1. Perioperative Abklärungen kardialer Risikopatienten. 2. medikamentöse Strategien zur Risikoreduktion

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1 1. Perioperative Abklärungen kardialer Risikopatienten 2. medikamentöse Strategien zur Risikoreduktion 3. perioperatives Management der Blutverdünner

2 Literatur European Society of Cardiology ESC/ESA Guidelines on noc-cardiac surgery cardiavascular assessment and managment / 2014 DGK Pocket Guidelines Nichtkardiale chirurgische Eingriffe Perioperative Management of Antithrombotic Therapie 9th ed: American College of Chest Physicians / 2012

3 des für einen nicht-herzchirurgischen Eingriff

4 Welche Patienten mit kardialen Risikofaktoren müssen vor einer Operation abgeklärt werden? Pharmakologische Strategien zur Risikoreduktion Gerinnungshemmende Medikamente absetzten, weitergeben oder bridgen?

5 DER KARDIALE RISIKOPATIENT WELCHE PATIENTEN MIT KARDIALEN RISIKOFAKTOREN MÜSSEN VOR EINER OPERATION ABGEKLÄRT WERDEN?

6 Bis zum Jahr 2020 wird in Europa mit einem Anstieg der Anzahl operativer Eingriffe um ca. 20 % gerechnet Gleichzeitig wird die Gruppe der Patienten mit sehr hohem kardialen Risiko zunehmen

7 Gesamtkomplikationsrate ungefähr 7 bis 11 % bei nicht kardialen Eingriffen Letalitätsrate 0,7 bis 0,9 % 42 % durch kardiale Ereignisse verursacht

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9 Hüft TP links Status nach Myokardinfarkt mit PTCA und Stentimplantation 2013 Arterielle Hypertonie Status nach Hüft-TP vor 5 Jahren Concor 5 mg Atorvastatin 20 mg Zestoretic mite Aspirin 100 mg Seresta 15 mg

10 82-jährige Patientin Ablatio mammae und Axilladissektion re

11 Ablatio mammae und Axilladisektion re Koronare und hypertensive Herzkrankheit Status nach MI vor 15 Jahren Dekompensierte HI 2012 Echo 2012 Hypertropher linker Ventrikel mit eingeschränkter EF (40 %), Hypokinesie inferior, diastolische Dysfunktion leicht eingeschränkt, Klappen unauffällig bis auf leichte Mitralinsuffizienz RF: Hypercholesterinämie, Hypertonie Niereninsuffizienz GFR 60 ml/min 2012 Hypothyreose substituiert St. n. Rückenoperation 1999 Crestor 10 mg Co-Lisiopril Mepha Concor 10 mg Atorvastatin 10 mg Aspirin Cardio Euthyrox 0,05 mg Dafalgan 1g

12 Die Wahrscheinlichkeit eines Vom präoperativen klinischen Zustand des Patienten Erwiesene oder asymptomatische koronare Herzkrankheit Eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion Herzklappenerkrankung Herzrhythmusstörung Begleiterkrankungen Dringlichkeit, Art, Grösse und Dauer des Eingriffes

13 Patient in einen bringen

14 Risikoabschätzung adäquate medikamentöse Therapie einzuleiten und/oder fortzusetzen wenn nötig eine koronare Intervention durchzuführen spezifische chirurgische und anästhesiologische Techniken anzuwenden

15 Faktoren, die für die Entscheidung einer weiteren präoperativen kardialen Abklärung wichtig sind?

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17 Dringlichkeit der Operation abschätzen Bei dringenden Eingriffen kann keine oder nur eine begrenzte kardiale Evaluation erfolgen

18 Ist der Patient in einem kardialen instabilen Zustand? Falls ja, müssen die Patienten vorhergehend kardial abgeklärt werden. Falls Nein, dann

