Karotis-Revaskularisation - kathetergestützt (Modul 10/2)

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1 Externe Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Karotis-Revaskularisation - (Modul 1/2) Jahresauswertung 21 QUALITÄTSINDIKATOREN Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Hessen gesamt Frankfurter Straße Eschborn

2 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Übersichtstabelle: Hessen gesamt Indikator Siehe Seite 5137 Seite 513 Seite 5 Indikatoren zu Indikation und Prozessen Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose / Indikation bei symptomatischer Karotisstenose / Referenzwerte Auffälligkeit: < 95, % Ø in Hessen: 97, % Auffälligkeit: < 95, % Ø in Hessen: 1, % Ergebnis 21 Klinikwert [95% CI] Zähler / Nenner 97, % [ 93,51 ; 98,99 ] 15 / 15 Fällen 1, % [ 9, ; 1, ] 1 / 1 Fällen Ergebnis 215 Klinikwert [95% CI] Zähler / Nenner 1, % [ 98,8 ; 1, ] 98,72 % 19 / 19 Fällen [ 93,9 ; 99,77 ] 77 / 78 Fällen 515 Kennzahl Seite 518 Kennzahl Seite Kennzahl Seite Seite Seite 1 HE11 Seite 11 HE12 Seite 12 Indikatoren zu Ergebnissen Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose / Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose und kontralateraler Karotisstenose / Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an periprozeduralen Schlaganfällen oder Todesfällen / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen / Behandlungspflichtige Komplikation an der Punktionsstelle Allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen / Auffälligkeit: Ø in Hessen: Auffälligkeit: Ø in Hessen: Auffälligkeit: Ø in Hessen: Auffälligkeit: Hessen:3,82 % Auffälligkeit:,72 %, % 5,77 % <= 1, > 2,89 O/E=,9 <= 1, >,2,72 %, % 5,77 %,9 1,8 [,13 ; 3,99 ] [, ; 2,25 ] / 12 Fällen / 1 Fällen Hessen:2,87 % O/E= 1,8 9 / 31 Fällen (2,87 %) 2,23 % [ 1,8 ;,53 ] Auffälligkeit: >,2 % Ø in Hessen: 2,23 % 7 / 31 Fällen 1,91 % [,88 ;,11 ] Auffälligkeit: > 8,3 % Ø in Hessen: 1,91 % / 31 Fällen 1,72 % [,59 ;,95 ] 1 / 138 Fällen 3 / 17 Fällen [ 2,7 ; 12,2 ] [,5 ; 1,1 ] 12 / 31 Fällen (3,82 %) [,57 ; 2,2 ], % 5,19 % [, ; 1,87 ] / 22 Fällen [ 2, ; 12,1 ] / 77 Fällen,8 [,38 ; 1,2 ] 11 / 337 Fällen (3,2 %), [,19 ; 1,2 ] 5 / 337 Fällen (1,8 %) 1,18 % [, ; 3, ] / 338 Fällen 2, % [ 1,1 ;,98 ] 9 / 338 Fällen Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 1 / 1

