Präoperative Routineuntersuchungen. Kantonsspital Baselland

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1 Präoperative Routineuntersuchungen Elektiveingriffe am Kantonsspital Baselland

2 Einführung Auf Wunsch verschiedener zuweisender Kollegen und im Bestreben die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Kollegen und dem Kantonsspital Baselland zu verbessern, haben wir die vorliegende Broschüre geschaffen. Es handelt von den wichtigsten Abklärungsschritten vor einer Elektivoperation. Die Standardisierung von präoperativen Untersuchungen erlaubt es die perioperativen Abläufe möglichst speditiv und nachvollziehbar zu gestalten. Dies schafft die Voraussetzung für die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Klinik. Es handelt sich im folgenden um Empfehlungen für die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, die sich an den präoperativen Abklärungen beteiligen möchten. Diese Empfehlungen basieren auf Studien und Richtlinien mehrerer Fachgesellschaften. Sie ersetzen jedoch keineswegs die präoperative Evaluation und Aufklärung durch den Anästhesisten respektive den Operateur. Die Verantwortung für das medizinische Prozedere liegt jeweils beim behandelnden Arzt. Die Empfehlungen sind in 4 Teilabschnitte gegliedert: Schritt 1 Schritt 2 Schritt 3 Schritt 4 Red Flags für Elektivoperationen Welche Abklärung für welche OP/welchen Patienten? Begleitmedikation Generelle Bemerkungen zum perioperativen Ablauf

3 Schritt 1 Instabile Krankheitszustände, welche für einen Elektiveingriff weitere Abklärungen/Therapie erfordern Kardiovaskulär Instabile AP (in Ruhe oder zunehmend) Akute Herzinsuffizienz Signifikante Herzarrhythmien (AV Block 2-3/tachykardes Vorhofflimmern/ symptomatische Tachy- oder Bradykardien) Symptomatische Herzklappenerkrankungen Herzinfarkt innerhalb von 30 Tagen und persistierende Ischämiesymptome ACS und Stent (Bare metal stent/drug eluting stent) innerhalb 12 Monate Bare metal stent innerhalb von 6 Wochen bei AP oder elektiver PTCA Drug eluting stent innerhalb von 12 Monaten Systolischer Blutdruck über 190 mmhg CVI/TIA innerhalb von 6 Wochen (Ausnahme Carotis TEA) Pulmonal Akute respiratorische Dekompensation (Ruhe-/Sprechdyspnoe, zunehmende Dyspnoe) Akute Lungenentzündung/Bronchitis Frischer undrainierter Pneumothorax Endokrinologisch Entgleister Diabetes mellitus (BZ > 15 mmol, rez. Hypoglykämien) Nicht therapierte Hypo- oder Hyperthyreose Nicht therapierte Nebennierenrindeninsuffizienz Nicht therapiertes Phäochromozytom Leber Akute Hepatitis Leberzirrhose CHILD B/C Elektrolyte Kalium > 5.5 mmol/l oder < 2.8 mmol/l Natrium < 125 mmol/l

4 Schritt 2 Präoperative Routineuntersuchungen vor Elektiveingriffen gemäss folgendem 2x2 Schema keine relevanten Relevante nebendiagnosen Nebendiagnosen MET 4 und/oder MET < 4 OP Risiko niedrig Keine Untersuchungen EKG (Alter > 40), Hb, Tc, Q, na, K, Krea, Glucose OP Risiko EKG (Alter > 40), Hb, Tc, EKG (Alter > 40), Hb, Tc, Q, mittel/hoch Q, Na, K, Krea, Glucose Na, K, Krea, Glucose Zusätzlich bei Hochrisikooperationen: kardiologische/ internistische Abklärung Bei Hinweisen auf eine positive Blutungsanamnese: Primär Bestimmung von Quick, aptt, Thrombozyten. Falls normale Befunde: Erweiterte Gerinnungsdiagnostik und evtl. hämatologisches Konsilium. MET = Funktionelle Leistungskapazität (Metabolic Equivalent of Task ) s.u. Definitionen (ESC Guidelines 2011 adaptiert für KSBL) Relevante Nebendiagnosen (ND) Stabile Angina pectoris St. n. Myokardinfarkt (>30d) Herzinsuffizienz, kompensiert Cerebrovaskulärer Insult/TIA Niereninsuffizienz mit Kreatinin > 170 umol/l Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Leberzirrhose Orale Antikoagulation (Vit. K Antagonisten/NOACS: Neue orale Antikoagulantien) Diuretikatherapie Blutungsanamnese Niedriges OP Risiko Hand/Unterarm und Fusseingriffe Schultereingriffe (ausser Prothesen) Kniearthroskopien Metallentfernung von Osteosynthesematerial Gynäkologische Brustoperationen Gynäkologische Laparoskopien (ausser Hysterektomie/Myomektomie) Laser Vulva/Vagina/LLETZ/TVT Marsupialisation/Hysteroskopien Fraktionierte Kürettagen Varizen Leistenhernien, Bauchwandhernien Perianalabszess/Pilonidalsinus Haut-, Hautanhangs-, LK-Exzision Zahneingriffe Kieferchirurgie (ausser Tumorchirurgie) Zirkumzision/Hoden/Nebenhodenoperationen Augenoperationen Hohes OP Risiko Eingriffe an Aorta und grossen Gefässen Periphere arterielle Gefässeingriffe Mittleres OP Risiko alle anderen Eingriffe Funktionelle Leistungskapazität in MET (Metabolic Equivalent of Task ) 1-3 MET Sich selber versorgen (essen, trinken, Toilette). 4 MET's Zwei Stockwerke hochsteigen. Auf ebener Erde zügig gehen. Schwerere Hausarbeiten wie Bodenwischen selber erledigen. Gartenarbeiten 5-10 MET's Kurze Strecken rennen > 10 MET's Anstrengende Sportarten ausüben 2 Etagen Treppensteigen ohne Symptome oder eine kurze Strecke Rennen gilt als gute funktionelle Leistungskapazität (4-5 MET's)