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21 Das Risiko des Eingriffs bezüglich kardialer Komplikationen bestimmen. Die chirurgische Risikobewertung ist eine Abschätzung des Risikos für kardiovaskulären Tod oder Herzinfarkt binnen 30 Tagen nach dem Eingriff, wobei nur die konkrete chirurgische Intervention, nicht aber die Komorbidität des Patienten berücksichtigt wird

22 Operationsrisiko Operationsrisiko Weiter mit notwendig

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24 Wie ist die funktionelle Leistungskapazität des Patienten? Ist der Patient > oder gleich 4 MET belastbar? 4 MET = der Patient ist in der Lage zwei Etagen Treppen zu steigen oder über eine kurze Distanz zu laufen

25 4 MET belastbar 4 MET belastbar notwendig unabhängig von der Grösse des Eingriffe und dem Vorhandensein von Risikofaktoren Weiter mit

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27 Sind Risikofaktoren vorhanden?

28 Keine Risikofaktoren Risikofaktoren vorhanden Keine weiteren Abklärungen notwendig Auch wenn nicht 4 MET belastbar Weiter mit Schritt 6

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30 Risiko des Eingriffs und Anzahl Risikofaktoren bestimmen?

31 Eingriff 2 Risikofaktoren vorhanden und kein Diabetes mellitus Risiko 3 Risikofaktoren und / oder Diabetes mellitus Ohne weitere Abklärungen operabel, weitere Abklärungen können in Erwägung gezogen werden Weitere Abklärungen mittels Stresstests empfohlen

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33 Eingriff mit Risiko Nichtinvasive Abklärungen Einleiten einer medikamentösen Therapie Invasive Therapie

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35 Kompliziert????

36 Nein - ganz einfach brauchen Patienten: einen Eingriff mit

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38 < 4 MET belastbar Eingriff Risiko Eingriff Risiko Risikofaktoren vorhanden 3 Risikofaktoren und / oder Diabetes mellitus Weitere Abklärungen Weitere Abklärungen

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40 Hüft TP links Status nach Myokardinfarkt mit PTCA und Stentimplantation 2013 Arterielle Hypertonie Status nach Hüft-TP vor 5 Jahren Concor 5 mg Atorvastatin 20 mg Zestoretic mite Aspirin 100 mg Seresta 15 mg

41 Was müssen wir wissen?? Patient aktuell kompensiert? Risiko des Eingriffs? wie belastbar? Risikofaktoren? keine AP, Dyspnoe NYHA II, normales EKG bis auf Q-inferior mittleres Risiko Seit einem halben Jahr schmerzbedingt < 4 MET belastbar KHK, Labor soweit unauffällig

42 1 klinischer Risikofaktor

43 Ablatio mammae und Axilladisektion re 82-jährige Patientin Koronare und hypertensive Herzkrankheit Status nach MI vor 15 Jahren Dekompensierte HI 2012 Echo 2012 Hypertropher linker Ventrikel mit eingeschränkter EF (40 %), Hypokinesie inferior, diastolische Dysfunktion leicht eingeschränkt, Klappen unauffällig bis auf leichte Mitralinsuffizienz RF: Hypercholesterinämie, Hypertonie Niereninsuffizienz GFR 60 ml/min 2012 CVI vor 10 Jahren, keine Residuen Hypothyreose substituiert St. n. Rückenoperation 1999 Crestor 10 mg Co-Lisiopril Mepha Concor 10 mg Atorvastatin 10 mg Aspirin Cardio Euthyrox 0,05 mg Dafalgan 1g

44 Was müssen wir wissen?? Patient aktuell kompensiert? Risiko des Eingriffs? wie belastbar? Risikofaktoren? keine AP, Dyspnoe beim schnelleren Laufen in der Ebene, niedriges Risiko < 4 MET belastbar KHK, HI, NI, CVI

