter TFH sind Pathophysiologie und Rezidivrisiko nochmals zu evaluieren. Eine Antikoagulation mit Seite 4

5 Vitamin-K-Antagonisten ist bei Patienten ohne kardiale Emboliequelle bei der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls gegenüber ASS nicht wirksamer. In einem höheren INR-Bereich bestehen infolge erhöhter Blutungsneigung und Mortalität eindeutig Nachteile. Orale GP-IIb-/-IIIa-Antagonisten sind in der Sekundärprävention des Schlaganfalls nicht wirksamer als ASS, führen aber zu einer signifikanten Zunahme der Blutungskomplikationen. Möglichkeiten der invasiven Therapie der Karotisstenose sind die Karotisendarteriektomie (CEA) und die Karotisangioplastie mit Stentimplantation (CAS). Die Frage, wann eine operative oder interventionelle Therapie indiziert ist, ist zurzeit trotz mehrerer Studien noch nicht eindeutig geklärt und wird divergent beantwortet. Da die Komplikationsraten beider Verfahren zwischen verschiedenen Zentren stark variieren, müssen Erfahrung und Kompetenz des jeweiligen Therapeuten in die Entscheidung einfließen. Eine gesicherte Indikation zur CEA besteht bei symptomatischen hochgradigen Stenosen (> 70% nach NASCET bzw. > 80% nach ECST oder entsprechend bestimmt durch Ultraschall). Hierbei können sowohl die Mortalität als auch die Rate neu auftretender neurologischer Ereignisse reduziert werden, wenn die Lebenserwartung des Patienten zumindest 2 bis 3 Jahre beträgt. Bei symptomatischen mittelgradigen Stenosen (50 69% nach NASCET bzw % nach ECST oder entsprechend bestimmt durch Ultraschall) muss im Einzelfall entschieden werden. Patienten mit symptomatischer geringgradiger Karotisstenose (< 50% nach NASCET) profitieren nicht von einer Operation. Bei asymptomatischen Patienten mit > 60%iger Stenose (nach NASCET) ist der Nutzen gegenüber symptomatischen Patienten geringer und eine individuelle Entscheidung erforderlich. Bei einer perioperativen Komplikationsrate von unter 3% erwies sich die prophylaktische CEA bei Patienten bis zu 75 Jahren als prognostisch günstig. Insgesamt gilt die CEA derzeit noch als Therapie der ersten Wahl. Der Stellenwert der CAS ist im Vergleich zur CEA noch nicht ausreichend evaluiert. Die Studien SPACE und EVA-3S konnten zunächst wegen evidenter Unzulänglichkeiten (unzureichende Fallzahl bzw. unzulängliche Erfahrung der Interventionalisten) den vor ihrer Veröffentlichung bestehenden Wissenstand nur wenig bereichern. Vor einer Überinterpretation dieser beiden Studien wurde daher gewarnt. Die Daten von SPACE, EVA-3S sowie auch SAPPHIRE lassen darauf schließen, dass CEA und CAS bei symptomatischer Karotisstenose über einen mittelfristigen Zeitraum ähnlich effektiv in der Verhinderung von Schlaganfällen sind. Diese Ergebnisse sind vorerst nicht auf Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose zu übertragen. Weitere Aufschlüsse dazu werden von der begonnenen dreiarmigen SPACE-2-Studie, die eine intensivierte medikamentöse Therapie mit CEA sowie CAS vergleichen wird, erwartet. Die aktuellen Ergebnisse von 2010 der bisher größten prospektiven randomisierten Vergleichstudie (CEA vs. CAS) zur symptomatischen Karotisstenose (CREST) erbrachte eine Gleichwertigkeit beider Verfahren. Dagegen sprechen die Zwischenergebnisse der ICSS-Studie zu den Sicherheitsdaten nach 120 Tagen eindeutig zugunsten der CEA. Neurologische Morbidität und Mortalität waren bei CEA deutlich günstiger. Auch eine aktuelle Metaanalyse (BMJ 2010) zum 30-Tages- Risiko zeigt überwiegend Vorteile für das operative Vorgehen. Insgesamt stellt die CAS vorerst nur bei