THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER UND ANTIKOAGULANZIEN BEI UROLOGISCHEN EINGRIFFEN

Transkript

1 THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER UND ANTIKOAGULANZIEN BEI UROLOGISCHEN EINGRIFFEN Dirk Schulze

2

3 Gefäßverletzung HÄMOSTASE Gefäßverengung und Thrombozytenaggregation mit Bildung eines weißen Thrombus Thrombozytenaggregationshemmer Verstärkung des Thrombus durch Fibrinfäden (roter Thrombus) Antikoagulanzien

4 THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER Acetylsalicylsäure ASS (ca. 1890) Ticlopidin Ticlyd (1993) Clopidogrel Plavix (1998) Dipyridamol+ASS Aggrenox (2002) Prasugrel Efient (2009) Ticagrelor Brilique (2010) Hemmung der Thrombozytenaktivierung Tirofiban Eptifibatid Ilomedin Hemmung der Thrombozytenaggregation Abciximab Reo-Pro

5 THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER verhindern die Bildung von Blutgerinnseln (hauptsächlich) in den Arterien - Prophylaxe und Therapie arterieller Embolien (Herzinfarkt, Apoplex, pavk ) - nach Stentimplantationen

6 KARDIOLOGISCHE EMPFEHLUNGEN Akutes Koronarsyndrom = instabile Angina pectoris, STEMI, NSTEMI 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung egal ob oder welche Intervention erfolgte ASS lebenslang (ebenso nach Apoplex)

7 KARDIOLOGISCHE EMPFEHLUNGEN Implantation eines BM-stents 1-3 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung ASS lebenslang

8 KARDIOLOGISCHE LEITLINIEN Implantation eines DE-stents ideal 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung (aber mindestens 6 Monate) ASS lebenslang Hohes Risiko einer Stentthrombose aufgrund der verzögerten Epithelialisierung

9 Dringlichkeit versus Komplikationen durch Absetzen der Medikamente versus Blutungsrisiko Vorzeitiges Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Risiko einer Stentthrombose um das 90fache (Letalität 30-70%) Duale Thrombozytenaggregation bewirkt eine 10fache Steigerung bedeutsamer Blutungskomplikationen

10 PROCEDERE duale Medikation weiter Blutung Thrombose/ Embolie Stentthromboserisiko Typ des stents (BMS DES) Zeitdauer seit Implantation Risikofaktoren akutes Koronarsyndrom, DM, NI, hohes Alter, verminderte Auswurffraktion, lange, dünne, multiple stents, suboptimale Stentresultate nur ASS weiter beide Medikamente pausieren

11 Periinterventioneller Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern Dtsch Arztebl Int 2016; 113(8): ; DOI: /arztebl

12 BLUTUNGSRISIKO niedrig Zahnextraktionen Handchirurgie Dermatologie allenfalls kleine genitale Eingriffe Endoskopien ohne Biopsie mittel die meisten urologischen Eingriffe hoch Intrakranielle Chirurgie Leberchirurgie Nierenteilresektion Zystoprostatektomie

13 RISIKOADAPTIERTES PERIOPERATIVES MANAGMENT geringes Blutungsrisiko mittleres Blutungsrisiko hohes Blutungsrisiko hohes Thromboserisiko OP möglichst verschieben ASS und P2Y12- Hemmer weiter OP möglichst verschieben ASS weiter P2Y12-Hemmer Pause OP möglichst verschieben interdisziplinäre individuelle Entscheidung geringes Thromboserisiko ASS und P2Y12- Hemmer weiter ASS weiter P2Y12-Hemmer Pause ASS und P2Y12- Hemmer Pause

14 PROCEDERE PLANBARER EINGRIFF NACH STENT Stent BMS DES >3 Monate <1-3 Monate <6-12 Monate >12 Monate OP möglichst unter ASS OP verschieben OP möglichst unter ASS

15 PROCEDERE DRINGENDER EINGRIFF/NOTFALL sorgfältig die Dringlichkeit abwägen Rücksprache mit Kardiologie ggf. bei Blutung Transfusion von Erythrozytenkonzentraten OP ggf. unter dualer Medikation bei vertretbarem Blutungsrisiko Bei hohem Thrombembolierisiko und hohem Blutungsrisiko Eingriff nur in einem Zentrum mit der Möglichkeit zur Koronarintervention

