Keine Beatmung: geht das? - Allgemeinanästhesie ohne Beatmung -

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1 Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Keine Beatmung: geht das? - Allgemeinanästhesie ohne Beatmung - PD Dr. med. Lorenz Theiler

2 Shared Airway: Stimmband Chirurgie Konventionelle Beatmung Ø Trachealer Tubus störend Jet Ventilation Ø Equipment teuer Ø Vibrationen Gewebe Intermittierende Apnoe nach Präoxygenation Ø nur kurze Operations-Intervalle möglich Ø repetitive Intubation oder Maskenbeatmung Ø unbeliebt beim schwierigen Atemweg 2

3 No Airway: Prolonged Intubation Präoxygenation Maske dicht, hoher Fluss Oberkörper 25 Hochlagerung PEEP NIV Denitrogenierung: eto 2 >90% Dixon et al., Anesthesiology 2005;102(6): Herriger et al., Anaesthesia 2004;59(3):243-7 Baillard et al., Am J Respir Crit Care 2006, 15;174(2):171-7 Oxygenation während der Intubation? Oxygenation während wacher Atemwegssicherung flexible optische Intubation FLOPI Spontanatmung oft reduziert 3

4 Apnoeische Oxygenation 2 bis 70 l/min Sauerstoff 100% (-4?) l/kg/min bei Kindern warm, befeuchtet 4

5 Ø Verbesserte Oxygenation Ø PEEP Effekt Spontanatmung Flow > Spitzenfluss Inspiration 1 cmh 2 O je 10 l/min Flow Ø Reduziert Totraum-Ventilation Moller et al, J. Appl. Physiol. 2017,122:

6 High Flow Nasal Cannula Therapy HFNCT Ø reduzierte Mortalität Frat et al., NEJM

7 High Flow in der Anästhesie 25 Patienten in Apnoe Apnoezeit 5 bis 65 Minuten Keine Entsättigung <90% Oxygenierung & Ventilation?: etco 2 mean 58mmHg (114 nach 65min) CO 2 Anstiegsrate 1mmHg / min (vs. 3mmHg / min) 7

8 CO 2 Elimination bei hohem Flow? THRIVE Vergleiche: Apnoe, Apnoe-Oxygenation, low-flow intratracheal Apnoe-Oxygenation Nasal high-flow O 2 wie high-flow O 2 tief intratracheal? 3.4 mmhg 3.0 mmhg 1.8 mmhg 1.1 mmhg 0.6 mmhg 8

9 Apnoeische Oxygenation Ø O 2 Aufnahme 250ml Ø CO 2 Produktion 200ml (RQ 0.8) Apnoe: ca. 10% Abgabe an Alveolen Ø Negativer Druck Alveole: -20 cmh 2 O Ø saugt O 2 in Alveolen Ø Bedingungen Ø Sauerstoff >% in Alveolen Ø Sauerstoff >% in Atemwegen Ø Freie Atemwege 200 ml/min Ø Oxygenation erhalten! Ø CO 2 Elimination? Wong et al., Can J Anesth/J Can Anesth (2017) 64:

10 CO 2 Anstieg während Apnoe Ø Volhard, 1908: Tod durch Herzschwäche Ø Tenney, 1956: (Hunde & Katzen) Hyperkapnie als Todesursache Ø Stubbing, 1986: Herzaktion = useful gas exchange Stubbing, Anaesthesia 1986 Ø CO 2 Erhöhung à Azidose, Hyperkaliämie Ø Frumin, 1959: 8 subjects, Apnoe & O 2 10

11 CO 2 Anstieg: LOW FLOW Ø Erhöhung CO mmhg in erster Min. Ø danach 3 mmhg / min Ø abhängig Ausgangs - CO 2 Gentz, J Clin Anesth 1998 Ø Erhöhung CO 2 12 mmhg in erster Min. Ø danach 3.5 mmhg / min Stock et al, J Clin Anesth, 1989 Ø CO 2 abga: 1.8 mmhg / min ( ) Ø trachealer O 2, 10 l/min Rudlof, Otolaryngology Head and Neck Surgery,