5 Schritt 3 Begleitmedikation Perioperativ sind vorallem 2 Gruppen von Medikamenten problematisch: 1. Die gerinnungshemmenden Substanzen wegen vermehrter Blutung 2. Die Insuline und oralen Antidiabetika wegen Hypoglykämiegefahr 1. Gerinnungshemmende Medikation Die folgenden Empfehlungen zum perioperativen Prozedere mit gerinnungshemmenden Substanzen basieren auf den aktuellen Richtlinien verschiedener Fachgesellschaften und den verfügbaren Daten aus Studien. Die Empfehlungen beschränken sich auf die am häufigsten verwendeten Substanzen. Im Einzelfall muss immer eine interdisziplinäre Abwägung erfolgen zwischen dem Risiko für ein thromboembolisches Ereignis und Blutungskomplikationen im Rahmen einer Operation. A. Perioperatives Management bei oraler Antikoagulation Wichtig: Fragmin in therapeutischer Dosierung (gilt auch für andere NMH) muss am Vortag der Operation am Morgen verabreicht werden. Am Abend vor dem Operationstag kein Fragmin! Postoperatives Vorgehen gemäss Absprache mit Operateur. In der Regel Beginn Fragmin/Heparin prophylaktisch 6 Std. postoperativ.ziel: baldmöglichste Wiederaufnahme der OAK. B. Perioperatives Management bei neuen oralen Antikoagulantien (NOACS) Hohes Blutungsrisiko: (Wirbelsäule. Leber, Neurochirurgie): Bei Operationen mit hohem Blutungsrisiko müssen die neuen oralen Antikoagulantien (NOACS) mindestens 3 Tage vor der Operation auf niedermolekulare Heparine umgestellt werden. Mittleres und niedriges Blutungsrisiko: Bei allen anderen Operationen gilt folgendes Schema: vortag der Operationstag Wiederbeginn Operation postoperativ Rivaroxaban pausieren pausieren mit 10 mg ab 6 Std. (Xarelto ) postoperativ möglich Apixaban pausieren pausieren mit 2.5 mg ab 12 Std. (Eliquis ) postoperativ möglich Dabigatran pausieren pausieren mit 110 mg ab 12 Std. (Pradaxa ) postoperativ möglich Ein Bridging mit Fragmin/Heparin wird bei den NOACs derzeit nicht empfohlen. Postoperativ Wiederbeginn mit reduzierter Dosis, Erhöhung auf therapeutische Dosis in Absprache mit Operateur nach 1-3Tagen. Alternative: postoperativer Wechsel auf Fragmin. C. Perioperatives Management bei Thrombozytenaggregationshemmern präoperative Pause Operationstag postoperativ Aspirin 5 Tage bei OP an Keine Dosis bei In Absprache 100 mg Wirbelsäule, Leber, präoperativer mit Operateur Neurochirurgie Pause sonst keine Pause Übliche Dosis Übliche Dosis Clopidogrel 7 Tage Keine Dosis In Absprache (Plavix ) Wechsel auf ASS erwägen mit Operateur Prasugrel 7 Tage Keine Dosis In Absprache (Efient ) Wechsel auf ASS erwägen mit Operateur Ticagrelor 7 Tage Keine Dosis In Absprache (Brilique ) Wechsel auf ASS erwägen mit Operateur