45 Risikofaktoren 4 spielen keine Rolle, da Risiko des Eingriff niedrig

46 PHARMAKOLOGISCH STRATEGIEN ZUR RISIKOREDUKTION

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48 MASSENHAFT STUDIEN, META-ANALYSEN KONTROVERSEN

49 WCHTIGE STUDIEN Mangano (NEJM 1996) POISE-Studie 2008 Myokardinfarkt Mortalität Atenolol Unmittelbar präop Myokardinfarkt Mortalität Schlaganfall Metoprolol Hypotonie 2-4 h vor Operation / hohe Dosen

50 Ziel Beta-Blocker Therapie perioperativ Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch Abnahme der Herzfrequenz Abnahme der Wandspannung

51 Unterschiedliche Wirkung der Beta-Blocker?? Unterschiedliche Patientencharakteristika Unterschiedliche Eingriffe Unterschiedliche Beta-Blocker Art und Weise der Beta-Blockade Beginn Dauer Dosis Titration Hohe Dosen Keine Titration Hypotension Bradykardie Mortalität Schlaganfall

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53 Class I Empfehlung Patienten, die bereits unter Beta-Blocker- Therapie sind, ist es empfehlenswert diese Medikation perioperativ weiterzuführen

54 Class III Empfehlung Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor der Operation mit hohen Dosen und ohne Titration wird nicht empfohlen Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor der Operation bei Patienten, die sich einem Eingriff mit niedrigem Risiko unterziehen, wird nicht empfohlen

55 Class IIb Empfehlung Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor einer Operation kann bei Patienten, die sich einem Hochrisiko-Eingriff und die 2 klinische Risikofaktoren haben, in Betracht gezogen werden.

56 Beginn Beta-Blocker vor einer Operation die Behandlung sollte am besten zwischen 30 bis spätestens 2 Tage vor der Operation begonnen werden mit einer niedrigen Dosis starten und postoperativ fortsetzen (eintitrieren) Ziel: Herzfrequenz 60-70/min, systol.blutdruck > 100 mmhg

57 Class IIb Empfehlung Beginn einer Therapie mit Beta-Blocker vor einer Operation kann bei Patienten mit bekannter Koronarer Herzkrankheit oder Myokardischämie in Betracht gezogen werden

58 IIb Empfehlung Wird eine Beta-Blocker Therapie vor einem nicht kardialen Eingriff begonnen, so kann als First-line Betablocker Atenolol oder Bisoprolol in Betracht gezogen werden

59 Zusammengefasst Bereits etablierte Therapie weiter Kein Neubeginn bei Eingriff mit niedrigem Risiko Wenn vor der Operation Beginn mit Beta- Blocker, dann nicht kurz vor der Operation, nicht hochdosiert und langsame Eintitration

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61 Nicht koronare Artherosklerose Patienten mit einer nichtkoronaren Atherosklerose sollten eine Statintherapie als Sekundärprävention erhalten Unabhängig von einem Eingriff Artherosklerose der Carotis periphere Gefässe Aorta Nierengefässe

62 Statine koronare Plaquestabilisierung Diese so genannten nicht-lipid- oder pleiotropen Effekte können eine Plaqueruptur mit der Folge eines Myokardinfarktes in der perioperativen Phase vermeiden Das Absetzen von Statinen kann einen Rebound- Effekt verursachen

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64 Class I Empfehlung Die perioperative Fortsetzung einer Statintherapie wird empfohlen, wobei Statine mit langer Halbwertszeit oder Retard-Präparate bevorzugt werden

65 Class IIa Empfehlung Die präoperative Einleitung einer Statintherapie soll bei Patienten, die sich einer Gefäßoperation unterziehen, erwogen werden, idealerweise spätestens 2 Wochen vor der Operation

66 Bei Patienten, die sich einer nicht-gefäß- Operation unterziehen, gibt es keine Daten die eine präoperative Statintherapie stützen, sofern keine weitere Indikation besteht

67 Zusammengefasst Statine immer gut!!!!!!

68 GERINNUNGSHEMMENDE MEDIKAMENTE ABSETZTEN, WEITERGEBEN ODER BRIDGEN?

69 Aspirin Cardio Duale Plättchenhemmung nach Stentimplantation NOAC Vitamin-K-Antagonisten

70 Fall I Unser Patient mit geplanter Hüft-TP Koronare Herzkrankheit MI mit PTCA und Stentimplantation 2013 Aspirin weiter? Aspirin absetzen? Aspirin stopp und Bridgen mit LMWH?