3 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) LESEANLEITUNG Die Ergebnisse der eigenen Klinik werden dem Gesamtergebnis aller hessischen gegenübergestellt. Hessen gesamt eigene Klinik N % N % Datensätze gesamt 31 1,, Erläuterungen zu den Tabellenspalten der Übersichtstabelle: Indikatoren zu Prozessen/Ergebnissen Kennzahl-ID, Seite mit ausführlichen Informationen zum Indikator, QI-Bezeichnung Referenzbereiche Fest definierte oder errechnete Referenzbereiche des jeweiligen Indikators. Zielbereich: anzustrebender Bereich (zum Teil direkt an den Auffälligkeitsbereich angrenzend) Auffälligkeitsbereich: Bereich rechnerisch auffälliger Ergebnisse : keine Referenzbereiche definiert Ergebnis Wert der eigenen Klinik im betreffenden Erhebungsjahr für den aufgeführten Qualitätsindikator. Die Werte in eckigen Klammern kennzeichnen das 95%-Konfidenzintervall [95% CI]. Das Konfidenzintervall kennzeichnet den Bereich, in dem der Klinikwert unter Ausschluss zufälliger Faktoren mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% liegt. Die Konfidenzintervalle ermöglichen eine Überprüfung auf statistische Signifikanz. Die Bewertung der Ergebnisse wird farblich veranschaulicht (siehe Erläuterungen auf der folgenden Seite ). n.b.: nicht berechnet, da keine Fälle beim jeweiligen Qualitätsindikator vorhanden Erläuterungen zu den Referenzbereichen: Die Referenzbereiche können entweder fest definiert oder aus dem Gesamtdatenbestand errechnet werden. Wurde der Referenzbereich anhand eines Absolutwertes festgelegt, ist in der folgenden Tabelle der Vermerk "fixer Wert" eingetragen. Handelt es sich um einen errechneten Wert, ist der Tabelle zu entnehmen, wie der Qualitätsindikator aus den Gesamtdatenbestand errechnet wurde. In die Berechnung von Perzentil- und Mittelwerten gehen jeweils die Klinikwerte mit N > 9 (Nennerbedingung) ein ("Verteilung der in %"). Die Hessenrate (falls verwendet) entspricht dem wert von "Hessen gesamt". Qualitätsindikator bzw. Kennzahl 5137 Kurzbezeichnung 515 SA/Tod bei asympt. eins. Stenose /kt nicht definiert nicht definiert Seite 518 SA/Tod bei asympt. bds. Stenose /kt nicht definiert nicht definiert Seite SA/Tod bei sympt. Stenose /kt nicht definiert nicht definiert Seite O/E periop. SA oder Tod /kt fixer Wert 95%-Perzentile Bund Seite O/E schwere SA oder Tod /kt fixer Wert HE11 Komplikation an Punktionsstelle nicht definiert 9%-Perzentile Hessen Seite 11 HE12 Indikation bei asympt. Stenose /kt Allg. Komplikationen /kt Grenze Zielbereich nicht definiert fixer Wert Seite 513 Indikation bei sympt. Stenose /kt nicht definiert fixer Wert Seite 5 nicht definiert Grenze Auffälligkeitsbereich Abbildung auf: 95%-Perzentile Bund Seite 1 9%-Perzentile Hessen Seite 12 Die Auswertungen wurden unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTiG Berlin 217 erstellt. Jahresauswertung 21 vom Leseanleitung S. 2 / 1

4 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Erläuterungen zu den Kennzahlen mit "Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)": Ergebnisindikatoren bedürfen häufig einer Risikoadjustierung, um einen fairen Vergleich der Werte zwischen den Krankenhäusern zu gewährleisten. Hierzu werden unterschiedliche Methoden (z.b. Stratifizierung, Standardisierung, Adjustierung) angewandt. Bei einer Risikoadjustierung mit logistischer Regression sollen patientenseitige Faktoren, die einen Einfluss auf das Ergebnis haben und mutmaßlich nicht von den Krankenhäusern beeinflusst werden können, herausgerechnet werden. Dies wird dadurch beschränkt, dass nur diese Faktoren, die auch erfasst werden, miteinbezogen werden können. Der Einfluss eines jeden Faktors wird mit einem entsprechenden Parameter quantifiziert. Dies geschieht auf Bundesebene (AQUA) anhand der Daten aller bundesweit erfassten Patienten. Mit den vorliegenden Parametern kann nun für jeden einzelnen Fall das Risiko errechnet werden, zu welchem ein definiertes Ereignis (z.b. Tod) eintritt. Mit dem O/E wird damit folgendes ausgedrückt: Verhältnis der beobachteten (=Observed) Rate zu der nach entsprechender Risikoadjustierung zu erwartenden (=Expected) Rate. Liegt die Zahl unter 1, so ist das Egebnis besser als anhand des Patienteneinflusses zu erwarten war, liegt die Zahl dagegen über 1 so hätte man unter Berücksichtigung des Patienteneinflusses ein besseres Ergebnis erwartet. Die risikoadjustierte Rate beschreibt die Rate, die erreicht worden wäre, wenn das Krankenhaus bezüglich aller berücksichtigten Risikofaktoren denselben Patientenmix gehabt hätte, der landesweit beobachtet werden konnte. Sie berechnet sich aus der Multiplikation der hessenweit beobachteten Gesamtrate mit dem Verhältnis aus beobachteter zu erwarteter Rate der Klinik. Erläuterungen zu der farblichen Bewertung der Klinikergebnisse auf Übersichtstabelle: Ziel erreicht, Klinikwert erreicht gewünschte Rate Klinikwert erreicht Zielvorgabe, jedoch nicht signifikant Klinikwert im Warnbereich zwischen Ziel und Aufälligkeit Klinikwert auffällig, jedoch nicht signifikant Klinikwert signifikant auffällig kein Referenzbereich definiert oder keine Fälle vorhanden sentinel event; Einzelfallanalyse empfohlen Abb. 1 Erläuterungen zu den grafischen Darstellungen der folgenden Seiten: League-Table (s. auch Abb. 1): Auf der X-Achse werden die Ergebnisse der für den jeweiligen Qualitätsindikator angegeben (i.d.r. in %). Jeder Punkt repräsentiert den Wert einer Klinik. Die vertikalen Linien auf beiden Seiten des Punktes kennzeichen das 95%-Konfidenzintervall. Hierbei weisen große Intervalle (=lange Linien) auf geringe Fallzahlen hin. Klinikwerte mit Fallzahlen von unter 1 (Nennerbedingung) werden aufgrund der großen Konfidenzintervalle in der Grafik nicht aufgeführt. Der Ziel- und Auffälligkeitsbereich - sofern definiert - wird jeweils durch eine grüne bzw. rote Linie gekennzeichnet. Als Sortierkriterium wird der Grad der Zielerreichung in aufsteigender Form gewählt ("auffällige" Klinikergebnisse sind links angeordnet). Alle Ergebnisse außerhalb des Referenzbereiches stellen eine rechnerische Auffälligkeit dar. Zeigt das Konfidenzintervall zusätzlich keine Überschneidung mit dem geforderten Bereich, liegt eine statistisch signifikante Auffälligkeit vor. Unterhalb der Grafik werden ggf. verschiedene Kennwerte der Verteilung der Klinikergebnisse aufgeführt: Minimum (Min), 1. Perzentile (P1), 25. Perzentile (P25), Median, Mittelwert (Mittel), 75. Perzentile (P75), 9. Perzentile (P9) und Maximum (Max). Box-Whisker-Plot (s. Abb. 2): Als Box wird das durch die Quartile bestimmte (graue) Rechteck bezeichnet. Sie umfasst 5% der Krankenhäuser. Durch die Länge der Box ist der Interquartilsabstand abzulesen. Dies ist ein Maß der Streuung, welches durch die Differenz des oberen und unteren Quartils bestimmt ist. Als Weiteres ist der Median in der Box eingezeichnet, welcher durch seine Lage innerhalb der Box einen Eindruck von der Schiefe der den Daten zugrunde liegenden Verteilung vermittelt. Als Whisker werden die vertikalen Linien bezeichnet. In diesem Bericht stellen sie die 2,5% sowie die 97,5%-Perzentile dar. Innerhalb der Whiskergrenzen liegen somit 95% aller Werte. Insgesamt werden pro Diagramm vier Boxplots präsentiert. Hierzu wurden die in vier Fallzahlkategorien eingeteilt. Diese Fallzahlkategorien sowie die der, auf denen das Boxplot der jeweiligen Kategorie beruht, werden in einer Tabelle rechts neben der Grafik aufgeführt. Falls ein Krankenhaus keinen Fall in die Berechnung des jeweiligen Qualitätsindikators einbringt, wird es nicht in den Boxplot einbezogen. In den Abbildungen als Kreuz (X) gekennzeichnet ist der Ergebniswert Ihrer Klinik Abb. 2 97,5% - Perzentile 75% - Perzentile Median Klinikwert 25% - Perzentile 2,5% - Perzentile Jahresauswertung 21 vom Leseanleitung S. 3 / 1

