Algorithmen zur hämodynamischen Optimierung -auf der Intensivstation- Berthold Bein. Klinik für f r Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin

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1 24. Bremer Symposium Intensivmedizin und Intensivpflege UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Algorithmen zur hämodynamischen Optimierung -auf der Intensivstation- Berthold Bein Klinik für f r Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum tsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

2 Interessenskonflikte Advisory Board Pulsion Medical Systems

3 Agenda Zielgerichtete Therapie auf der ITS: warum? Algorithmen Doppler Lithium-Dilution PiCCO vs. PAC PiCCO vs. ZVD/MAP Zusammenfassung

4 In view of the accumulation of evidence showing that increasing DO 2 in high-risk surgical patients may reduce morbidity and save lives, it may be considered unethical not to use goal- directed perioperative therapy once patient identification and the methods to be used in treating them are refined / 4

5

6 Patienten auf der ITS atmen häufig spontan (PPV, SVV) sind adipös und werden mit PEEP beatmet (TTE) benötigen Vasopressoren (PPV, SVV) zeigen in bis zu 30% signifikante Arrhythmien (PPV, SVV) haben einen erhöhten intraabdominellen Druck (PLR)

7 Nur 50% aller Patienten reagieren auf Volumen / 7

8 n=174 Patienten, elektive ACVB-OP Gruppe 1: SV > 35 ml m -2 (n=89) Gruppe 2: Kontrolle (n=85) Therapie durch Intensivschwester Therapiedauer: 4 Stunden Endpunkt: ITS-, Krankenhausaufenthalt / 8 McKendry et al. BMJ 2004;329:258

9 SV-basierter Algorithmus / 9 McKendry et al. BMJ 2004;329:258

10 Mehr Volumen, höheres h heres HZV 2500 Kontrolle Protokoll Volumen (ml) Kristalloide Kolloide Veränderung (ml) SV HZV Veränderung (L) / 10 McKendry et al. BMJ 2004;329:258

11 Kürzerer Krankenhausaufenthalt / 11 McKendry et al. BMJ 2004;329:258

12 Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial Rupert Pearse et al. Critical Care 2005, 9:R687-R693 Kollektiv: 122 Pat. zu Hoch-Risikoeingriffen; GDT n=62; Kontrolle n=60 Monitoring: RR inv., HR, ZVD, LiDCO HZV, DO 2, stündl. BGA`s Frage: Einfluss postoperativer GDT auf Komplikationen und Verweildauer im Krankenhaus Design: 8 Stunden Theapiedauer auf der ICU, Follow-up 60 Tage DO2I (ml min -1 m -2 ) h

13 Optimierung Sauerstoffangebot Rupert Pearse et al. Critical Care 2005, 9:R687-R693

14 Optimierung Sauerstoffangebot Kontrollgruppe: n=60 Therapie nach ZVD kein DO 2 -Ansatz GDT-Gruppe: n=62 Optimierung SV Dopexamin DO 2 >600ml/min/m 2 * * * * Rupert Pearse et al. Critical Care 2005, 9:R687-R693

15 Outcome

16 n= 120 Patienten im septischen (n=72) und nicht septischen (n=48) Schock TPTD (n=60) PAK (n=60) Primärer Endpunkt: Tage ohne mechanische Beatmung, ITS und Krankenhausverweildauer

17 Protokoll TPTD-Gruppe: Obergrenze für EVLW (<10 ml/kg) GEDVI(<850 ml/m 2 ) PAK-Gruppe: PAOD (<18 20 mm Hg) Protokolldauer 72 Stunden

18 Ausgangssituation

19 Protokoll TPTD

20 Der Preis der Hypervolämie mie Extravasation Schädigung der Glycocalyx

21 EVLWI: Vorhersage der Mortalität R = 0,97 P < 0,

22 Protokoll PAK

23 Füllungsdrücke und Flüssigkeitsreagibilit ssigkeitsreagibilität 96 Patienten ICU mit Sepsis alle Patienten mit einem PAK überwacht Intervention: 150 Volumengaben bei 96 Pat. Zunahme des HI >15% Responder; <15% Non-Responder Responder 43% der Patienten; Non-Responder 57% der Patienten

24 Ergebnisse

25 Beatmungstage septisch nicht septisch

26 / 26

27 n=40 Patienten prospektiv GDT n=40 historische Kontrolle (matched( pairs) Elektive ACVB-OP GEDVI 640 ml, CI 2.5L min -1 m- 2, MAP 70 mmhg Vasopressoren,, Volumengabe Beatmungsdauer, Intensivaufenthalt / 27 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103

28 Komplexer Algorithmus / 28 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103

29 Weniger Vasopressoren, schneller verlegbar Noradrenalin-Dosis 80 Kontrolle Protokoll 60 Stunden/Tage * * 0 ITS-Fit Beatmung ITS-Dauer / 29 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103

30 n=100 Patienten mit KHK und/oder AKE Studiengruppe (SG; n = 50) oder Kontrolle (CG; n = 50). In Gruppe SG: hämodynamische h Therapie nach SVV, GEDVI, MAP und CI Der optimierte GEDVI wurde vor und nach Weaning vom CPB und bei Aufnahme auf die ITS definiert. In Gruppe CG: MAP und ZVD zur Steuerung

31 Algorithmus

32 Ergebnisse

33 Ergebnisse

34 Zusammenfassung Eine zielgerichtete Therapie auf der Intensivstation ist von großer therapeutischer Bedeutung Die Therapie sollte auf sinnvollen, aus physiologischen Variablen aufgebauten Algorithmen beruhen Die Therapie sollte so früh wie möglich beginnen!

35 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit!

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