Nicht-invasive Beatmung - eine pflegerische Kompetenz?

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Viktor Arnold
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1 Nicht-invasive Beatmung - eine pflegerische Kompetenz? 1.Fachtagung CPAP und NIV in Neonatologie und Pädiatrie Augsburg Malte Hanelt Interdisziplinäre Kinderintensivstation Tübingen The most important integrediant for an acute NIV service is a well trained entusiastic ward team M.W. Elliot, British Medical Bulletin (1):

Indikation für eine maschinelle Beatmung Regel 1: Die Indikation zur Intubation und maschinellen Beatmung ist immer dann gegeben, wenn man an sie denkt Kapitel 24.3 S.

2 Indikation für eine maschinelle Beatmung Regel 1: Die Indikation zur Intubation und maschinellen Beatmung ist immer dann gegeben, wenn man an sie denkt Kapitel 24.3 S. 354 Definition Unter nicht-invasiver Beatmung versteht man eine maschinelle Atemhilfe ohne den Einsatz eines Endotracheal- oder Tracheostomietubus. Die Beatmung erfolgt über eine dicht sitzende Nasenoder Mundmaske Oczenski,W.: Atmen Atemhilfen; Thieme Stuttgart

3 Tubusassoziierte Komplikationen Komplikationen durch Intubation Infektionen (TAP) Ventilator associated lung injury (VALI) Sedierung Zwerchfellatrophie ( short-term 2-3h) aufgehobene Schutzreflexe invasive Prozeduren (z.b. absaugen) Martin Chest :2-8 Vorteile Spontanatmung (Teague 2003) Geringere Analgosedierung (Meissner 2000) Enterale Ernährung (Bensberg 2005) Schutzreflexe (Klonin 2006) Kommunikation (Neukirch 2004) 3

verbessert das endexpiratorische Lungenvolumen (EELV) signifikant.

Anesthesiology 2003; 99: 376 84 Indikation zur NIV in der Pädiatrie

4 Kontrolliert vs. Spontan Weniger Atelektasen unter Spontanatmung Spontanatmung verbessert das endexpiratorische Lungenvolumen (EELV) signifikant. Wrigge H et al. Anesthesiology 2003; 99: Indikation zur NIV in der Pädiatrie Pneumonie Akutes Lungenödem Atelektasen Postextubationsversagen Immunsupprimierte Patienten Asthma Bronchiolitis Exarcerbierte CF ARDS Essouri et al. Pediatr Crit Care Med

5 Was sagt die Leitlinie? S3 Leitlinie NIV, AWMF, 2008 Non-invasive ventilation after extubation in paediatric patients: a preliminary study. Die Nicht - invasive Beatmung, unmittelbar nach der Extubation, kann die Anzahl an Re-Intubation bei kritisch kranken Kindern senken. Mayordomo-Colunga, Medina et al. BMC Pediatrics :29 Published 5. May

Loh J Pediatr 2007;83:Suppl:S91-9 CAVE : Aber verlängerter PICU Aufenthalt! Abelha 2007 Rev.

6 Postextubationsversagen Reintubation bei Erwachsenen mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Ebstein Chest 1997;112: Bei Kindern nicht bestätigt? Loh J Pediatr 2007;83:Suppl:S91-9 CAVE : Aber verlängerter PICU Aufenthalt! Abelha 2007 Rev. Bras Anestesiol NIV vor invasiver Beatmung Wie weit können wir gehen? Piastra (Intensive Care Med 2009) Akingbola (Pediatr Crit Care Med 2002) Bernet (Pediatr Crit Care Med 2005) 6

Infants and children with acute respiratory failure should receive care in an pediatric

Teague W (2003) Pediatric Pulmonology 35:418-426 Children with unstable, acute respiratory

7 Infants and children with acute respiratory failure should receive care in an pediatric intensive care unit. Teague W (2003) Pediatric Pulmonology 35: Children with unstable, acute respiratory failure, such as respiratory distress syndrome, sepsis, or severe pneumonia, are best treated in the ICU. Make BJ, Hill NS, Goldberry AI (1998) Chest (113)5Supl: NIV als Therapie der ARI sollte bei Kindern immer auf einer Intensivstation durchgeführt werden. S3 Leitlinie zur nicht-invasiven Beatmung der Deutschen Gesellschaft für Pneumonolgie und Beatmungsmedizin e.v 7

8 Equipment Maskenauswahl I non-vented-maske vented Maske 8

Patientenkomfort und Passgenauigkeit Adulte Nasen-Maske als Full Face Maske Totraum: Dead, but not deadly

9 Mund-Nasenmaske +Seltener Leckagen +Bessere CO2 Elimination +Bessere Therapie bei Mundatmung Größerer Totraum Klaustrophobie Höheres Aspirationsrisiko Abhusten nicht möglich Interfaces Auswahlkriterium I Patientenkomfort und Passgenauigkeit Adulte Nasen-Maske als Full Face Maske Totraum: Dead, but not deadly Fraticelli et. al Crit Care Med 2009; 37: Leckage Prädiktor für NIV Versagen! Bei hohen Leckagen, Maske mit Gel Wulst 9