5 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose / Qualitätsindikator: 1/ alle Patienten mit elektiver er Karotis-Revaskularisierung bei asymptomatischer N % N % Karotisstenose (Indikationsgruppe A) 1 unter Ausschluß der Karotiseingriffe unter besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C) 1 und der Simultaneingriffe (Indikatorgruppe D) davon Patienten mit Stenosegrad ab % (NASCET) 15 97,, Vertrauensbereich (in %) 95 % CI 93,51 ; 98,99 95% CI Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in % 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, Fallzahlkategorien <= >1 1 <= >1 Fallzahlen Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten Bei der Indikationsstellung zur Karotis-Revaskularisation muss eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko des Eingriffs und dem Risiko eines Schlaganfalles im natürlichen Verlauf erfolgen. Die Frage nach der besten Therapie - konservativ oder operativ - wurde in mehreren prospektiv-randomisierten Studien sowohl für die asymptomatische als auch die symptomatische Karotisstenose untersucht. Auf dem Boden dieser Untersuchungen liegen für die Operation gesicherte Indikationen auf dem höchsten Level der evidenzbasierten Medizin vor (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A nach den Kriterien der American Heart Association). In der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose (AWMF et al. 212) wird im Rahmen der Behandlung von asymptomatischen Stenosen empfohlen, dass alternativ zur Karotisendarteriektomie (CEA carotid endarterectomy) auch eine e Karotis- Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) erwogen werden kann, wenn eine Indikation zur invasiven Behandlung besteht und das Zentrum eine Komplikationsrate von weniger als 3% nachweisen kann (Grad der Empfehlung: Empfehlung offen). Eine Indikation zur invasiven Behandlung ist, in Anlehnung an die offen-chirurgische Revaskularisation, dann gegeben, wenn ein distaler Stenosegrad von >= % vorliegt (NASCET-Kriterien, Biller et al. 1998; Halliday et al. 2AWMF et al. 212). Die Leitlinie verweist jedoch auf die eingeschränkte Aussagekraft der Studien zum Vergleich zwischen offen-chirurgischer und er Karotis-Revaskularisation, da diese auf zahlenmäßig noch relativ kleinen Subkollektiven (AWMF et al. 212) beruhen. Eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) kann ebenfalls bei erschwerten Bedingungen für eine Karotisthrombendarteriektomie und Therapieindikation durchgeführt werden, wenn das Zentrum eine Komplikationsrate von weniger als 3% nachweisen kann (Empfehlung offen, AWMF et al. 212). Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter 1 für Erläuterungen zu den Indikationsgruppen, siehe Seite 13 Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. / 1

