TOOLS IM PRÄKLINISCHEN ATEMWEG VOM LARYNXTUBUS BIS ZUM VIDEOLARYNGOSKOP

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1 TOOLS IM PRÄKLINISCHEN ATEMWEG VOM LARYNXTUBUS BIS ZUM VIDEOLARYNGOSKOP Notarztfortbildungskurs Gmunden 19. u. 20.Oktober 2018 Markus Franner Abt. f. Anästhesie und Intensivmedizin SK Gmunden

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5 Atemwegssicherung Ziele: o o o o Vermeidung von Hypoxie - Oxygenierung Sicherung einer ausreichenden pulmonalen Ventilation Aspirationsschutz Kreislaufstabilität Rapid sequence intubation

6 Besonderheiten in der präklinischen Situation, die die Indikationsstellung und Planung von Narkose und Intubation beeinflussen Umgebungsbedingungen: Licht, Witterung, Platz, eingeklemmter Patient Logistik: Entfernung zur Klinik Transportmittel Erfahrung des Notarztes und des Teams Erhöhte Häufigkeit eines schwierigen Atemwegs

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8 Prädiktoren für eine schwierige Intubation Mundöffnung < 3 cm Mallampati >/= 3 Thyreomentaler Abstand < 6 cm eingeschränkte Halsbeweglichkeit Überbiss Makroglossie Adipositas Nackenfettpolster Schlafapnoesyndrom anamnestisch schwierige Intubation bekannt Hinweise auf Pathologie im Gesichts-/Mund-/Halsbereich (Tumor, Abszess, Z.n. Radiatio), Gesichtsschädelverletzungen

9 Kritische Zwischenfälle im Atemwegsmanagement der präklinischen Notfallmedizin Gefährdung durch Intubation? Atemwegsmanagement Notfallmedizin 23,2% C.Hohenstein, K.Schultheis, J.Winning, P.Rupp, T.Fleischman. Der Anaesthesist 2013; 62:

10 Die Sicherung des Atemwegs unter den Bedingungen der Notfallmedizin ist eine potentiell risikoreiche und komplikationsträchtige Maßnahme Hohe Komplikationsrate (schwerwiegende Folgen-Hypoxie!, Aspiration, Kreislaufinstabilität) Zusammenhang zw. Anzahl der Intubationsversuche und Komplikationsrate First pass successrate 70-88% Bei Misslingen oder fehlender Erfahrung muss auf Alternative Methoden der Atemwegssicherung zurückgegriffen werden Cannot ventilate cannot intubate Erfordert hohes Maß an Expertise, Erfahrung - Training

11 Zählt das Tool oder der User? Wieviel Training braucht es? Hilft die Implementierung von Algorithmen? Könnte moderne Technik fehlende Routine ausgleichen? Videounterstütze Laryngoskopie Supraglottische Hilfsmittel

12 Atemwegsprobleme an 300 britischen Krankenhäusern 4.National Audit Projects Cook et al 2011 Schwere Folgen: Tod, neurolog. Schäden In 30% mangelhaftes Vorgehen 40% aller Komplikationen im Rahmen der Behandlung von tracheotomierter Patienten Ursachen: Patientenfaktoren (in 70%) Ausbildungs u. Trainingsmangel (in 60%) Equipmentprobleme 36% Kommunikationsdefizite 30%

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14 4 Ebenen der Atemwegssicherung mit aufsteigender Invasivitaẗ 1. Spontanatmung oder Nicht invasive Beatmung über Gesichtsmaske 2. Supraglottischer Atemwegshilfsmittel (EGA) 3. Endotracheale Intubation (ETI) 4. Translaryngealer/transtrachealer Zugang (offen chirurgisch oder per Punktion)

15 1. Spontanatmung oder Beatmung über Gesichtsmaske Basismaßnahmen Freimachen der Atemwege Esmarch Handgriff Lagerung Nasopharyngealtubus (Wendeltubus) Guedeltubus Erleichterung der Maskenbeatmung (ev. Ambu beidhändig halten) CPAP-Maskenbeatmung, NIV

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18 Kopflagerung

19 Oberkörperhochlagerung

20 Funktionelle Residualkapazität FRC

21 Präoxygenieren Denitrogenisierung und Anreicherung von Sauerstoff (O2) in der funktionellen Residualkapazität (FRC) der Lunge durch Atmen von 100% O2 über eine dicht sitzende Maske FRC beim Gesunden Erwachsenen 2,5-3l FRC bei Kindern, Adipösen, Schwangeren erniedriegt PaO2 von 80 mmhg 400 mmhg PaO2 70 mmhg 100 mmhg bei instabilen Patienten Hoher Flow >12 l/min 3-4min 8 tiefe Atemzüge Nichtinvasive Beatmung, CPAP, PEEP Ev. Oberkörperhochlagerung

22 Präoxygenierung rettet Leben

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24 Supraglottische Atemwegshilfen

25 2. Supraglottische Atemwegshilfsmittel leicht erlernbar Schnelle Umsetzung und Handhabung Effizienter als Beutel-Masken Beatmung Nicht unbedingt Muskelrelaxation notwendig Kein sicherer Aspirationsschutz Schlechterer Dichtigkeit bei hohen Beatmungsdrücken

26 Larynxtubus Seit 2000 Einfach erlernbar 10 Anwendungen unter Aufsicht, 3/Jahr (DGAI Empfehlung) % Trefferquote auch bei Unerfahrenen Dauer 15-28sec MS plazieren möglich Rettungsanitäter geschult CPR Algorithmus inkludiert

27 Kontraindikation für Larynxtubus Schwellung der oberen Atemwege Bolusgeschehen CAVE: Ausgeprägte Gesichtschädelverletzung Instabile HWS in-line Stabilisierung