Patienten mit hohem Risiko für die CEA anerkanntermaßen eine Alternative zur Operation dar. Sie kommt danach insbesondere bei Patienten mit Rezidivstenosen nach CEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie, hoch sitzenden und einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenosen sowie bei deutlich erhöhtem kardiovaskulärem Risiko in Betracht, darüber hinaus im Rahmen klinischer Studien. Der Nutzen von Protektionssystemen wird kontrovers diskutiert. Nach dem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) zur Indikation und Durchführung der interventionellen Behandlung extrakranieller Karotisstenosen lassen sich unter Berücksichtigung entsprechender Vor- Seite 5

6 aussetzungen und der aktuellen Datenlage aus Studien sowie Registern folgende Indikationen aussetzungen zur CAS vertreten: und der aktuellen Datenlage aus Studien sowie Registern folgende Indikationen zur Patienten CAS vertreten: mit mindestens 50%iger symptomatischer oder mindestens 80%iger asymptomatischer Patienten Karotisstenose mit mindestens (nach Farb-Duplex-Scan) 50%iger symptomatischer und Vorliegen oder mindestens eines erhöhten 80%iger Operationsrisikos asymptomatischer Patienten Karotisstenose unter 75 (nach Jahre Farb-Duplex-Scan) mit asymptomatischer, und Vorliegen mindestens eines 70%iger erhöhten Karotisstenose Operationsrisikos (nach Farb- Patienten Duplex-Scan unter 75 oder Jahre Angiographie) mit asymptomatischer, mindestens 70%iger Karotisstenose (nach Farb- Duplex-Scan oder Angiographie) Vor, während und nach einem Eingriff an der Karotis sollte die Behandlung mit ASS fortgeführt Vor, werden. während Bei Stentimplantation und nach einem erfolgt Eingriff beginnend an der Karotis vor dem sollte Eingriff die Behandlung die zusätzliche mit ASS Gabe fortgeführt von Clopidogrel Bei für 4 Stentimplantation Wochen. erfolgt beginnend vor dem Eingriff die zusätzliche Gabe von Clo- werden. pidogrel für 4 Wochen. Leitlinien Leitlinien L1. Diener HC, Allenberg JR, Bode C, et al.: Leitlinie Primär- und Sekundärprävention der L1. Diener zerebralen HC, Ischämie. Allenberg Hrsg. JR, Bode von der C, et Kommission al.: Leitlinie Leitlinien Primär- und der Deutschen Sekundärprävention Gesellschaft der für zerebralen Neurologie Ischämie. (DGN) und Hrsg. der von Deutschen der Kommission Schlaganfallgesellschaft Leitlinien der Deutschen (DSG). Gesellschaft In: Leitlinien für für Neurologie Diagnostik und (DGN) Therapie und der in der Deutschen Neurologie. Schlaganfallgesellschaft Thieme, Stuttgart (DSG). In: Leitlinien für L2. Diagnostik The European und Stroke Therapie Organisation in der Neurologie. (ESO) Executive Thieme, Committee Stuttgart and the ESO Writing L2. The Committee: European Guidelines Stroke Organisation for Management (ESO) of Executive Ischaemic Committee Stroke and and Transient the ESO Ischaemic Writing Committee: Attack Guidelines Cerebrovasc for Dis Management 25 (2008) of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic L3. Sacco Attack RL, Adams Cerebrovasc R, Albers Dis G, 25 et (2008) al.: AHA/ACA Guideline. Guidelines for prevention L3. Sacco of stroke RL, in Adams patients R, with Albers ischemic G, et al.: stroke AHA/ACA or transient Guideline. ischemic Guidelines attack. Circulation for prevention 113 of (2006) stroke e in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Circulation 113 L4. (2006) Chaturvedi e S, Bruno A, Faesby R, et al.: Carotid endarterectomy an evidencebased L4. Chaturvedi review: Report S, Bruno of the A, Therapeutics Faesby R, et and al.: Technology Carotid endarterectomy Assessment an evidencebased review: Subcommittee Report of the American Therapeutics Academy and Technology of Neurology. Assessment Neurology 65 (2005) L5. Subcommittee U.S. Preventive of Services the American Task Force Academy Recommendation of Neurology. Statement: Neurology Aspirin 65 (2005) for the L5. U.S. prevention Preventive of cardiovascular Services Task disease. Force Recommendation Ann Intern Med 150 Statement: (2009) Aspirin for the prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 150 (2009) Qualitätszirkel Fluoreszenzangiographie am Qualitätszirkel Fluoreszenzangiographie am Als erstes Thema wurden 2-jährige Behandlungsergebnisse der feuchten Makuladegeneration mit Als Lucentis erstes (Wave Thema Studie wurden an 2-jährige der auch Behandlungsergebnisse die Kliniken in Sachsen der teilnehmen) feuchten Makuladegeneration dargelegt. Im Gegensatz mit Lucentis zu der Zulassungsstudie (Wave Studie zeigt an der sich, auch dass die der Kliniken Sachsen in Sachsen gewählte teilnehmen) kostengünstigere dargelegt. Behandlungszyklus, der Zulassungsstudie Anreicherung mit zeigt 3 Injektionen sich, dass im der Monat in Sachsen und weitere gewählte Injektionen kostengünstigere bei Verschlechterung, Behandlungs- Im Gegensatz zu zyklus, nicht die Anreicherung gleichen guten mit Ergebnisse 3 Injektionen bringt. im Monat Die Patienten und weitere erhalten Injektionen nicht rechtzeitig bei Verschlechterung, ihre Injektionen. Die die Sehschärfe gleichen guten fällt Ergebnisse wieder auf bringt. die Ausgangswerte Die Patienten ab. erhalten Es kann nicht also rechtzeitig nur von einer ihre leicht Injektio- positivenen. Die Stabilisierung Sehschärfe der fällt Situation, wieder auf aber die nicht Ausgangswerte von einer Verbesserung ab. Es kann also die Rede nur von sein. einer leicht posi- nicht tiven Stabilisierung der Situation, aber nicht von einer Verbesserung die Rede sein. Alle an der Behandlung beteiligten Augenärzte erreichen schnell ihre Kapazitätsgrenze, da die Alle Zahl an der der zu Behandlung behandelnden beteiligten Patienten Augenärzte (es handelt erreichen sich um eine schnell lebenslange ihre Kapazitätsgrenze, Therapie) sehr da schnell die Zahl zunimmt. der zu Der behandelnden von der Politik Patienten nicht akzeptierte (es handelt Demographiefaktor sich um eine lebenslange schlägt Therapie) wieder in sehr Sachsen schnell zu. zunimmt. Der von der Politik nicht akzeptierte Demographiefaktor schlägt wieder in Sachsen zu. Seite 6 Seite 6 KÖRPERSCHAFT BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE DES ÖFFENTLICHEN DRESDEN RECHTS

7 Das zweite Thema betrifft die neuen Behandlungsmöglichkeiten des diabetischen Makulaödems. Nach der Zulassung von Ozurdex (ein intraokularer Medikamenten-träger mit Dexamethason) gibt es jetzt eine zugelassene Behandlungsmethode. Die Mitglieder des QZ bezweifeln die zu guten Ergebnisse der Zulassungsstudie, bemängeln die schwierige Applikation (deutlich größere OP-Wunde) und befürchten einen erhöhten Aufwand in der Nachsorge wegen des Risikos eines intraokularen Druckanstieges. Zudem wird es jetzt deutlich schwieriger, eine Kostenübernahme für die Behandlung mit Anti VEGF Hemmern zu bekommen, obwohl diese effektiver (eigene Erfahrungen), billiger (Avastin) und an erster Stelle in den Leitlinien stehen. Zum Schluss wurden einzelne Fälle anhand von Angiographiebildern demonstriert und besprochen. Dr. med. Marc Marré Moderator des Qualitätszirkels Seite 7

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