Intensivmedizin bei. adipositas

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1 Intensivmedizin bei adipositas

2 BMI Normalgewicht Übergewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III (permagna) % 13 % 40 % 32 % weltweit: 300 Millionen adipositas per magna Quelle: WHO

3 Pathophysiologie der Adipositas metabolisch endokrinologisch kardiovaskulär pulmonal gastrointestinal psychisch Karzinomrisiko Osteoporose/Arthritis

4 kardiovaskuläre Veränderungen durch Adipositas Hypertension Myokardhypertrophie kompensierte Herzinsuffizienz Koronare Herzerkrankung Atherosklerose

5 Respiratorische Funktion und schwere Adipositas Thoraxrigidität muskuläre Atempumpe intraabdomineller Druck funktionelle Residualkapazität Kollapsneigung des Lungenparenchyms Atemwegswiderstand Atemarbeit

6 pathologische Anatomie bei Adipositas Einlagerung von Fettgewebe: - Pharynxwand - Uvula - Tonsillen - Zunge - Aryfalten Mundöffnung Kollapsneigung der oberen Atemwege A. Reber, Anaesthesist 2005 Beweglichkeit des atlanto-okzipitalen Gelenkes

7 Anerkannte Regeln der lungenprotektiven Beatmung Tidalvolumen 6 ml/kg ideales Körpergewicht Spitzendruck < 35 mbar FIO 2 titrieren = SaO 2 95 % Amato MB, Barbas C, Medeiros D (1998) N Engl J Med 338: Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000), N Engl J Med 342:

8 Reparatur Beatmung Adipositas ALI ARDS Schaden der alveolo-kapillären Membran Entzündung Ödem Atelektasen

9 ARDS-Risiko In dieser Studie wiesen adipöse Patienten mehr beatmungsassoziierte Komplikationen auf, die Mortalität war aber nicht erhöht

10 low tidal volume und das ideale Körpergewicht Körpergröße (cm) % Beispiel: 155 kg/160 cm = ideales Körpergewicht = 54 kg lungenprotektives Tidalvolumen = ca. 300 ml

11 unvollständige Expiration bei hoher Atemfrequenz: dynamische Überblähung

12 ARDSNet PEEP/FIO2-Tabelle Ziel-Blutgase: PaO2 = mmhg PaCO2 = mmhg ph 7.25

13 Beatmungsstrategie bei Adipositas positiv-endexspiratorischer Druck (PEEP > 10 cm H 2 O) oder nach PEEP-FIO 2 -Tabelle intermittierende Rekruitment-Manöver ( open-lung )? druckgesteuerter Beatmungsmodus lungenprotektive Reduktion des Tidalvolumens permissive Hyperkapnie (?) frühe Integration von Spontanatmung Lagerung (Oberkörper : 24 Stunden!) Vermeide Hyperoxie (SaO 2 95 %)

14 Weaning bei Adipositas Überprüfung der Voraussetzungen ( ready to wean? ) - Vigilanz - Stress, Fieber, Ernährung? - Atemmechanik - Elektrolyte/Blutzucker Spontanatmungsversuch nach Algorithmus nach Extubation - Atemtherapie - Lagerung/Mobilisierung - Ernährung/Diurese

15 Der adipöse Patient ist extubiert: was nun? konsequente Atemtherapie Sauerstoff zurückhaltend! (SaO 2 95 %) Opioide/Sedierung: zurückhaltend! Oberkörper-Hochlagerung (24 h!) adäquate Ernährung (Magensonde) ausreichende Diurese pathologisches Schlafmuster

16 Spezielle Behandlung bei Adipositas Beatmung Vermeide Lungenkollaps Vermeide Aspiration schwierige Entwöhnung lungenprotektive Beatmung! Kreislauf, Volumen Monitoring: Myokardischämie Volumenbalance Medikamenten- dosierung: Vermeide Überdosierung! ideales Körpergewicht Nierenschädigung Cave: Opioide, Benzodiazepine

17 Pat. A.B, 72 J. inkarzerierte Nabelhernie BMI = 43 kg/m mg 128 mg Midazolam mg Benzo-Spiegel: 89 ng/ml

18 Spezielle Behandlung bei Adipositas Ernährung: kein Fasten! adäquate, hypokalorische Ernährung Reflux! Blutzuckereinstellung psychische Betreuung: Antriebsarmut Depression spezielle Aspekte: erschwerte Intubation Katheter, Tubus, Thoraxdrainagen Wundheilung Lagerungstherapie

19 Ernährungsstrategie des kritisch kranken Adipösen Die Intensivbehandlung ist kein geeigneter Zeitpunkt, einen adipösen Patienten zum Abnehmen zu nötigen! Im Gegenteil: ein Fastenversuch erhöht die Sterblichkeit! Th. Bein, in press

20 Komplikationen bei Adipositas M Yaegashi, J Intens Care Med, 2005 % ** Sepsis = BMI = BMI > 40 ** ** ** Pneumonie ARDS ANV

21 BMI 40 kg/m 2 niedriger höher niedriger höher obesity paradoxon!

22 abdominelle Adipositas = maligne Adipositas

23 Grenzen der Intensivbehandlung: Extrakorporaler Lungenersatz

24 Schwere Adipositas und Intensivmedizin Häufigkeit Komorbidität Komplikationen - perioperativ - Intensivmedizin spezielle Konzepte Letalität?

25 Mittelbayerische Zeitung,

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