16 VORGEHEN BEI PERIOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN Stentthrombose Symptome: kardiogener Schock, Rhythmusstörungen, ST-Hebung Therapie: sofortige Revaskularisierung Blutung Es gibt kein Antidot gegen Thrombozytenaggregationshemmer Empirische Therapie: lokale Hämostyptika, Tamponade, Thrombozytenkonzentrate (Cave: Ticagrelor), Desmopressin, Tranexamsäure

17 ASS - MONOTHERAPIE Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G: Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation review and metaanalysis. J Intern Med 2005; 257: ASS erhöht das Blutungsrisiko um den Faktor 1,5 die Letalität erhöht sich nicht!

18 ASS - MONOTHERAPIE Empfehlung European society of cardiology Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe ASS nicht pausieren ASS pausieren außer Ops intrakraniell und am Augenhintergrund

19 BRIDGING MITTELS HEPARIN? NEIN

20 ANTIKOAGULANZIEN Cumarine (Vit. K-Antagonisten) Falithrom, Macumar Heparine (UFH, NMH) Fondaparinux Arixtra (2002) Dabigatran Pradaxa (2008) Rivaroxaban Xarelto (2008) Apixaban Eliquis (2011) Edoxaban Lixiana (2015) NOAK

21 ANTIKOAGULANZIEN Beeinflussen die Gerinnungsfaktoren im Blutplasma - Prophylaxe von Thrombose und Lungenembolie - Dialyse, Herz-Lungen-Maschine, Stammzellapharese - Vorhofflimmern, mech. Herzklappe - Therapeutisch bei Thrombose / Lungenembolie - Nach Herzklappen-Operationen

22 PROCEDERE (ANTIKOAGULANZIEN) Falithrom/Macumar pausieren (ca. 10 Tage vor dem Eingriff) Bridging mit NMH Operation wenn INR<1,4 (Quick > 60)

23 INDIVIDUELLES THROMBOSERISIKO CHADS 2 -Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern [12] Niedriges TE-Risiko (<4% p.a. ohne OAK) C (congestive heart Im ersten Jahr nach sek. TVT/LE failure) (>3 Mo.) Nichtvalvuläres Vorhofflimmern (aber kein Z. n. Schlaganfall/TIA) Biologischer Aortenklappenersatz ohne weiteres Risiko nach >3 Monaten H (hypertension) Bei Vorliegen von ergibt sich Intermediäres TE-Risiko (4-10% p.a. ohne OAK) Strukturelle Herzerkrankung, die 1 Punkt Im Herzinsuffizienz ersten Jahr nach idiopathischer TVT/LE (>3Mo) verursacht Rezidivierte TVT/LE Aktives Malignom Nichtvalvuläres Arterielle Hypertonie Vorhofflimmern CHADS2-1 Punkt (auch behandelt) Score 3-4 Pkt (aber kein Z. n. Schlaganfall/TIA innerhalb der letzten 6 Mo.) Biologischer Aortenklappenersatz innerhalb der ersten 3 Monate bzw. mit weiteren Risikofaktoren auch danach (sofern nicht hohes Risiko resultiert) A (age) Alter 75 Jahre 1 Punkt D (diabetes) Diabetes mellitus 1 Punkt S (stroke) Durchgemachter Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke 2 Punkte Hohes TE-Risiko (>10% p.a. ohne OAK) Z. n. TVT/LE innerhalb der letzten 3 Monate Mechanischer Herzklappenersatz (Aortenklappenersatz durch Doppelflügelprothese evtl. intermediäres TE-Risiko) Nichtvalvuläres Vorhofflimmern CHADS 2-Score 5-6 Pkt. (oder weniger bei Z. n. Schlaganfall/TIA innerhalb der letzten 6 Monate) Rheumatisches Vitium Sofern bekannt: Hoher Spontanechokontrast u./o. intrakardiale Thromben Kein Bridging Enoxaparin (Clexane) 0,1ml/10kgKG ggf. auf 2 Dosen geteilt Enoxaparin 0,1ml/kgKG 2xtgl