71 Fall III / 65-jähriger Patient Geplante Hüft-TP re bei pathologischer Fraktur Metastasierendes Prostata-Carcinom ED Status nach Lungenembolie vor 6 Monaten Xarelto 20 mg Xarelto weiter? Xarelto stopp und Bridgen mit LMWH? Xarelto stopp und Bridgen mit unfraktioniertem Heparin?

72 Fall IV /66-jährige Patientin Laparoskopische Hysterektomie und paraaortale Lymphonodektomie Hypertensive Herzkrankheit Vorhofflimmern ED 2011 Therapie mit Marcoumar Status nach CVI 2011 Keine Residuen Diabetes mellitus Typ II Orale Antidiabetika

73 Fall IV Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosis Marcoumar stopp (5 Tage vor dem Eingriff) und Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosis) Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und Bridgen mit unfraktioniertem Heparin in therapeutischer Dosierung Marcoumar weiter in 50 % reduzierter Dosis

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75 Wichtige Studie Meta-Analyse 2005 / Burger Poise-2-Studie / Devereaux Patienten Risiko für Blutungskomplikationen um 50 % erhöht, jedoch keine schwerwiegenden Blutungen 3-fach erhöhtes Risiko für grössere kardiale Ereignisse nach Absetzen von Aspirin Patienten Patienten unter Aspirin führte zu keiner Reduktion von Tod und Myokardinfarkt bis 30 Tage nach der OP Grössere Blutungen war in der Aspirin-Gruppe zu verzeichnen Nur 23 % hatten eine koronare Herzkrankheit

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78 Blutungsrisiko Risiko mittel Aspirin weiter Aspirin stopp 5 d vor OP

79 Eingriff verschieben

80 Class IIb Empfehlung Die Fortführung einer vorbestehenden ASS- Therapie in der perioperativen Phase kann erwogen werden und sollte auf einer des perioperativen Blutungsrisiko gegenüber dem Risiko thrombotischer Komplikationen basieren.

81 Class IIa Empfehlung Das Absetzen einer vorbestehenden ASS- Therapie sollte bei Patienten erwogen werden, deren Hämostase während der Operation schwer zu steuern sein wird.

82 Was sollte man unbedingt beachten!!! Falls keine Indikation für Aspirin besteht mindestens 5 Tage vor der Operation absetzen Aspirin bei Eingriffen mit lebensbedrohlichen Blutungen wie Eingriffe an der Wirbelsäule, Gehirn, Leber und gewisse Eingriffe am Auge (Augenlid) 5 Tage vor der Operation absetzen Aspirin perioperativ fortsetzen bei niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko und guter Indikation für Aspirin (koronare Herzkrankheit, cerebrovaskuläre Erkrankung und pavk)

83 Fall I Unser Patient mit geplanter Hüft-TP Koronare Herzkrankheit MI mit PTCA und Stentimplantation 2013 Aspirin weiter? Aspirin absetzen? Aspirin stopp und Bridgen mit LMWH?

84 Stent > 12 Monate Blutungsrisiko mittel

85 Nach Stentimplantation

86 Duale Plättchenhemmung 5-25 % der Patienten benötigen innerhalb von 5 Jahren nach Stentimplantation einen nicht kardialen Eingriff Die Prognose einer Stent-Thrombose ist schlechter als für eine de-novo-thrombose Frühes Absetzen der dualen Plättchenhemmung ist der stärkste Prädiktor für eine Stent- Thrombose