28 Guidelines 2015 abhängig von Patientenfaktoren und Fertigkeiten des Helfers Endotracheale Intubation = optimale Methode zur Sicherstellung eines sicheren Atemwegs Supraglottische Methoden als Alternative Überprüfung der korrekten Platzierung des Tubus und der Reanimationsqualität durch graphische Kapnographie Larynxtubus

29 Larynxtubus Vorteile Nachteile Sinnvolle Alternative des abgestuften Atemwegsmanagements in der Präklinik Für den in der endotrachealen Intubation Ungeübten Leicht erlernbar Bei schwierigem Atemweg Alternative Bei schwer zugänglichen Patienten Kardiopulmonale Reanimation Gefahr des Überblockens Drucknekrosen an der Rachenwand Durchblutungsstörungen Perfusionsstörungen der Zunge Schwellung Leckagen bei hohen Beatmungsdrücken Schlechteres Outcome bei CPR? Schlechtere Ventilationsbedingungen - doch Beatmungspausen notwendig?

30 Larynxmaske

31 Larynxmaske Mitte der 80er Jahre im OP-Alltag Im Kindesalter klare Empfehlung für LAMA + Magensondenöffnung günstig Etwas schwieriger als Larynxtubus zu setzen Geringerer Aspirationschutz als Larynxtubus 40 Insertionen 96% erfolgreich

32 3. Endotracheale Intubation Optimale Ventilations u. Oxygenierungsbedingungen Bester Aspirationsschutz Keine Überblähung des Magens Geringste Leckagen Beatmungsdrücke Tracheobronchiale Absaugung Verbessertes Outcome bei SHT, Polytrauma

33 Direkte Laryngoskopie Intubationen unter Supervisionen im OP- Setting für first pass Rate von 85% 10 Intubationen/ Jahr zur Aufrechterhaltung der Skills

34 Videolaryngoskopie

35 Videolaryngoskopie

36 Videolaryngoskopie Verbessert in den meisten Fällen die Sicht auf die Stimmbänder Aber auch bei guter Sicht - oft Intubation nicht möglich Führungsstab Hockey-schläger-Form essentiell Bei schwierigem Atemweg gelingt eine Intubation häufiger Intubationszeit meist länger Steilere Lernkurve v.a bei Ungeübten - ABER Training unabdingbar Fehlintubation sichtbar - wird erkannt Vorteil bei HWS Immobilisierung Blutung, Regurgitation keine Sicht Komplikationsrate kann nicht reduziert werden

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41 Ergebnisse - Conclusio Kein Unterschied in der Intubationserfolgsrate zw. VL u. DL hängt vom Training ab Videolaryngoskop ohne Übung 50% Erfolgsrate, aber steilere Lernkurve Intubieren mit VL dauert meist länger, oft gute Sicht aber intubieren nicht möglich 2. Intubationsversuch sollte Immer mit anderer Technik ausgeübt werden Mcgrath - Möglichkeit der direkten Laryngoskopie Schwieriger Atemweg eher Videolaryngoskopie Große Einschränkung Lichtverhältnisse

42 Endotracheale Intubation ist Der Goldstandard der Atemwegssicherung Oberstes Ziel ist nicht die erfolgreiche Intubation, sondern die Vermeidung einer Hypoxie! Patienten sterben nicht, weil man sie nicht Intubieren kann, sondern weil man nicht aufhört es zu versuchen.

43 4. Notfall-Koniotomie - Ultima ratio - Verfahren OA Schwe Vöc

44 Can`t intubate, can`t ventilate invasiver Atemwegszugang Chirurgische Koniotomie Aufsuchen des Lig.conicum Stichinzision durch Haut u. Lig.conicum Stumpfe Erweiterung der Öffnung (Spreizen mit Klemme) Tubus einführen, Cuff blocken Punktions-Koniotomie Punktion des Lig.conicum Lagebeurteilung durch Luftaspiration Seldingertechnik Katheter über Nadel Technik

45 Conclusio Ein koordinierter Ablauf, die Optimierung der Umgebungsbedingungen und gute Kommunikation sind essenziell, um in entsprechenden Situationen effektiv handeln zu können und reduziert die Wahrscheinlichkeit gravierenden Komplikationen Vorrangiges Ziel ist die Oxygenierung des Patienten. Die zur Verfügung stehenden Alternativen sollten unter diesem Gesichtspunkt eingesetzt werden. Die Entscheidung, welches Hilfsmittel in der speziellen Situation zur Anwendung kommt, hängt von Faktoren des Patienten, den Umgebungsbedingungen und der Qualifikation der Anwender ab. Es sollte immer das am besten bekannte und geeignete Equipment zum Einsatz kommen. An eine erfolgreiche Atemwegssicherung schließt sich obligatorisch die Überwachung mittels Pulsoxymetrie und Kapnographie an. Eine 100 %- Kapnographierate ist unbedingt zu fordern. Trainieren!!!

46 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

47 Schlussfolgerungen: trotz einiger Vorteile konnten weder die Anzahl der notwendigen Intubationsversuche noch die der begleitenden hypoxischen oder sonstigen respiratorischen Zwischenfälle durch die Videolaryngoskopie verringert werden. Auch die benötigte Zeit für die Intubation scheint nicht verkürzt jedoch die Anzahl der nicht möglichen Intubationen, vor allem bei schwierigem Atemweg, wird reduziert

48 Schlussfolgerung: keinen signifikanten Einfluss auf Geschwindigkeit, Erfolg sowie Komplikationen der Intubation hatte. Allerdings war die VL in Hinsicht auf Erfolg bei Intubation ohne Unterbrechung der CPR von Vorteil

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