Klinik für Anästhesiologie. Der Patient mit chronischer Herzinsuffizienz im operativen Setting. Matthias Heringlake

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1 Klinik für Anästhesiologie Der Patient mit chronischer Herzinsuffizienz im operativen Setting Matthias Heringlake

2 Agenda Klinische Relevanz Pathophysiologische Aspekte Hämodynamische Ziele und Monitoring Kontroversen Schlussfolgerungen Deklaration potentieller Interessenskonflikte: Forschungsunterstützung und Vortragshonorare durch (u.a.): Abbott, Covidien, Edwards Lifesciences, Gambro, Orion Pharma

3 Agenda Klinische Relevanz Pathophysiologische Aspekte Hämodynamische Ziele und Monitoring Kontroversen Schlussfolgerungen

4 Impact of Heart Failure on Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery [%] procedures in patients > 65 18%: with heart failure; 34% with CAD Hammill BG et al. Anesthesiology 2008; 108:

5 Incidence and predictors of major perioperative adverse cardiac and cerebrovascular events in noncardiac surgery. MACCE: Non-fatal cardiac arrest Acute MI Congestive Heart Failure New cardiac arrhythmia Angina Stroke Cardiovascular death Cerebrovascular death Sabate S et al. British Journal of Anaesthesia 107 (6): (2011)

6 Agenda Klinische Relevanz Pathophysiologische Aspekte Hämodynamische Ziele und Monitoring Kontroversen Schlussfolgerungen

7 The variable pictures of Heart Failure Dickstein K et al. Eur Heart J (2008) 29,

8 Neurohumoral activation in Heart Failure Schrier NEJM 1999

9 Definition Herzinsuffizienz WHO Herzinsuffizienz ist charakterisiert durch die Unfähigkeit des Herzens, Blut und daher Sauerstoff in dem Maße zu den Endorganen zu transportieren, dass es den Bedürfnissen gerecht wird.

10 Pathophysiology of inflammation (and organ dysfunction) in heart failure sympathetic tone myocardial ischemia splanchnic hypoperfusion DO 2 /VO 2 mismatch Anker SD et al. Heart 2004;90:

11 Preoperative Evaluation of Cardiac Failure and lschemia in Elderly Patients by Cardiopulmonary Exercise Testing [% ] AT: Anaerobic treshold (ml/min/kg) Older P et al. Chest 1993; 104:701-04

12 How to identify high risk surgical patients? 38% Older P et al. Critical Care 2004, 8:

13 The Role of Oxygen Debt in the Development of Organ Failure Sepsis, and Death in High- Risk Surgical Patients. Shoemaker WC et al. World J. Surg. 23, , 1999 Shoemaker WC et al. Chest 1992;102;

14 Agenda Klinische Relevanz Pathophysiologische Aspekte Hämodynamische Ziele und Monitoring Kontroversen Schlussfolgerungen

15 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Polderman et al. Eur J Anaesthesiol Feb;27:

16 TEE zur Akutdiagnostik: CABG Patient mit guter LVEF, aber.

17 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Weitergehende Empfehlungen zu hämodynamischem Monitoring, perioperativer Therapie, ScvO2 - Bestimmung, etc. KEINE!!! Polderman et al. Eur J Anaesthesiol Feb;27:

18 S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten: Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf-System GMS German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN

19 Definition einer Interventionsschwelle - Postoperative Kreislaufdysfunktion! Ausschluß: Obstruktion (Tamponade) Ausschluß: Hypovolämie Blutung LH- Funktionsstörung RH- Funktionsstörung LH + RH- Funktionsstörung GMS German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN

20 Definition von Zielwerten hämodynamischer Therapie GMS German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN

21 Algorithmen Links- und Rechtsherzinsuffizienz

22 Increased Central Venous Pressure Is Associated With Impaired Renal Function and Mortality in a Broad Spectrum of Patients With Cardiovascular Disease 2,557 patients undergoing right heart catheterization Dammann K et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:582 8

23 Agenda Klinische Relevanz Pathophysiologische Aspekte Hämodynamische Ziele und Monitoring Kontroversen Schlussfolgerungen

24 Perioperative Begleittherapie Betablocker Weitergeben!! Neu ansetzen???? ACE - Hemmer und ARB Weitergeben?? Statine Weitergeben!! Neu ansetzen (?) Don Poldermans

25 Effect of Beta-Blockers on circulating levels cytokines in patients with dilated cardiomyopathy Ohtsuka T et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:412 7

26 Perioperative Metoprolol and Risk of Stroke after Noncardiac Surgery A total of 57,218 patients: noncardiac and nonneurologic surgeries; 55 strokes. Mashour et al. Anesthesiology 2013; 119:1340-6

27 Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure Survey Lenzen MJ et al. Eur Heart J (2004) 25,

28 Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies 5,480 patients in 45 randomized clinical trials. Mortality rate: 17.4% LVS vs. 23.3% CON (0.80 [0.72; 0.89]) - vs. placebo (0.82 [0.69; 0.97]) - vs. dobutamine (0.68 [ ]) - in cardiac surgery (0.52 [ ]) - in cardiology (0.75 [0.63; 0.91]. Length of hospital stay was reduced (1.31 [1.95; ]) Landoni et al. Crit Care Med 2012; 40

29 Effect of Levosimendan on Survival and Adverse Events After Cardiac Surgery: A Meta-Analysis Harrison RW et al. J Cardiothoracic Vasc Anesthesia,2013; 27,

30 Empfehlungen zur kardiovaskulären Therapie der S3 Leitlinie GMS German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN

31 Agenda Klinische Relevanz Pathophysiologische Aspekte Hämodynamische Ziele und Monitoring Kontroversen Schlussfolgerungen

32 Schlussfolgerungen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz weisen eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität auf Je schlechter die kardiopulmonale Leistungsbreite, desto höher ist das perioperative Risiko Präoperative Optimierung der konservativen Therapie Zielgerichtete hämodynamische Therapie Erweitertes hämodynamisches Monitoring S3- Leitlinie postoperative Therapie herzchirurgischer Pat. Therapieziele: Normovolämie + Optimierung des Sauerstoffangebotes Präemptive Therapie mit Levosimendan? Betablocker? Statin?