87 Drug-eluting stents Einführung 2002 in Europa Effektiv in der Verhinderung von in-stent-re-stenosen jedoch länger duale Plättchenhemmung notwendig 1. Generation DES:12 Monate DAPT 2.und 3. Generation: 6 Monate DAPT Optimize-Studie (2013): 3 versus 12 Monate DAPT gleiches outcome DAPT-Studie: 3 Jahre versus 1 Jahr weniger ischämische Ereignisse, jedoch auf Kosten vermehrter Blutungen Optidual- Studie (2015): 4 Jahre versus 1 Jahr, weniger ischämische Ereignisse, jedoch nicht signifikant, Blutungen waren nicht vermehrt PCI und Stent nach ACS: 12 Monate DAPT / unabhängig des Stent-Typs

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89 P2Y12-Rezeptorantgonisten Efient Brilique

90 Prasugrel / Ticagrelor im Vergleich zu Clopidrogel Wirken stärker und schneller Rate der Non-Responder deutlich geringer Ischämische Ereignisse nach ACS Blutungen Prasugrel statistisch signifikant Ticagrelor tendenziell

91 Prasugrel = Efient Zulassung in der CH 2009 Irreversible Bindung insbesondere Diabetiker profitierten Kontraindikationen TIA und Stroke Alter > 75 Körpergewicht < 60 kg

92 Ticagrelor = Brilique Zulassung in der CH 2011 Reversible Bindung Einnahme zweimal am Tag Kontraindikationen Hämorrhagischer Insult Nebenwirkung relativ häufig Dyspnoe Häufig vorübergehend

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94 Class I Empfehlung Die Fortsetzung der ASS-Therapie für 4 Wochen nach BMS-Implantation bzw Monate nach DES-Implantation wird empfohlen, sofern kein unvertretbar hohes Risiko für lebensbedrohliche chirurgische Blutungen unter ASS besteht. Wenn immer möglich, sollte der Eingriff ohne Absetzen von Aspirin durchgeführt werden

95 Class IIa Empfehlung Die Fortsetzung der P2Y12-Hemmer-Therapie für 4 Wochen nach BMS-Implantation bzw Monate nach DES-Implantation sollte erwogen werden, sofern unter dem Medikament kein unvertretbar hohes Risiko für lebensbedrohliche chirurgische Blutungen besteht.

96 Class IIa Empfehlung Es sollte erwogen werden, nichtkardiale chirurgische Eingriffe bei Patienten mit kürzlich implantierten BMS frühestens 4 Wochen bzw. nach der Intervention vorzunehmen.* * Aspirin perioperativ weiterführen

97 Class IIa Empfehlung Es sollte erwogen werden, nichtkardiale chirurgische Eingriffe bei Patienten mit kürzlich implantierten DES nicht früher als 12 Monate nach der Intervention vorzunehmen. Diese Verzögerung kann bei DES der neuen Generation auf reduziert werden.* * Aspirin perioperativ weitergeben

98 Was sollte man unbedingt beachten Richtlinien Kantonsspital St. Gallen Nicht dringliche Operation verschieben Status nach ACS 12 Monate Status nach BMS 1 Monat Status nach DES 6-12 Monate Bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko Prasugrel 10 d, Clopidrogel und Ticagrelor 7d vor Operation stoppen Aspirin perioperativ weitergeben

99 Was sollte man unbedingt beachten Richtlininen Kantonsspital St. Gallen interdisziplinäre Besprechung mit Operateur, Kardiologe und Anästhesist bei semidringlichen Eingriffen minimale duale Plättchenhemmung BMS 1 Monat DES (neue Generation) 3-6 Monate Bei dringlichen Operationen unter DAPT, falls vom Blutungsrisiko vertretbar Falls nicht möglich erst nach 30 Tagen oder Bridging mit GPIIbIIIa-Antagonisten (Tirofiban = Aggrastat, Eptifibatid)

100 Risiko Stentthrombose Risiko Blutung

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103 SGAR

104 Fall II Patient mit geplanter Hüft-TP Koronare Herzkrankheit Status nach MI und PTCA mit DES vor 3 Monaten Unter dualer Plättchenhemmung mit Aspirin und Brilique Aspirin und Brilique stoppen?? Beides weiter geben?? Brilique stopp und Aspirin weiter?? Bridgen mit LMWH??