6 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Indikation bei symptomatischer Karotisstenose / Qualitätsindikator: 1/2-513 alle Patienten mit elektiver er Karotis-Revaskularisierung bei symptomatischer N % N % Karotisstenose (Indikationsgruppe B) 1 unter Ausschluß der Karotiseingriffe unter besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C) 1 und Simultaneingriffe (Indikatorgruppe D) davon Patienten mit einem Stenosegrad ab 5 % (NASCET) 1 1,, Vertrauensbereich (in %) 95 % CI 9, ; 1, 95% CI Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in % 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, Fallzahlkategorien <= > <=1 2-3 Fallzahlen - 7 >7 Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten Bei der Indikationsstellung zur Karotis-Revaskularisation muss eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko des Eingriffs und dem Risiko eines Schlaganfalles im natürlichen Verlauf erfolgen. Die Frage nach der besten Therapie - konservativ oder operativ - wurde in mehreren prospektiv-randomisierten Studien sowohl für die asymptomatische als auch die symptomatische Karotisstenose untersucht. Auf dem Boden dieser Untersuchungen liegen für die Operation gesicherte Indikationen auf dem höchsten Level der evidenzbasierten Medizin vor (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A nach den Kriterien der American Heart Association). Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose (AWMF et al. 212) empfiehlt, dass bei der Behandlung von symptomatischen Stenosen bei Patienten mit hohem chirurgischem OP-Risiko eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) als Alternative zur Karotisthrombendarteriektomie in Betracht gezogen werden sollte (Grad der Empfehlung: Empfehlung offen). Zudem wird festgehalten, dass bei symptomatischen Patienten generell eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) durchgeführt werden kann, wenn die periprozedurale Komplikationsrate (Schlaganfall/Tod) weniger als % beträgt (Empfehlung offen, AWMF et al. 212). Eine Indikation zur invasiven Behandlung symptomatischer Karotisstenosen ist, in Anlehnung an die offen-chirurgische Karotis-Revaskularisation, dann gegeben, wenn ein distaler Stenosegrad von >= 5 % vorliegt (NASCET-Kriterien; Biller et al. 1998; Halliday et al. 2). Die Leitlinie verweist jedoch auf die eingeschränkte Aussagekraft der Studien zum Vergleich zwischen offen-chirurgischer und er Karotis-Revaskularisation, da diese auf zahlenmäßig noch relativ kleinen Subkollektiven (AWMF et al. 212) beruhen. Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter 1 für Erläuterungen zu den Indikationsgruppen, siehe Seite 13 Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 5 / 1

7 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose / Kennzahl: 1/2-515 alle Patienten mit elektiver er Karotis-Revaskularisierung bei asympt. Karotisstenose N % N % (Indikationsgruppe A) 1 mit einem Stenosegrad >= % (NASCET) und ohne kontraleralen Verschluß oder kontralateraler Stenose >= 75 % (NASCET) unter Ausschluß der Karotiseingriffe unter besond. Bedingungen (Indikationsgruppe C) 1 und der Simultaneingriffe (Ind. D) davon Patienten mit periprozedualen Schlaganfällen oder verstorbene Patienten 1,72, Vertrauensbereich (in %) 95 % CI 95% CI,13 ; 3, Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in %,,,,,8, 2,, Fallzahlkategorien <= >1 <= >1 Fallzahlen Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten In der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose (AWMF et al. 212) wird im Rahmen der Behandlung von asymptomatischen Stenosen empfohlen, dass alternativ zur Karotisendarteriektomie (CEA carotid endarterectomy) auch eine e Karotis- Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) erwogen werden kann, wenn eine Indikation zur invasiven Behandlung besteht und das Zentrum eine Komplikationsrate von weniger als 3% nachweisen kann (Grad der Empfehlung: Empfehlung offen). Eine Indikation zur invasiven Behandlung ist, in Anlehnung an die offen-chirurgische Revaskularisation, dann gegeben, wenn ein distaler Stenosegrad von >= % vorliegt (NASCET-Kriterien, Biller et al. 1998; Halliday et al. 2 AWMF et al. 212). Die Leitlinie verweist jedoch auf die eingeschränkte Aussagekraft der Studien zum Vergleich zwischen offen-chirurgischer und er Karotis-Revaskularisation, da diese auf zahlenmäßig noch relativ kleinen Subkollektiven (AWMF et al. 212) beruhen. Eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) kann ebenfalls bei erschwerten Bedingungen für eine Karotisthrombendarteriektomie und Therapieindikation durchgeführt werden, wenn das Zentrum eine Komplikationsrate von weniger als 3% nachweisen kann (Empfehlung offen, AWMF et al. 212). In den Empfehlungen wird nicht danach differenziert, ob eine kontralaterale Stenose vorliegt im Hinblick auf eine Kongruenz zu den Indikatoren zur offen-chirurgischen Revaskularisation werden die Indikatoren dennoch als entsprechende Strata ausgewertet. Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter 1 für Erläuterungen zu den Indikationsgruppen, siehe Seite 13 Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. / 1

8 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose und kontralateraler Karotisstenose / Kennzahl: 1/2-518 alle Patienten mit elektiver er Karotis-Revaskularisierung bei asympt. Karotisstenose N % N % (Indikationsgruppe A) 1 mit einem Stenosegrad >= % (NASCET) und mit kontralateralem Verschluß oder kontralateraler Stenose >= 75 % (NASCET) unter Ausschluß der Karotiseingriffe unter besond. Hessen gesamt Bedingungen (Indikationsgruppe C) 1 und der Simultaneingriffe (Ind. D) 1 12 Krankenhaus - davon Patienten mit periprozedualen Schlaganfällen oder verstorbene Patienten unter Berücksichtigung des schwerwiegendsten neuaufgetretenen neurologischen Defizits,, Vorgangsnummern: Aufgrund der niedrigen Fallzahl erfolgt keine graphische Darstellung. 1P 1 Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten In der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose (AWMF et al. 212) wird im Rahmen der Behandlung von asymptomatischen Stenosen empfohlen, dass alternativ zur Karotisendarteriektomie (CEA carotid endarterectomy) auch eine e Karotis- Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) erwogen werden kann, wenn eine Indikation zur invasiven Behandlung besteht und das Zentrum eine Komplikationsrate von weniger als 3 % nachweisen kann (Grad der Empfehlung: Empfehlung offen). Eine Indikation zur invasiven Behandlung ist, in Anlehnung an die offen-chirurgische Karotis-Revaskularisation, dann gegeben, wenn ein distaler Stenosegrad von >= % vorliegt (NASCET-Kriterien, Biller et al. 1998; Halliday et al. 2; AWMF et al. 212). Die Leitlinie verweist jedoch auf die eingeschränkte Aussagekraft der Studien zum Vergleich zwischen offenchirurgischer und er Karotis-Revaskularisation, da diese auf zahlenmäßig noch relativ kleinen Subkollektiven (AWMF et al. 212) beruhen. Eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) kann ebenfalls bei erschwerten Bedingungen für eine Karotisthrombendarteriektomie und Therapieindikation durchgeführt werden, wenn das Zentrum eine Komplikationsrate von weniger als 3 % nachweisen kann (Empfehlung offen, AWMF et al. 212). In den Empfehlungen wird nicht danach differenziert, ob eine kontralaterale Stenose vorliegt im Hinblick auf eine Kongruenz zu den Indikatoren zur offen-chirurgischen Karotis-Revaskularisation werden die Indikatoren dennoch als entsprechende Strata ausgewertet. Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter 1 für Erläuterungen zu den Indikationsgruppen, siehe Seite 13 Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 7 / 1

9 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose / Kennzahl: 1/2-518 alle Patienten mit elektiver er Karotis-Revaskularisierung bei sympt. Karotisstenose N % N % (Indikationsgruppe B) 1 mit einem Stenosegrad >= 5% (NASCET) unter Ausschluß d. Karotiseingriffe unter bes. Bedingungen (Indikationsgruppe C) 1 und der Simultaneingriffe (Ind. D) davon Patienten mit periprozedualen Schlaganfällen oder verstorbene Patienten 5,77, Vertrauensbereich (in %) 95 % CI 95% CI 2,7 ; 12, Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in %, 2,1 5, 7,7, 8,7 9,5 1, Fallzahl- kategorien <= >7 <= >7 Fallzahlen Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten Die NASCET- und ECST-Studien konnten zeigen, dass Patienten mit einem Stenosegrad >= 5 % und präoperativer Symptomatik von einer Operation profitieren (Rothwell et al. 23). Das Risiko, im Verlauf von 5 Jahren einen ipsilateralen Schlaganfall zu erleiden, wird durch die Operation bei einem hohen Stenosegrad (>= 7 %) um 1 %, bei einem mittleren Stenosegrad (5-9 %) noch um, % reduziert. Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose (AWMF et al. 212) empfiehlt, dass bei der Behandlung von symptomatischen Stenosen bei Patienten mit hohem chirurgischem OP-Risiko eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) als Alternative zur Karotisthrombendarteriektomie in Betracht gezogen werden sollte (Grad der Empfehlung: Empfehlung offen). Zudem wird festgehalten, dass bei symptomatischen Patienten generell eine e Karotis-Revaskularisation (CAS carotid artery stenting) durchgeführt werden kann, wenn die periprozedurale Komplikationsrate (Schlaganfall/Tod) weniger als % beträgt (Empfehlung offen, AWMF et al. 212). Eine Indikation zur invasiven Behandlung symptomatischer Karotisstenosen ist, in Anlehnung an die offen-chirurgische Karotis-Revaskularisation, dann gegeben, wenn ein distaler Stenosegrad von >= 5 % vorliegt (NASCET-Kriterien; Biller et al. 1998; Halliday et al. 2). Die Leitlinie verweist jedoch auf die eingeschränkte Aussagekraft der Studien zum Vergleich zwischen offen-chirurgischer und er Karotis-Revaskularisation, da diese auf zahlenmäßig noch relativ kleinen Subkollektiven (AWMF et al. 212) beruhen. Es erfolgt keine Differenzierung nach mittel- oder hochgradiger Stenose nach NASCET-Kriterien im Hinblick auf eine Kongruenz zu den Indikatoren zur offen-chirurgischen Karotis-Revaskularisation werden die Indikatoren dennoch als entsprechende Strata ausgewertet. Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter 1 für Erläuterungen zu den Indikationsgruppen, siehe Seite 13 Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 8 / 1

10 beob. Rate / erw. Rate (O/E) beob. Rate / erw. Rate (O/E) Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an periprozeduralen Schlaganfällen oder Todesfällen / alle Patienten mit er Karotis-Revaskularisation N N 31 - Patienten mit periprozeduralen Schlaganfällen oder verstorbene Patienten unter Berücksichtigung des schwerwiegendsten neuaufgetretenen neurologischen Defizits 12 Raten beobachtete Rate (O) Kennzahl: 1/ erwartete Rate (E) 1 % % 3,82,,8, beobachtete Rate / erwartete Rate 3 Qualitätsindikator: 1/ Vertrauensbereich (95% CI),9,,5 ; 1,1, risikoadjustierte Rate 2 [O/E*O(Hessen)], Werte in % 3,59, Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in %,,,3 1,1 1,1 1,7 2, 2, <= >1 Fallzahlen Fallzahl- kategorien <= >1 Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten Patienten mit einer Karotisstenose erleiden infolge dieser Grunderkrankung häufig einen Schlaganfall. Große Multicenter-Studien haben gezeigt, dass eine Karotis- Revaskularisation das Risiko, einen Schlaganfall oder Tod in den folgenden Jahren zu erleiden, deutlich reduzieren kann (Barnett et al. 1998). Für Patienten mit hohem Stenosegrad (>= 7 %) und präoperativer Symptomatik wird das Risiko, im Verlauf der folgenden 5 Jahre einen ipsilateralen Schlaganfall zu erleiden, um 1 % reduziert (Rothwell et al. 23). Eine Risikoreduktion von, % wird in einem Patientenkollektiv mit einem Stenosegrad von 5 9 % und präoperativer Symptomatik erreicht (Rothwell et al. 23). Bei asymptomatischen Patienten unter 75 Jahren und einer Karotisstenose >= 7 % im Ultraschallbild halbiert eine Karotis-Revaskularisation das Risiko, im Verlauf der folgenden 5 Jahre einen Schlaganfall oder Tod zu erleiden, von 12 % auf % (Halliday et al.2). In den Empfehlungen der American Heart Association wurden, abhängig vom Stenosegrad und der klinischen Symptomatik, Werte für das perioperative Schlaganfall- und Todesrisiko festgelegt, die nicht überschritten werden dürfen, damit der prophylaktische Effekt des revaskularisienden Eingriffs erhalten bleibt (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A nach den Kriterien der American Heart Association, Biller et al. 1998). Diese wurden 212 durch die deutsche S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose (AWMF et al. 212) bestätigt. Die perioperative Rate an Schlaganfällen oder Tod wird einerseits durch die Qualität der durchgeführten Therapie im Krankenhaus beeinflusst, andererseits durch patientenbezogene Risikofaktoren wie: Stenosegrad, klinische Symptomatik, Alter, Schweregrad der Behinderung, ASA-Klassifikation und kontralaterale Stenose >= 75 % (NASCET). Diese Einflussgrößen sind in einer systematischen Übersichtsarbeit (Eckstein 2) als signifikante Prädiktoren eines erhöhten perioperativen Risikos identifiziert worden. Einzelheiten zur Risikoadjustierung siehe Seite 1. Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 9 / 1

11 beob. Rate / erw. Rate (O/E) beob. Rate / erw. Rate (O/E) Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen / Hessen gesamt Krankenhaus alle Patienten mit er Karotis-Revaskularisation N 31 N - Patienten mit schweren Schlaganfällen (Rankin o. 5) oder verstorbene Patienten unter Berücksichtigung des schwerwiegendsten neuaufgetretenen neurologischen Defizits 9 Raten beobachtete Rate (O) Kennzahl: 1/ erwartete Rate (E) 1 % 2,87 2,5 %,, beobachtete Rate / erwartete Rate 3 Qualitätsindikator: 1/ Vertrauensbereich (95% CI) 1,8,,57 ; 2,2, risikoadjustierte Rate 2 [O/E*O(Hessen)], Werte in % 3,1, Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in %,,, 1,1 1,9 2,2 5,, Fallzahlkategorien <= >1 7 7 <= >1 Fallzahlen Allgemeine Erläuterungen bzw. Besonderheiten Ein invalidisierender perioperativer Schlaganfall oder Tod beschreibt die schwerwiegendste Komplikation der Karotis-Revaskularisation. Dieser Indikator betrachtet daher die Häufigkeit dieser Komplikation sowie die risikoadjustierte Rate aller schweren Schlaganfälle oder Todesfälle. Invalidisierende Schlaganfälle machen einen Anteil von etwa 5 % aller perioperativen Schlaganfälle bei der Karotis-Revaskularisation aus (Rothwell et al. 23, Halliday et al. 2). Aus der Literatur lassen sich derzeit keine Referenzwerte ableiten, die anhand dieses Indikators eine trennscharfe Differenzierung zwischen guter und verbesserungsbedürftiger Behandlungsqualität erlauben würden. Eine Risikoadjustierung der patientenbezogenen Einflussfaktoren macht einen fairen Vergleich zwischen den Krankenhäusern möglich. Mit Hilfe der Methode der logistischen Regression wurde eine risikoadjustierte Rate der schweren Schlaganfälle und Tod berechnet. Die berücksichtigten Einflussgrößen sind die klinische Symptomatik bzw. die Indikationsgruppe, das Alter, die ASA-Klassifikation, der Schweregrad der präoperativen Behinderung und die kontralaterale Stenose >= 75 % (NASCET). Diese Einflussgrößen sind in einer systematischen Übersichtsarbeit (Eckstein 2) als signifikante Prädiktoren eines erhöhten perioperativen Risikos identifiziert worden. Einzelheiten zur Risikoadjustierung siehe Seite 1. Weitergehende Informationen und Literaturangaben unter Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 1 / 1

12 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Behandlungspflichtige Komplikation an der Punktionsstelle Qualitätsindikator: 1/2 - HE11 N % N % alle Patienten mit er Karotis-Revaskularisation 31 - davon Patienten mit behandlungspflichtigen Komplikationen an der Punktionsstelle 7 2,23, Vertrauensbereich (in %) 95 % CI 1,8 ;,53 95% CI Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in %,,,, 2, 2,7,3 1, Fallzahl- kategorien <= >1 <= >1 Fallzahlen Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 11 / 1

13 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen / Qualitätsindikator: 1/2 - HE12 N % N % alle Patienten mit er Karotis-Revaskularisation 31 - davon Patienten mit allg. behandlungsbedürftigen Komplikationen 1 1,91, Vertrauensbereich (in %) 95 % CI 95% CI,88 ;, Verteilung der Min. P1 P25 Median Mittel P75 P9 Max. in %,,,, 2, 2,7,3 1, Fallzahl- kategorien <= >1 <= >1 Fallzahlen 1 kardiovaskuläre Komplikationen, tiefe Bein-/Beckenvenenthrombosen, pulmonale Komplikationen, Sonstige Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren S. 12 / 1

14 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) Indikationsgruppe A: Patienten, mit asymptomatischer Karotisstenose unter Ausschluss der Patienten mit Karotisrevaskularisierung unter besonderen Bedingungen sowie Simultaneingriffe N % N % Patienten der Indikationsgruppe A 15 9,, In die Indikationsgruppe A fallen die Patienten, die innerhalb der letzten Monate ereignisfrei waren, d.h. bei denen kein neues fokal-neurologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet auftrat, und die nicht in die Indikationsgruppe C (Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen, s.u.) sowie die nicht in die Indikationsgruppe D (Simultaneingriffe) fallen. Indikationsgruppe B: Patienten, mit symptomatischer Karotisstenose unter Ausschluss der Patienten mit Karotisrevaskularierung unter besonderen Bedingungen und der Simultaneingriffe N % N % Patienten der Indikationsgruppe B 1 33,12, In die Indikationsgruppe B fallen die Patienten mit Amaurosis fugax ipsilateral, ipsilaterale Hemisphären TIA oder Apoplex innerhalb der letzten Monate, die nicht in die Indikationsgruppe C (Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen, s.u.) und unter Indikationsgruppe D (Simultaneingriffe) fallen. Indikationsgruppe C: Patienten, Karotisrevaskularisierung unter besonderen Bedingungen N % N % Patienten der Indikationsgruppe C 12,7, In die Indikationsgruppe C fallen Patienten mit symptomatischer Karotisläsion (Notfall), d.h. Crescendo-TIA, akuter, progredienter Apoplex, sonstigem Notfall, Aneurysma, symptomat. Coiling, besonderer Plaque-Morphologie mit einem Stenosegrad < 5% (NASCET) für symptomatische Karotisstenose, unter Ausschluss der Simultaneingriffe (Indikationsgruppe D) Indikationsgruppe D: Patienten mit Simulataneingriffen während des ersten Eingriffs N % N % Patienten der Indikationsgruppe D 1 5,1, In die Indikationsgruppe D fallen Patienten mit folgenden Simultaneingriffen: Aorto-koronarer Bypass, periphere arterielle Rekonstruktion, Aortenrekonstruktion, PTA / Stent intrakraniell oder sonstige. Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren - Anhang 1 S. 13 / 1

15 Qualitätssicherung Karotis-Revaskularisation / (1/2) ANHANG 2: Informationen zu den Berechnungen der risikoadjustierten Raten mittels logistischer Regression Für einen fairen Vergleich zwischen den Krankenhäusern ist die Berücksichtigung der unterschiedlichen Risikoprofile der Patienten erforderlich. Mit der Methode der logistischen Regression wird eine risikoadjustierte Rate berechnet. Sie entspricht der Rate, wenn alle Krankenhäuser, bezogen auf die im Modell berücksichtigten Einflussgrößen, die gleichen Risiken hinsichtlich ihrer Patientenstruktur gehabt hätten. Indikator: Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis-Score I* Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I Kennzahl: 1/ Ergebnisse der logistischen Regression berücksichtigte Risikofaktoren Konstante Alter im. Quintil der Altersverteilung <78 Jahre Alter im 5. Quintil der Altersverteilung - ab 78 Jahre Indikationsgruppe C Indikationsgruppe D Schweregrad der Behinderung, Rankin 1 oder 2 Schweregrad der Behinderung, Rankin 3 oder Schweregrad der Behinderung, Rankin 5 ASA-Klassifikation 3 ASA-Klassifikation oder 5 Notfall bei Aufnahme Odds-Ratio 1,955 2,28 1,8 1,77 2,27 2,59 5,55 1,57 3,395 1,51 Für jeden Patienten mit vollständiger Dokumentation zumkarotis-score I lässt sich seine individuell erwartete Wahrscheinlichkeit berechnen, nach einer Karotis-TEA im Krankenhaus zu versterben oder einen perioperativen Schlaganfall zu erleiden.dabei wird der Zustand des Patienten bezüglich aller in der Tabelle aufgelisteten Risikofaktoren berücksichtigt. Indikator: Schwere Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis-Score II* Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score II Kennzahl: 1/ Ergebnisse der logistischen Regression berücksichtigte Risikofaktoren Odds-Ratio Alter im. Quintil der Altersverteilung - 73 bis <78 Jahre Alter im 5. Quintil der Altersverteilung - ab 78 Jahre Indikationsgruppe C Indikationsgruppe D Schweregrad der Behinderung, Rankin 1 oder 2 Schweregrad der Behinderung, Rankin 3 oder Schweregrad der Behinderung: Rankin 5 ASA-Klassifikation 3 ASA-Klassifikation: oder 5 Notfall bei Aufnahme 1,959 2, 1,885 1,97 2,33 2,78 7,123 1,79,82 2,12 Für jeden Patienten mit vollständiger Dokumentation zum Karotis-Score II lässt sich seine individuell erwartete Wahrscheinlichkeit berechnen, nach einer Karotis-TEA im Krankenhaus zu versterben oder einen schweren Schlaganfall zu erleiden. Dabei wird der der Zustand des Patienten bezüglich aller in der Tabelle aufgelisteten Risikofaktoren berücksichtigt. *Quelle: IQTiG 217 Jahresauswertung 21 vom Qualitätsindikatoren - Anhang 2 S. 1 / 1