12 CO 2 Anstieg: HIGH FLOW Ø Präparation Art mammaria Ø tracheal O 2 45 l/min Ø Nach initialem Anstieg konstantes CO 2 Ø Wirklich apnoeische Oxygenation? Watson, Anesth Analg 1992 Ø Schwebelaryngoskopie Ø Optiflow O 2 70 l/min Ø etco 2 Messung, Rocuronium 1x 0.5mg/kg Ø 1.1 mmhg / min Patel et al, Anaesthesia, 2015 Ø Schwebelaryngoskopie n=31 Ø Optiflow O l/min Ø PaCO mmhg / min (endtidal: 0.9 mmhg) Gustafsson, Anaesthesia,

13 CO 2 Anstieg: Linear? Hengen et al. (P. Diemunsch), ASA 2017 n=18, High Flow bis 60 Minuten Lineare CO 2 Kurve: 0.8 mmhg / min. Nicht-lineare, logarithmische Kurve? Biologische Erklärung? Studie Inselspital 2018: PHARAO Apnoeische Oxygenation, n= 4x 25 Pat., 15 Minuten, 2-70 l/min. O 2 Kurvenform CO 2 Anstieg? Physiologische Auswirkungen? Vorteile des High Flow wirklich vorhanden? PHysiology in Anaesthesia Regarding Apnoeic Oxygenation (during nasal cannula therapy at different flow rates) 13

14 Nebenwirkungen durch High Flow O 2 Ø Feuerbogen unter HFNCT 100% O 2 Monopolare Diathermie Titaniumschrauben Onwochei et al. Anaesthesia, 2017 Ø Magen-Insufflation bei Kind 21 Mt. 20 l/min nasaler O 2 Naso-pharyngealer Atemweg: ösophageal Inoue et al. JA Clinical Reports,

15 Luftinsufflation Magen durch High Flow O 2? Ø Humphreys et al., Br J Anaesth n=48 Kinder Klinisch kein Anhaltspunkt Ø Riva et al., Br J Anaesth n=60 Kinder, 10-20kg Ultraschall Kontrolle: keine gastrale Insufflation Ø Hengen et al. (P.Diemunsch), ASA 2017 Ultraschall Kontrolle: keine gastrale Insufflation (Ausdehnung Antrum) Druck HFNCT < Maskenbeatmung 15

16 High Flow nasaler O 2 : Evidenz bei Spontanatmung Ø Präoxygenation Gleichwertig Gesichtsmaske Mir et al., Anaesthesia 2016 Ø Adipöse Patienten bis zur Intubation Bessere Oxygenation Heinrich, J Obes Bariatrics 2014 Ø Erwartet schwierige Intubation und Notfall: Meta-Analyse 2018 Grössere Erfolgsrate Intubation 1. Versuch Weniger Hypoxien Silva et al., Annals of Emerg Med, 2018 Ø Tiefe Sedation in Spontanatmung Weniger Hypoxien Sago, J Oral Maxillofac Surg

17 HFNCT & FLOPI Wache, flexible optische Intubation oft Hypoxien während Einlage Tubus High-flow 30-70l/min O 2 Frühzeitige, sichere Induktion möglich 17

18 Keine Intubation ohne Oxygenation! Poor man s high-flow oxygen Ø NODESAT Nasal Oxygenation During Efforts Securing A Tube Levitan, Emerg Phys Mont,

19 HFNCT mit 100% O 2 Keine Beatmung: geht das? Ø verlängert Zeit bis zur Hypoxie Ø ist sicher und wird gut toleriert Ø in ausgewählten Fällen kann auch prolongiert auf die Beatmung verzichtet werden Ø kontinuierliche Überwachung transkutanes CO 2 notwendig Ø CO 2 Elimination ist gering (?) Ø Vorteile gegenüber low flow O 2 teilweise noch unklar 19