24 NMH-BRIDGING - Bei sehr niedrigem Blutungsrisiko kann die Therapie mit Vit. K-Antagonisten oder NOAKs fortgeführt werden - Beginn und Ende bei INR 2 - letzte NMH-Gabe 12h vor dem Eingriff - nächste NMH-Gabe je nach Blutungsrisiko so rasch wie möglich - bei GFR < 30ml/min Dosisreduktion bzw. UFH - Aufteilung auf 2 Einzeldosen möglich - Regelmäßige Laborkontrolle (HIT) - Bei NOAK nicht erforderlich, wenn postoperativ keine längere Pause notwendig

25 PROCEDERE BEI NOAK Periinterventioneller Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern Dtsch Arztebl Int 2016; 113(8): ; DOI: /arztebl

26 PROCEDERE BEI NOAK C. Von Heymann, J. Koscielny patients with oral anticoagulation therapy with VKA or NOAC Anästh Intensivmed 2016;57:

27 PROCEDERE BEI NOAK am Beispiel von Xarelto Mit freundlicher Genehmigung der Firma Bayer

28 Perioperative Risikoabschätzung (III) - Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation - Beispiele für erhöhtes eingriffsbedingtes, spezifisches Blutungsrisiko* Urologische Eingriffe, einschließlich TUR Prostata, Blasenresektion, Tumorentfernung, Nephrektomie, Nierenbiopsie Schrittmacher- oder AICD-Implantation Colonpolyp-Resektion, [typischerweise große (Größe 1-2 cm) breitbasige Polypen], Operationen und Eingriffe an stark durchbluteten Organen wie Niere, Leber und Milz Darmresektion mit Blutungsmöglichkeit an der Anastomose ausgedehnte OP mit extensiver Gewebeverletzung: Tumor-OP, Gelenkersatz-OP, rekonstruktive plastische Chirurgie, Traumachirurgie kardiale, intrakranielle oder spinale OPs, da hier kleine perikardiale, intrazerebrale oder epidurale Blutungen schwere klinische Konsequenzen haben können * hier am Beispiel der Bridging-Situation im Rahmen der Überbrückung einer VKA Therapie Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e326s 350S ^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.t. nicht vollumfänglich in der Xarelto -Fachinformation abgebildet TUR = transurethrale Resektion; AICD = automatischer implantierbarer Kardioverter/Defibrillator ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:

29 Management von Patienten unter Rivaroxaban vor invasiven Verfahren und chirurgischen Eingriffen - Abbildung nach einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation- Falls ein invasives Verfahren oder ein chirurgischer Eingriff notwendig ist, sollte Xarelto mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden, falls dies möglich ist und der Arzt es aus klinischer Sicht vertreten kann. Falls der Eingriff nicht aufgeschoben werden kann, sollte das erhöhte Blutungsrisiko gegenüber der Notwendigkeit des Eingriffs abgewogen werden. Xarelto sollte nach dem invasiven Verfahren oder der chirurgischen Intervention möglichst bald wieder eingenommen werden, falls die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene Hämostase eingesetzt hat. Fachinformation Xarelto 15/20 mg, November 2012 ^Diese Abbildung wurde von einer unabhängigen Expertengruppe in einem Konsensuspapier veröffentlicht und ist z.t. nicht vollumfänglich in der Xarelto -Fachinformation abgebildet. ^Abbildung nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41: ; 29

30 Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Rivaroxaban nach einem operativen Eingriff - Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation - Die Entscheidung einer Wiederaufnahme der Antikoagulation soll in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko erfolgen, auf keinen Fall innerhalb der ersten 6 Stunden nach OP-Ende. Besondere Zeitintervalle bei rückenmarknahen Anästhesieverfahren! Bei Rivaroxabanpause ist keine Überbrückungstherapie mit Heparinen erforderlich. Falls Rivaroxaban für mehrere Tage abgesetzt werden muss, kann indikationsbezogen eine alternative pharmakologische Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Keine parallele Verabreichung von parenteraler Thromboseprophylaxe! und oraler Gabe von Rivaroxaban! ^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.t. nicht vollumfänglich in der Xarelto -Fachinformation abgebildet. ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:

31 Umstellen eines Patienten von NMH auf Rivaroxaban und vice versa - Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation - ^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.t. nicht vollumfänglich in der Xarelto -Fachinformation abgebildet; NMH = Niedermolekulare Heparine ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41: ; *Modifiziert nach AWMF-S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), Stand Mai 2010; 31

32 BLUTUNGSMANAGMENT leichte Blutung # Verzögerung der nächsten Einnahme oder Absetzen Patient mit Blutung unter antikoagulativer Therapie mittelschwere bis schwere Blutung # Behandlung der Symptome mechanische Kompression chirurgische Intervention Flüssigkeitsersatz Kreislaufunterstützung; Blutprodukte 1 lebensbedrohliche Blutung # Gabe von PPSB, apcc oder r-fviia* ^Modifiziert nach Koscielny J et al. Hämostaseologie. 2012; 32(4):287-93; Fachinformation Xarelto 10mg, Oktober 2012 und 15/20 mg, November 2012 PPSB, Prothrombin Komplex Konzentrat; apcc, aktiviertes Prothrombin Komplex Konzentrat; r-fviia, rekokmbinanter Faktor VIIa^; Erythrozytenkonzentrat, gefrorenes Frischplasma, Thrombozytenkonzentrat abhängig von einhergehender Anämie oder Koagulopathie

33 ANTAGONISIEREN VON ANTIKOAGULAZIEN Vit. K Antagonisten Heparin Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Vit. K, Gerinnungsfaktoren, FFP Protamin Idarucizumab (Praxbind) Andexanet alpha (noch keine Zulassung)

34 PROCEDERE (NIEDRIGES BLUTUNGSRISIKO) URS, TUTUR, Urethrotomie, Genitalchirurgie, lumbale Nephrektomie, Prostatabiopsie akutem Koronarsyndrom Stentimplantation Apoplex pavk ASS belassen, keine elektive OP während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (1-12 Monate) Antikoagulanzien pausieren, i.d.r. Bridging mit NMH (bei moderatem Blutungsrisiko NOAKs nur kurz pausieren ohne bridging)

35 PROCEDERE (HOHES BLUTUNGSRISIKO) Nierenteilresektion, Prostatektomie, Cystektomie, TURP, Adenomektomie akutem Koronarsyndrom Stentimplantation Apoplex pavk keine elektive OP während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (1-12 Monate) i.d.r. ASS pausieren - ggf. individuelle Entscheidung TURP Greenlight, endoskopische Enukleation Antikoagulanzien pausieren, i.d.r. Bridging mit NMH

36 PROCEDERE (NOTFALL) Eingriff an Zentren mit der Möglichkeit der Koronarintervention Individuelle Risikoabwägung

37 WIE LANGE PRÄOPERATIV PAUSIEREN? ASS Aggrenox Plavix Ticlyd Efient Brilique Falithrom Eliquis Xarelto Pradaxa Lixiana Heparine (UFH, NMH) Arixtra 5 Tage 5 Tage 7 Tage 10 Tage 10 Tage 5 Tage nach INR, ca. 7 Tage 30 Stunden 26 Stunden 34 Stunden (bei NI länger!) 24 Stunden 6 Stunden 40 Stunden

38 ERGEBNISSE - Niemals ohne Rücksprache in den ersten Monaten die Thrombozytenaggregetionshemmer pausieren - Eine Überbrückung der Thrombozytenaggregations-hemmer durch NMH ist ohne therapeutischen Nutzen - In der Regel können nahezu alle urologischen Operationen mit vertretbarem Blutungsrisiko unter ASS erfolgen - Bei Antikoagulanzien bestehen i.d.r. durch die Möglichkeit des bridgings mit Heparinen keine Probleme - Die NOAK können bei niedrigem Blutungsrisiko perioperativ kurz pausiert werden, ohne das ein bridging erforderlich ist

39 S3 Leitlinie Prophylaxe der venösen Thrombembolie Stand 10/

40 Inzidenz der TVT in der Allgemeinbevölkerung 0,1% Prävalenz der TVT bei großen urologischen Eingriffen 15%-40% Prävalenz bei internistischen Patienten 10%-20%

41

42 distale Beinvenenthrombose Tödliche LE <10% <0,1% 10-40% 0,1-1% 40-80% >1%

43

44

45

46 3.1. OPERATIVE MEDIZIN EINGRIFFE IM BAUCH/BECKEN

47

48

49

50 Danke!