Management von kardialen Risiko-Patienten. für nicht-herzchirurgische Operationen

Transkript

1 Management von kardialen Risiko-Patienten für nicht-herzchirurgische Operationen Dr. Georg Fritz Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg

2 Lernziele: Wie führe ich eine präoperative Risikoeinschätzung durch? Was ist mein intraoperatives Management bei kardialen Risikopatienten? Wie entscheide ich über die postoperative Überwachung und Behandlung?

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6 Präoperative Evaluation und Risikostratifizierung Intraoperatives Management Postoperative Überwachung und Behandlung

7 66-jähriger Mann zur laparoskopischen Cholezystektomie Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie Arterieller Hypertonus 40 pack years Permanentes Vorhofflimmern

8 82-jährige Patientin medialer Schenkelhalsfraktur rechts Aortenstenose seit zehn Jahren bekannt Seite 7

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11 ESC/ESA DKG Selected patients require evaluation by a team of integrated multidisciplinary specialists including anaesthesiologists, cardiologists, and surgeons and, when appropriate, an extended team. Ausgewählte Patienten benötigen eine Evaluation durch ein multidisziplinäres Expertenteam, das Anästhesisten, Kardiologen und Chirurgen einschließt, und, sofern notwendig, ein erweitertes Team. Selected patients include those identified by the anaesthesiologist because of suspected or known cardiac disease with sufficient complexity to carry a potential perioperative risk. Anästhesisten koordinieren üblicherweise die präoperative Evaluation. Ausgewählte Patienten umfassen solche mit einer vermuteten oder bekannten Herzerkrankung von ausreichender Komplexität mit Potenzial für ein erhöhtes perrioperatives Risiko.

12 Anästhesisten koordinieren üblicherweise die präoperative Evaluation.

13 Präoperative Evaluation Schrittweises Vorgehen

14 Der Patient

15 Die Operation

16 PATIENT OPERATION Begleiterkrankungen Klinischer Zustand Dringlichkeit Umfang Dauer Art

17 Schritt 1 Dringlichkeit der Operation

18 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation

19 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation nein Schritt 2 Schwerwiegender kardialer Befund

20 Schritt 2 Ist der Patient in einem kardial instabilen Zustand? Instabile Angina pectoris Akute Herzinsuffizienz Signifikante Arrhythmie Symptomatische Herzklappenerkrankung Kürzlicher Myokardinfarkt (innerhalb der letzten 30 Tage) und residuelle Ischämie

21 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP

22 66-jähriger Mann zur laparoskopischen Cholezystektomie Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie Arterieller Hypertonus 40 pack years Permanentes Vorhofflimmern

23 82-jährige Patientin mit Schenkelhalsfraktur rechts Aortenstenose seit zehn Jahren bekannt Seite 22

24 82-jährige Patientin zur elektiven Hüft-TEP rechts Aortenstenose seit zehn Jahren bekannt Seite 23

25 Aortenstenose progredient! Otto CM et al.: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997; 95:2262 Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 1968: 38[Suppl V]:61

26 Schritt 3 Was ist das Risiko der geplanten Operation?

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29 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP

30 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP nein

31 Schritt 4 Wie belastbar ist der Patient?

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33 MET metabolic equivalent of task Männer: Frauen: 3,5 ml Sauerstoff/kg KG 3,15 ml Sauerstoff/kg KG Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS et al: Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993 ;25:71-80

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35 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP Schritt 4 nein Belastbarkeit (Wieviel MET?) 4 MET OP

36 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP Schritt 4 nein 4 MET Belastbarkeit (Wieviel MET?) 4 MET oder nicht beurteilbar OP

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38 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP Schritt 4 nein 4 MET Belastbarkeit (Wieviel MET?) 4 MET oder nicht beurteilbar OP Schritt 5 Eingriff mit mittlerem Risiko 1 kardiale Risikofaktoren nicht-invasiven Belastungstest erwägen

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40 Koronarerkrankung Myokardinfarkt o. positiver Belastungstest, Q-Zacke im EKG, Angina pectoris, Nitro, koronare Revaskularisierung in Anamnese Herzinsuffizienz Radiologische Stauung, Lungenödem oder nächtliche Dyspnoe in Anamnese, auskultatorisch RGs oder S3-Galopp 1 Punkt 1 Punkt Zerebrovaskuläre Erkrankung TIA oder Insult in Anamnese Insulinpflichtiger Diabetes mellitus 1 Punkt 1 Punkt Präop. Serumkreatinin > 152 ug/l (2.0 mg/dl) 1 Punkt Chirurgischer Hoch-Risiko-Eingriff Intraperitoneale, intrathorakale oder suprainguinale vaskuläre Eingriffe 1 Punkt Lee et al.: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:

