Beeinflusst die Anästhesie das outcome unserer Patienten?

Transkript

1 Georg-Schäfer-Museum, Schweinfurt Symposium 40 Jahre Anästhesie im Krankenhaus St. Josef Freitag, 09. November 2012 Beeinflusst die Anästhesie das outcome unserer Patienten? PD Dr. G. Pestel Klinik für Anästhesiologie ()

2 Beeinflusst die Anästhesie das outcome unserer Patienten? Vermutlich Gunther J. Pestel, M.D., Ph.D. Johannes Gutenberg-University Medical Center, Department of Anesthesiology

3 Beeinflusst die Anästhesie das outcome unserer Patienten? Vermutlich Gunther J. Pestel, M.D., Ph.D. Johannes Gutenberg-University Medical Center, Department of Anesthesiology

4 Beeinflusst die Anästhesie das outcome unserer Patienten? Vermutlich Gunther J. Pestel, M.D., Ph.D. Johannes Gutenberg-University Medical Center, Department of Anesthesiology welchen Einfluß hat eigentlich der Anästhesist?

5

6 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Odds Ratio 95% CI p Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

7 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

8 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

9 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

10 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

11 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

12 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

13 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. modifiziert nach: Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

14 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation modifiziert nach: 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1, Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93:

15 Outcomerelevanz von Anästhesist Anästhesie Outcome ohne AN n=23010 mit AN n= Tod 4,53 3,41 1,35 Komplikation Tod nach Komplikation modifiziert nach: 47,87 41,15 1,31 9,32 8,18 1,15 Odds Ratio 95% CI p 1,26 1,44 1,28 1,35 1,08 1,24 Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O et al Anesthesiologist direction and patients outcome Anesthesiology 2000; 93: Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung postop. kognitive Dysfunktion

16 Outcomerelevanz von Anästhesie Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung postop. kognitive Dysfunktion

17 Wundheilungsstörung

18 Wundheilungsstörung Kurz A et al, NEJM 1996;334:

19 Wundheilungsstörung!! Kurz A et al, NEJM 1996; 334: !

20 Wundheilungsstörung Greif R et al, NEJM 2000; 342:

21 Wundheilungsstörung Greif R et al, NEJM 2000; 342: Meyhoff CS et al, JAMA 2009; 302:

22 Wundheilungsstörung Greif R et al, NEJM 2000; 342: Meyhoff CS et al, Anesth Analg 2012; 115:

23 Wiederauftreten von Krebs

24 Wiederauftreten von Krebs n=165 Exadaktylos AK et al, Anesthesiology 2006; 105:

25 Wiederauftreten von Krebs Fukui K et al, Anaesthesist 2012; 61:

26 Blutzuckerhomoiostase

27 Blutzuckerhomoiostase n=1548 van den Berghe et al, NEJM 2001; 345:

28 Blutzuckerhomoiostase n=6104 Nice Sugar Study Investigators, NEJM 2009; 360:

29 Bluttransfusion

30 Bluttransfusion n=9079 Surgenor SD et al, Anesth Analg 2009; 108:

31 Bluttransfusion nach: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Berlin, 4. Auflage 2008.

32 Bluttransfusion Individuelle Hämotherapie am Beispiel der Niederlande Herabsetzung des Transfusionstriggers Behandlung der präoperativen Anämie Einsatz der maschinellen Autotransfusion Mortalität Perioperative Infektionsrate Kostenersparnis 100 Millionen /Jahr nach: Slappendel R, Frietsch T. A+I 2011; 52:42-47

33 Perioperative ß-Blockade

34 Perioperative ß-Blockade n=112 Poldermans D et al, NEJM 1999; 341:

35 Perioperative ß-Blockade composite outcome cardiovascular death non-fatal MI non-fatal cardiac arrest myocardial infarction n=8351 POISE group - Devereaux PJ et al, Lancet 2008; 371: stroke death

36 Perioperative ß-Blockade composite outcome cardiovascular death non-fatal MI non-fatal cardiac arrest myocardial infarction n=8351 POISE group - Devereaux PJ et al, Lancet 2008; 371: Metaanalyse, 33 Studien, n= stroke Evidence does not support the use of ß-blocker therapy in patients having noncardiac surgery. death Bangalore S et al, Lancet 2008; 372:

37 Stickoxydul

38 Stickoxydul Rothhammer A, AINS 2002; 37: DOI: /s

39 Stickoxydul Krankenhausentlassung p=0.06 n=2050 Myles PS et al, Anesthesiology 2007; 107:

40 Stickoxydul Krankenhausentlassung p=0.06 Follow-up Studie zur Langzeitmorbidität: Leslie K et al, Anesth Analg 2011; 112: n=2050 ENIGMA II, ClinicalTrials.gov-Identifier: NCT Myles PS et al, Anesthesiology 2007; 107:

41 Chronisches postoperatives Schmerzsyndrom

42 Chronisches postoperatives Schmerzsyndrom Definition: Schmerzsyndrom, das 2 Monate nach chirurgischem Eingriff persistiert nach Ausschluß anderer Gründe (Rezidiv, chron. Infektion )

43 Chronisches postoperatives Schmerzsyndrom Definition: Schmerzsyndrom, das 2 Monate nach chirurgischen Eingriff persistiert unter Ausschluß anderer Gründe (Rezidiv, chron. Infektion ) Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht, junges Erwachsenenalter, Adipositas, präoperatives Angstsyndrom, vorbestehendes Schmerzsyndrom, Re-Eingriff, Operation in präoperativ verletztem Areal

44 Chronisches postoperatives Schmerzsyndrom Definition: Schmerzsyndrom, das 2 Monate nach chirurgischen Eingriff persistiert unter Ausschluß anderer Gründe (Rezidiv, chron. Infektion ) Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht, junges Erwachsenenalter, Adipositas, präoperatives Angstsyndrom, vorbestehendes Schmerzsyndrom, Re-Eingriff, Operation in präoperativ verletztem Areal Kleinere Studien lassen einen Einfluß der perioperativen Schmerztherapie, u.u. aufgrund der Verwendung von Regionalanästhesie vermuten.

45 Chronisches postoperatives Schmerzsyndrom Definition: Schmerzsyndrom, das 2 Monate nach chirurgischen Eingriff persistiert unter Ausschluß anderer Gründe (Rezidiv, chron. Infektion ) Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht, junges Erwachsenenalter, Adipositas, präoperatives Angstsyndrom, vorbestehendes Schmerzsyndrom, Re-Eingriff, Operation in präoperativ verletztem Areal Kleinere Studien lassen einen Einfluß der perioperativen Schmerztherapie, u.u. aufgrund der Verwendung von Regionalanästhesie vermuten. No large prospective trial has confirmed that any specific anesthetic intervention reduces the risk of chronic postsurgical pain. Kavanagh T, Buggy DJ, Curr Opin Anaesth 2012; 25:

46 Zerebrale Entwicklung

47 Zerebrale Entwicklung anteroventraler Thalamuskern Kontrolle DeOlmos-Silberfärbung anteroventraler Thalamuskern 0,75 Vol.-% Isofluran DeOlmos-Silberfärbung Jevtoviv-Todorovic V et al, J Neurosci 2003; 23:

48 Zerebrale Entwicklung Clancy B et al, Neurotoxicology 2007; 28:

49 Zerebrale Entwicklung Clancy B et al, Neurotoxicology 2007; 28:

50 Zerebrale Entwicklung It is interesting to note that many of the studies upon which these approximations are based are decades old, and some estimate neural development without direct empirical evidence. Clancy B et al, Neurotoxicology 2007; 28:

51 Zerebrale Entwicklung PANDA-Studie (Pediatric Anesthesia & Neurodevelopment Assessment) Harvard U, Northwestern U, U of Cincinnati, U of Michigan, U of Penn, U of Pittsburgh, Vanderbilt U 500 Geschwisterpaare, Anästhesie<36mon, Langzeit-followup

52 Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD)

53 Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) Monk TG et al, Anesthesiology 2008; 108:18-30

54 Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) Risikofaktoren: höheres Alter niedriges Bildungsniveau zerebr. Perfusionsstörung POCD bei Entlassung POCD nach 3 Monaten POCD nach 0+3 Monaten: Höhere Letalität 1a pop Monk TG et al, Anesthesiology 2008; 108:18-30

55 Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) Mason SE et al, J Alzheimers Dis 2010; 22 (Suppl. 3):67-79

56 Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) It is now imperative to conduct properly designed and appropriately powered studies with meaningful clinical endpoints to determine whether any specific surgery, anesthetic technique, or patient characteristic might be independently associated with long-term postoperative cognitive decline. Avidan MS et al, Anesthesiology 2009; 111: All of which argues for multicentre prospective clinical trials to determine the contributions of anaesthesia, surgery, and illness on cognitive dysfunction in the elderly. Hudson AE, Hemmings HC Jr. Br J Anaesth 2011; 107:30-37.

57 Outcomerelevanz von Anästhesie Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomöostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung postop. kognitive Dysfunktion

58 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomöostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung postop. kognitive Dysfunktion

59 Outcomerelevanz von Anäasthesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten Wundheilungsstörung

60 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs

61 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomöostase

62 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomöostase Bluttransfusion

63 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich z. Zt: kein Nutzen Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade

64 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich z. Zt: kein Nutzen ENIGMA II-Studie läuft Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul

65 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich z. Zt: kein Nutzen ENIGMA II-Studie läuft keine suffizienten Studien Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr.

66 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich z. Zt: kein Nutzen ENIGMA II-Studie läuft keine suffizienten Studien PANDA-Studie läuft Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung

67 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich z. Zt: kein Nutzen ENIGMA II-Studie läuft keine suffizienten Studien PANDA-Studie läuft keine suffizienten Studien Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung postop. kognitive Dysfunktion

68 Outcomerelevanz von Anästhesie Zusammenfassung widersprüchliche Daten RA evtl. sinnvoll Problem in der Praxis? so wenig wie möglich z. Zt: kein Nutzen ENIGMA II-Studie läuft keine suffizienten Studien PANDA-Studie läuft keine suffizienten Studien Wundheilungsstörung Wiederauftreten von Krebs Blutzuckerhomoiostase Bluttransfusion perioperative ß-Blockade Stickoxydul chron. postop. Schmerzsyndr. zerebrale Entwicklung postop. kognitive Dysfunktion Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.