Fallvignette Grippe. Andri Rauch Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital Bern

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1 Fallvignette Grippe 72-jähriger Patient mit schwerer COPD - Status nach mehreren Infektexazerbationen, aktuell stabil - Grippeimpfung nicht durchgeführt wegen langer Hospitalisation nach Unfall - Partnerin mit typischer Grippesymptomatik seit einigen Tagen - Aktuell: Akute Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber 39 C axillär. Frage: "Auf der BAG Website finde ich keine Richtlinien für die antivirale Behandlung der Grippe. Gemäss aktuellen Richtlinien des CDC (Center of disease control) müsste ich diesen Patienten antiviral behandeln. Nun lese ich jedoch, dass Tamiflu gemäss der neuesten Metaanalyse überhaupt nichts nützt. Was soll ich tun?" Adrian Göldlin, Dr. med. Facharzt FMH für Innere Medizin Bereich Aus-, Weiter- und Fortbildung Universität Bern Andri Rauch Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital Bern

2 Influenza Neuraminidaseinhibitoren Oseltamivir (Tamiflu ); Zanamivir (Relenza ) Moscona, NEJM 2005

3 Was empfehlen die internationalen Richtlinien? Guidelines CDC (WHO, UK, IDSA ähnlich): Persons at higher risk for influenza complications who are recommended for antiviral treatment for suspected or confirmed influenza include: - children aged younger than 2 years; - adults aged 65 years and older; - persons with chronic pulmonary (including asthma), cardiovascular (except hypertension alone), renal, hepatic, hematological women who are pregnant or postpartum Treatment also can be considered, on the basis of clinical judgment: For outpatients with uncomplicated, suspected, or confirmed influenza who are not known to be at increased risk for developing severe or complicated illness if antiviral treatment can be initiated within 48 hours of illness onset.

4 Bei der individuellen Verschreibung von Oseltamivir sollte stets eine Risikobeurteilung bezüglich der folgenden Aspekte vorgenommen werden: Schweregrad einer Grundkrankheit Zusätzliche Komorbidität oder altersspezifische Risikogruppe Schweregrad und Dauer der Symptome Zum Beispiel kann eine Behandlung mit Oseltamivir nicht notwendig sein oder es kann mit der Behandlung zugewartet werden, bis die Resultate der mikrobiologischen Untersuchungen vorliegen: bei Patienten mit milden Symptomen (z.b. Körpertemperatur <38,0 C, milde respiratorische Symptome), vor allem, wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen (z.b. gesunde Schwangere); bei Patienten mit einer gut eingestellten Grundkrankheit wie Diabetes mellitus oder Asthma, vor allem wenn kein zusätzliches Risiko besteht. 4

5 Evidenz für Empfehlungen: Randomisierte kontrollierte Studien, Meta-Analyse (n=2 208 Patienten) Oseltamivir reduziert Zeit bis zur Besserung von Beschwerden um 16.7h (von 7 auf 6.3 Tg) Kein Effekt auf Hospitalisierung (1% hospitalisiert) Inkonsistenter Effekt auf Pneumonien Alle Studien Studien mit Case report forms Fazit: Gute Studienqualität, geringer Benefit von Oseltamivir. Nicht übertragbar für unseren Fall, da nur Patienten ohne Komorbiditäten eingeschlossen wurden. BMJ 2014; 348 5

6 Evidenz für Empfehlungen: Observationsstudien, Meta-Analyse Annals of Internal Medicine 2012; 156 Bemerkungen: - Mortalitätsanalyse schloss nur 3 Studien ein: 1xH5N1, 1xThailand (93% <60y), 1xICU Toronto (abstract), Gesamtmortalität 13%! - Numbers needed to treat sehr hoch: - Hospitalisation Pneumonie Otitis media 151

7 Evidenz für Empfehlungen: Observationsstudien, Meta-Analyse hospitalisierte Patienten: JID 2013 Mortalität Severe outcome: Verlegung auf Intensivstation oder Tod! Neuraminidase-Hemmer besser! Erklärung der Autoren: Bei Patienten mit milden Verläufen wurde nicht behandelt

8 Evidenz für Empfehlungen: Observationsstudien, Meta-Analyse Hospitalisierte Patienten: Lancet Resp Med 2014

9 Nebenwirkungen Oseltamivir FDA advises that persons receiving oral oseltamivir be monitored closely for abnormal behavior 9

10 Zusammenfassung Evidenz für Nutzen von Neuraminidase-Hemmern «Gesunde» «Ko-Morbidität» «Hospitalisationsbedürftig» Symptomdauer (17h) Hospitalisation (NNT ~300) Komplikationen (NNT ~150) Komplikationen und Mortalität (insbes. bei frühem Therapiebeginn) Studienqualität Klinische Relevanz 10

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