6 Spezialfall Duale Thrombozytenaggregationshemmung: (Gemäss Empfehlungen der European society of cardiology ESC) Bei einem akuten Koronarsyndrom (ACS) wird unabhängig davon, ob ein bare metal stent (BMS) oder ein drug eluting stent (DES) implantiert wird, eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für 12 Monate empfohlen. In dieser Zeit sollen keine Elektivoperationen durchgeführt werden. Bei Notfalloperationen oder dringlichen Indikationen muss vorgängig eine interdisziplinäre Abwägung stattfinden, um abzuklären, ob der Eingriff unter dualer Antiaggregationstherapie stattfinden kann, oder ob der Eingriff nur unter Aspirin durchgeführt werden kann. Im Gegensatz dazu kann bei einem bare metal stent, welcher elektiv oder aufgrund der Indikation einer Angina pectoris implantiert wurde, bereits nach 6 Wochen ein Eingriff elektiv durchgeführt werden. 3. Empfehlung für weitere Medikamentengruppen Psychopharmaka: irreversible MAO Hemmer sollen 2 Wochen vor einer Operation abgesetzt werden. Lithium 3 Tage vor einer Operation Phytomedikamente: Können die Gerinnung beinflussen und sollen deshalb 1 Woche vor einer Operation abgesetzt werden Schritt 4 2. Perioperatives Blutzucker Management Vorabend vor OP OP Tag (in der Regel unter Hospitalisationsbedingungen) Orale Antidiabetika 24 h pausieren In der Regel keine Anpassung der Vorabendinsulin-Dosis BZ Tagesprofil Humalog Nachspritzschema s.c. ab BZ > 8 mmol BZ 8-12 mmol: 2-4 E Humalog BZ mmol: 4-8 E Humalog BZ > 15 mmol: 8-12 E Humalog BZ Tagesprofil Humalog Nachspritzschema s.c. siehe oben Diabetiker mit Insulintherapie: Am Morgen ¼ der bisherigen Insulintagesdosis (Summe aller Insuline) in Form eines langwirksamen Insulins (Lantus, Levemir, Insulatard) Infusion 1000 ml Glucose 5% mit 100 ml/h, Start ab Uhr Die perioperative Blutzuckeroptimierung auf Werte unter 8 mmol senkt die Mortalität. Insulinbedürftige Diabetiker brauchen Glucose und Insulin perioperativ. Dies vermindert katabole Zustände und Entzündungsprozesse. In Ausnahmefällen kann bei kleinen Eingriffen in Standby oder Regionalanästhesie auf eine Glucose-Infusion verzichtet werden. Generelle Bemerkungen Laboruntersuchungen sollten idealerweise nicht älter als 14 Tage sein, EKG nicht älter als 3 Monate Röntgen Thorax Untersuchungen werden als präoperative Routineuntersuchung nicht mehr empfohlen. Der Stellenwert liegt in der Diagnosestellung (z.b. Lungenentzündung bei klinischen Hinweisen) oder Operationsplanung (Staging, Thoraxeingriffe) Generell müssen vor einer Anästhesie 6 Stunden Nüchternheit für feste Nahrung und 2 Stunden für klare Flüssigkeit (Wasser, Tee ohne Milch/ Rahm) eingehalten werden. Da viele Patienten am Operationstag eintreten bedeutet dies in der Regel: Nüchtern ab Uhr für feste Kost. Trinken (Wasser, Tee mit Zucker) bis 2 Stunden vor Spitaleintritt. Die Nüchternzeiten werden vom Anästhesiearzt festgelegt Bei Fragen/Unklarheiten können Sie sich gerne an folgende Stellen wenden: Liestal Anästhesiesprechstunde T +41 (0) Bruderholz Präoperative Anästhesiesprechstunde PAS T +41 (0) Laufen Dienstarzt Anästhesie T +41 (0)

7 Kantonsspital Baselland Rheinstrasse 26 CH-4410 Liestal T +41 (0) F +41 (0) liestal@ksbl.ch CH-4101 Bruderholz T +41 (0) F +41 (0) bruderholz@ksbl.ch Lochbruggstrasse 39 CH-4242 Laufen T +41 (0) F +41 (0) laufen@ksbl.ch Wir handeln menschlich Wir engagieren uns für jeden Einzelnen. Wir sind da für Menschen, die uns brauchen. verantwortlich Wir bieten höchste Qualität und Patientensicherheit. Als Individuen wie als Institution streben wir nach Vorbildlichkeit. KSBL 06/2014 1'700 Ex. unternehmerisch Wir setzen und nutzen Chancen, um unser Unternehmen kreativ und mutig zu entwickeln. Wir fördern Eigeninitiative wie Gemeinschaftsgeist.