10 Tassaux et al.: Comparative bench study of triggering, pressurization, and cycling between the home ventilator VPAPII and three ICU ventilators. Intensive Care Med 2002;28: Das Heimbeatmungsgerät ist den Intensivbeatmungsgeräten bis zu einer Druckunterstützung von 20 cmh20 nicht unterlegen! 1. Fachtagung CPAP und NIV in Neonatologie und Pädiatrie Augsburg Viganaux et al.: Performance of non-invasive ventilation modes on ICU ventilators during pressure support: a bench model study Intensive Care Med 2007;33: Die Nicht - invasive Beatmung kann mit den getesteten Geräten erfolgreich durchgeführt werden. Große Variationen in der Effektivität der Druckunterstützung! Leckage Kompensation unterschiedlich 1. Fachtagung CPAP und NIV in Neonatologie und Pädiatrie Augsburg 10

Vignaux et al.: Evaluation of the user-friendliness of seven new generation intensive care ventilators. Intensive Care Med 2009;35:1687-91 1. Fachtagung CPAP und NIV in Neonatologie und Pädiatrie 17.

11 Vignaux et al.: Evaluation of the user-friendliness of seven new generation intensive care ventilators. Intensive Care Med 2009;35: Fachtagung CPAP und NIV in Neonatologie und Pädiatrie Augsburg Ziele Alveoläre Ventilation (PaCO₂ oder etco₂ um > 15-20%) Oxygenierung (SaO₂ >90%) Atemfrequenz Tidalvolumen >5ml/kgKG? ph >7,35 CAVE: Klinik!!! Bewusstsein!!! Bernet V et al. (2005) Pediatr. Crit Care (6)6: Teague W (2003) Pediatric Pulmonology 35:

12 NIV-Einleitung Positionierung Initial Spontanatemmodus Pmax 4-6 mbar PEEP3-5 mbar (max. 8-12mbar) Erhöhung des Pmax auf max.25 mbar Analgosedierung Kontrolle von Leck, Sitz der Maske Frequenz (PC-Modus, Overdrive möglich?) FiO₂ 0,4 BGA Monitoring Nasenrückenschutz! NIV Einleitung Problem Ursache Lösung Zugluft im Auge Hoher Therapiedruck Härteren Maskenwulst oder Gel-Wulst verwenden Leckagen unterhalb der Augen, Druck auf der Oberlippe, Druckstellen Leckagen um den Mund, Druckstellen auf Stirn und Nasenwurzel Stirnstütze zu hoch Unteres Kopfband zu straff Stirnstütze zu niedrig Oberes Kopfband zu straff Mit der Stirnstütze den Winkel der Maske korrigieren und die Maske nach unten verstellen, Kopfband lösen Mit der Stirnstütze den Winkel der Maske korrigieren und die Maske nach oben verstellen, Kopfband lösen 12

Kooperation des Patienten abhängig Teague, Respir Care (1997)42; 414-420

13 Analgosedierung Analgosedierung Oft repetitiv nötig, je jünger die Patienten, je öfter Eine erfolgreiche Durchführung der NIV ist wesentlich von der Kooperation des Patienten abhängig Teague, Respir Care (1997)42; Sedierung hat Auswirkungen auf NIV Erfolg! Bernet et al Ped Crit Care Med (2005) 6:

using clinical end points rather than a sedation scale.

14 John et al.: Survey of sedation practices during noninvasive positive-pressure ventilation to treat acute respiratory failure. Crit Care Med 2007:35:10:2298 Sedation was usually administered as an intermittent intravenous bolus, outside of a protocol, and was assessed by nurses using clinical end points rather than a sedation scale. Komplikationen I lower esophageal sphincter pressure (LESP) Der ösophageale Verschlussdruck beträgt beim wachen, gesunden Menschen etwa 20 cmh2o Ruben H, Knudsen EJ, Carugati G; Gastric inflation in relation to airway pressure. Acta Anaesthesiol Scand. 1961; (5):

success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure Pediatric Critical Care

15 Abbruchkriterien Bewusstseinslage Kooperationsbereitschaft Verschlechterung der Hyperkapnie und Hypoxie unter Beatmung Kontraindikationen CAVE: Klinik late failure Bernet, Vera; Hug, Maja I; Frey, Bernhard Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure Pediatric Critical Care Medicine (2005) 6: Blutgase können falsche Sicherheit geben 2. Klinik liefert gute Hinweise auf ein NIV-Versagen 15

16 Time is money? In der Initialphase 1:1 Betreuung notwendig Summary: The application of postoperative NRS by a trained and experienced ICU team, with careful patient selection, should optimize patient outcome. Curr Opin Anesthesiol April

17 Der Blick in die Zukunft Pädiatrie Masken? Trigger? Heliox NIV? Weaning Zentrum? Beatmungssprechstunde? Nicht vergessen! 1. Oberkörper 30 bis 45 hoch! 2. Hydrokolloidplatten prophylaktisch 3. Magenentlastung obligat Magensonde 4. Inhaltionen falls erforderlich 5. Sedierung meistens (repetitiv) nötig 6. Flüssigkeitsbilanz und Ernährung 7. Physiotherapie 8. Mundpflege (Soor, Parotitis, ) 17

18 Fazit Grenzen kennen! Behandlung der ARI nur auf PICU Supportive Maßnahmen Schlechte Datenlage bei Kindern Personalschlüssel Malte Hanelt Universitätsklinikum Tübingen PICU - Station 34 Hoppe-Seyler-Str Tübingen malte.hanelt@gmail.com Dienst: Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 1. Fachtagung CPAP und NIV in Neonatologie und Pädiatrie Augsburg 18

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