105 Eingriff verschieben 6 bis 12 Monate Besprechen mit Kardiologie

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107 NOAC Direkte Thrombininhibitoren Direkte Faktor X-Inhibitoren Dabigatran (Pradaxa)!!! 80 % renale Elimination Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana)

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109 Kein aufgrund der kurzen Halbwertszeit Bei normalem Blutungsrisiko sollen die NOAC 2-3 Mal ihre Halbwertszeit und bei hohem Blutungsrisiko 4-5 mal ihre Halbwertszeit vor der Operation gestoppt werden Bei einer reduzierte Nierenfunktion und / oder einem erhöhten Blutungsrisiko sollen die NOACs früher gestoppt werden Bei Dabigatran soll man abhängig von der individuellen Nierenfunktion die NOACs stoppen Die Wiederaufnahme der Therapie mit NOACs soll nach 1-2d (in gewissen Fällen nach 3-5)d abhängig von der Blutungstendenz)

110 Empfehlung / Literatur NOAC SGAR Anästhesie Medikamente

111 Dosierung Rivaroxaban

112 Dosierung Dabigatran

113 SGAR

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115 Nierenfunktion Blutungsrisiko Dosis

116 Nierenfunktion Dosis

117 SGAR

118 Fall III / 65-jähriger Patient Geplante Hüft-TP re bei pathologischer Fraktur Metastasierendes Prostata-Carcinom ED Status nach Lungenembolie vor 6 Monaten Xarelto 20 mg Xarelto weiter Xarelto stopp und Bridgen mit LMWH Xarelto stopp

119 TE vor 6 Monaten Risiko Thromboembolie Orthopädie Hüft mittleres Risiko Tumor!!! Risiko Blutung

120 Nierenfunktion Dosis

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123 Patienten mit hohem Risiko für Thromboembolien (TE) sollten mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder mit niedrig molekularem Heparin (LMWH) in therapeutischer Dosierung gebridget werden Patienten mit einem hohen Risiko für TE sollten LMWH in einer gewichtsadaptierten Dosis, zweimal pro Tag subkutan erhalten, Patienten mit einem niedrigen Risiko prophylaktische Dosen einmal pro Tag

124 Beispiele für TE Vorhofflimmern mit einem CHAD 2 DS 2 VASc Herzklappen, kürzlich inserierte biologische Herzklappen Kürzliche vor < 3 Monaten Kürzliche vor < 3 Monaten

125 Operationen mit hohem Blutungsrisiko, sind solche bei denen keine Kompression appliziert werden kann. Bei diesen sollte man die VKA absetzen und ein Bridging durchführen Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko wie Kataraktoperationen und kleiner Eingriffe an der Haut können ohne Änderung der Therapie mit VKA durchgeführt werden

126 Durchführung des Bridging Die Therapie mit VKA sollte 3-5 Tage vor der Operation gestoppt werden, mit täglicher Messung der INR bis der INR 1,5 ist. Die Therapie mit UFH oder LMWH kann ein Tag nach dem Absetzen der VKA begonnen werden oder später sobald der INR < 2.0 ist Die letzte Dosis der LMWH sollte nicht später als 12 Stunden vor der Operation verabreicht werden Weitere Anpassung der Dosis ist notwendig bei Patienten mit moderater bis schwerer Niereninsuffizienz Ist der INR 1,5 kann die Operation sicher durchgeführt werden LMWH 2x/d 36h LMWH 1x/d 24h

127 Nach der Operation LMWH oder UFH sollte 1 oder 2 Tage, aber nicht früher als 12 h, nach der Operation, abhängig von der Hämostase, in der vorherigen Dosis wieder aufgenommen werden VKA sollten am 1 oder 2 Tage nach der Operation, bei adäquater Hämostase mit der Erhaltungsdosis vor der Operation wieder aufgenommen werden, wobei die Dosis an den ersten beiden Tagen um 50 % erhöht wird LMWH oder UFH sollten bis der INR im therapeutischen Bereich liegt fortgesetzt werden

128 Dilemma Sie geben keine Empfehlung ab, was die Behandlung der Patienten anbelangt, die kein hohes oder tiefes Risiko für Thromboembolien haben

129 Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / 2012

130 Einteilung nach dem Grund für die Therapie mit VKA-Therapie mechanischer Herzklappe Vorhofflimmern Venöse Thromboembolie

131 Einteilung nach dem Grad des Risikos für Thromboembolien Hohes Risiko Moderates Risiko Niedriges Risiko

132 American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

133 American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012 Niedriges Risiko für TE kein Bridgen Moderates Risiko für TE individuell Abschätzen Risiko für TE und Blutungsrisiko der Operation Hohes Risiko für TE Bridgen

134 Bridge Studie Januar 2015 / Th Orter 1800 Patienten, mind. 3 Monate Therapie VKA Indikation Vorhofflimmern VKA 5 d vor der Operation stopp 3 d LMWH (Dalteparin) oder Plazebo Outcome: TIA, Stroke, systemische Embolie, schwere Blutung, bis 30 Tage nach OP Kein Signifikanter Unterschied Signifikant weniger Blutungen

135 Also keine Bridging mehr in Zukunft Vergessen wir die komplizierten Leitlinien

136 Bridge Studie 60 % der Patienten hatten einen CHADS2-Score von 1-2 Nur 25 % hatten einen CHADS2-Score von 3 oder 4 Keine Patienten mit hohem Risiko für TE Keine Patienten mit mechanischen Herzklappen Operationen vorwiegend klein, vorallem ambulante Eingriffe Keine grossen Operationen oder Tumoroperationen

137 Zukunft Patienten mit niedrigem Risiko kein Bridging Weitere Studien zur Ermittlung der Patienten mit mittlerem und hohem Risiko notwendig

138 Richtlinien im KSSG Einteilung nach hohem und nichthohem Risiko Hohes Risiko: Bridging mit LMWH, Dosis gewichtsadaptiert, zweimal pro Tag, Dosis wird bei NI angepasst Patienten mit schwerer NI (GFR < 30 ml/min) Bridging mit UFH Keine Hochrisikosituation: Bridging mit LMWH, gewichtsadaptiert einmal am Tag (intensivierte Prophylaxe) Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko VKA nicht absetzen

139 Fall IV /66-jährige Patientin Laparoskopische Hysterektomie und paraaortale Lymphonodektomie Hypertensive Herzkrankheit Vorhofflimmern ED 2011 Therapie mit Marcoumar Status nach CVI 2011 Keine Residuen Diabetes mellitus Typ II Orale Antidiabetika

140 Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosis Marcoumar stopp (5 Tage vor dem Eingriff) und Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosis) Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosierung Marcoumar weiter in 50 % reduzierter Dosis

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142 Nein Nein Bridgen LWMH CHA2DS2-VASc-Score = 6 GFR? LMWH 2 x 60 mg sc Stopp 36 h präoperativ HI = 1P Art. Hyp. = 1P Schlaganf. = 2 Alter = 1 Sex = 1

143 Fall V / 53 jähriger Patient Kniearthroskopie Status nach Lungenembolie vor 4 Jahren Orale Antikoagulation mit Marcoumar

144 Marcoumar weiter, 50 % Dosisreduktion Marcoumar unverändert weiter Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosierung Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosierung Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff

145 Fall V Nein Bridgen mit LMWH

146 Hochrisikosituation Nein Clexane 80 mg/d sc Stopp 24h vor OP GFR eingeschränkt Stopp 24 vor OP Intensivierte Prophylaxe

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