41 NSQUIP-Modell?

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43 82-jährige Patientin zur elektiven Hüft-TEP rechts Aortenstenose seit zehn Jahren bekannt Seite 42

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45 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP Schritt 4 nein 4 MET Belastbarkeit (Wieviel MET?) 4 MET oder nicht beurteilbar OP Schritt 5 Eingriff mit mittlerem Risiko nein 1 kardiale Risikofaktoren nicht-invasiven Belastungstest erwägen

46 Schritt 6 Patient nicht belastbar oder unklare Belastbarkeit und hohes chirurgisches Risiko

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48 Schritt 6 Eingriff mit hohem Risiko und MET 4 oder nicht beurteilbar 2 kardiale Risikofaktoren Ruhe-Echo und Biomarker (LV-Funktion? Prognose für periop. und late outcome) OP

49 Schritt 6 Patient nicht belastbar oder unklare Belastbarkeit und mehr als zwei kardiale Risiofaktoren und hohes chirurgisches Risiko

50 Schritt 6 Eingriff mit hohem Risiko und MET 4 oder nicht beurteilbar Schritt 7 3 kardiale Risikofaktoren nicht-invasiver Belastungstest Ausgeprägte Belastungsischämie Keine, milde oder moderate Belastungsischämie Individualisiertes Vorgehen OP

51 Also - noch mal! Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP Schritt 4 nein 4 MET Belastbarkeit (Wieviel MET?) 4 MET oder nicht beurteilbar OP Schritt 5 Eingriff mit mittlerem Risiko nein 1 kardiale Risikofaktoren nicht-invasiven Belastungstest erwägen Schritt 6 Eingriff mit hohem Risiko und MET 4 oder nicht beurteilbar

52 Schritt 6 Eingriff mit hohem Risiko und MET 4 oder nicht beurteilbar Schritt 7 3 kardiale Risikofaktoren 2 kardiale Risikofaktoren nicht-invasiver Belastungstest Ruhe-Echo und Biomarker (LV-Funktion? Prognose für periop. und late outcome Ausgeprägte Belastungsischämie Keine, milde oder moderate Belastungsischämie Individualisiertes Vorgehen OP OP

53 Individualisiertes Vorgehen?

54 Revaskularisation vor OP?

55 Revaskularisation vor OP? By Patrick J. Lynch, medical illustrator - Patrick J. Lynch, medical illustrator, CC BY 2.5,

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57 The CARP-Trial (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) Revaskularisation n CABG 99 - PTCA Zeit bis OP 54 Tage 18 Tage Keine Revaskularisation Periop. MI (30 Tage) 12 % 14 % McFalls et al.: Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery. NEJM 2004; 351:

58 The CARP-Trial (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) McFalls et al.: Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery. NEJM 2004; 351:

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60 Management beim kardialen Risikopatienten Präoperative Evaluation und Risikostratifizierung Intraoperatives Management Postoperative Überwachung und Behandlung

61 Anästhesieverfahren? Monitoring? Anämie-Management?

62 ASS Statin Betablocker Frequenzkontrolle Koronarer Perfusionsdruck

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64 Management beim kardialen Risikopatienten Präoperative Evaluation und Risikostratifizierung Intraoperatives Management Postoperative Überwachung und Behandlung

65 Wohin mit dem Patienten postoperativ?

66 Gawande AA et al.: An APGAR Score for Surgery. J Am Coll Surg 2007;204: Haynes AB et al.: Surgical outcome measurement for a global patient population: validation of the Surgical Apgar Score in 8 countries. Surgery 2011;149:

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74 Schritt 1 nichtkardiochirurgischer Eingriff als Notfall OP Postoperative Evaluation Schritt 2 nein Schwerwiegender kardialer Befund ja Evaluation und Behandlung entsprechend Leitlinien evtl. OP Schritt 3 nein Eingriff mit niedrigem Risiko ja OP Schritt 4 nein Belastbarkeit (Wieviel MET?) 4 MET OP

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76 FRAGEN?

77 Management von kardialen Risiko-Patienten für nicht-herzchirurgische Operationen Dr. Georg Fritz Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg