Jejunalsonde ist of wünschenswert: aber wie anlegen?

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1 Jejunalsonde ist of wünschenswert: w aber wie anlegen? Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin IV Intensivmedizin / Gastroenterologie und Hepatologie AKH-Wien christian.madl@meduniwien.ac.at

2 Enterale vs Parenterale Ernährung Meta - Analyse 30 Studien; 2430 Patienten; Frühzeitige Ernährung Bei enteraler Ernährung: Infektionsrate Katheter assoz. Bakterämie Allg. Komplikationen Liegedauer KEIN Unterschied der Mortalität Peter JV et al. Crit Care Med 2005

3 Kontraindikation für Enterale Ernährung beim Intensivpatienten Ernährungsprotokoll bei Intensivpatienten (Canadian Critical Care Research Network; Can J Med Ass 2004) - Darmischämie, mech.ileus, schwere IBD, GI-Blutung, GI-Fistel Empfehlungen der AKE; Version Absolute Kontraindikationen: Schockgeschehen jeder Genese (Laktat > 3mmol/l) Hypoxie (pao2 < 50mmHg); Azidose (ph < 7.2) akutes Abdomen; intestinale Perforation, mechanischer Ileus schwere akute gastrointestinale Blutung

4 Jejunalsonde: zu wenig verwendet? Intensivstation 13H1, Klinik für Innere Medizin IV, AKH Wien : 1657 Patienten : 78 Patienten (4,7%) mit absoluter KI für enterale Ernährung : 92 Patienten mit Jejunalsonde (5,5%)

5 Enterale und Parenterale Ernährung auf der Intensivstation % Enteral Parenteral Enteral + Parenteral ICUs Europa 1999 ICU Innere Med IV 2005 Preiser JC; Intensive Care Med 1999

6 Probleme bei intragastraler enteraler Ernährung Maximal 75% der vorgeschriebenen Kalorien an enteraler Ernährung tatsächlich zugeführt Hauptgründe: - GI-Dysfunktion (Reflux) - Elektive Ernährungspausen (Untersuchungen, etc.) In 33% unklar warum keine enterale Ernährung erfolgt Maßnahmen gegen Reflux oft unzureichend (Vermeidung von Übersedierung; Oberkörperhochlagerung Prokinetika: Paspertin; Erythromycin)

7 Ernährung des Intensivpatienten Initale 48 Stunden auf ICU: Enteraler Ernährungsaufbau Gastroösophagealer Reflux > 400ml/24h (bis zu 81% bei ICU-Patienten) Jejunal - Sonde Parenterale Ernährung Postpylorische enterale Ernährung

8 Ernährung des Intensivpatienten Gastroösophagealer Reflux / primär Indikation für Jejunalsonde n = 146 Sepsis Verbrennung Pankreatitis postop KMT bei 92% Applikation der Jejunal - Sonde erfolgreich 8% Parenterale Ernährung In 83% Soll-Kalorien durch enterale Ernährung abgedeckt Boulton-Jones; Clin Nutr 2004

9 Parenterale vs Jejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis METAANALYSE 6 kontrollierte, randomisierte Studien ( ) n = 263 Bei jejunaler Ernährung: - Infektionsrate - Chirurg. Interventionen - Liegedauer - Mortalität Kein Unterscheid Marik, BMJ 2004

10 Applikation von Jejunalsonden auf der Intensivstation blinde Technik unter Durchleuchtung Selbstvorziehende Technik blinde Technik unter elektromagnetischem Monitoring Endoskopisch - mit Führungsdraht - mit Greifzange

11 Applikation von Jejunalsonden blinde Technik Praxis technisch schwierig: Lagerung, u.u. Luft-Insufflation Erfolgsrate 15-30% Zeitaufwand: 30-40min nur < 20%der Sonden im Jejunum, DiSario; Gastrointest Endosc 2002

12 Applikation von Jejunalsonden blinde Technik Theorie - 200mg Erythromycin i.v. 30min vor Sonde; - Insufflation von Luft intragastral 5-10ml/kg (stimuliert Peristaltik) - Monitoring mittels EKG (Polaritätsänderung bei Pyloruspassage) Praxis Zeitaufwand: 7-75 Minuten 52 Versuche bei 40 Patienten letztlich in 88% postpylorische Lage Slagt; Intensive Care Med 2004

13 Applikation von Jejunalsonden blinde Technik Theorie - 3mg/kg Erythromycin i.v. - Monitoring mittels EMG (Elektrode 4-8 cm oberhalb Sondenspitze, hohe Frequenzen 3/min im Magen, niedrige Frequ. 13/min im Duodenum) Praxis Zeitaufwand: 3 bis 31 Minuten 45 Versuche bei 39 Patienten initiale Erfolgsrate: bei 60% jejunale Lage Levy; Chest 2004

14 Theorie Applikation von Jejunalsonden selbstvorziehende Technik Flocare Bengmark Sonde Praxis 128 Versuche bei 105 Pat. Postpylorische Lage am Tag 3: 49% 30 Patienten - reguläre gast. Peristaltik n. 24h: 78% - gestörte gast. Peristaltik n. 24h: 57% 16 Patienten Postpylorische Lage nach 24h: 75% Berger, Intensive Care Med 2002; Lai, Clin Nutr 2003; Karsenti, Gastroenterol Clin Biol 2003

15 Applikation von Jejunalsonden selbstvorziehende Technik Tiger Tube Sonde Theorie

16 Applikation von Jejunalsonden selbstvorziehende Technik MagnaFlow Sonde vs Tiger Tube Sonde Praxis MagnaFlow Tiger Tube n=15 n=10 Erfolgsrate 67% 90% Applikation 26 min (5-60) < 10min Beginn EE 51min (32-225) 300min Samis AJW, Abstract 2004

17 Self-propelling Jejunalsonden - Problem (Flocare Bengmark ; Tiger Tube ) Praxis

18 Applikation von Jejunalsonden unter Durchleuchtung Theorie n = 104; unter C-Bogen (auf der ICU od. im Röntgen) Praxis Zeitaufwand: durchschnittlich 22 min; bis zu 90min (hohe Durchleuchtungszeit!!) Erfolgsrate: in 90% postpylorisch in 53% jejunal (Nachendoskopie notwendig) Ott; Am J Roentgenol 1991

19 Applikation von Jejunalsonden Endoskopische Technik Theorie Praxis n = 60; direkt endoskopisch Dauer: 5.5 min (median) - Jejunale Lage: 90% n = 34; direkt endoskopisch - Jejunale Lage: 98% n = 51; über Führungsdraht - Jejunale Lage: 90% Schwab, Gastrointest Endosc 2002; Davies, Crit Care Med 2002; O`Keefe, JPEN 2003

20 Applikation von Jejunalsonden Endoskopische Schlepp - Technik

21 Applikation von Jejunalsonden Endoskopische Technik Freka-Trelumina Sonde vs Dobbhoff Sonde Praxis Freka-Trelumina Dobbhoff n= 30 n=30 Erfolgsrate 90% 73% p=0.18 Applikation 5.5min (7.5 95%CI) 11.5min (20 95%CI) p< Liegedauer 37 Tage 21 Tage p<0.034 Schwab D, Gastrointest Endosc 2002

22 Applikation von Jejunalsonden Freka-Trelumina Sonde vs Tiger-TubeTube Sonde Praxis: Intensivstation; Innere Med IV n = 41; Reflux 630 ( ) Tiger Tube Freka-Trelumina n= 21 n=20 Alter APACHE III Reflux /24h 636ml 627ml Mortalität 38% 37% Mittelwerte

23 Applikation von Jejunalsonden Freka-Trelumina Sonde vs Tiger-TubeTube Sonde Praxis: Intensivstation; Innere Med IV Tiger Tube Freka-Trelumina n= 21 n=20 Erfolg 65% 100% p < 0.05 Dauer Appl. 602min ( ) 20min (7 60) p < 0.05 Versuche 1,5 (1 3) 1,7 ( 1 4) n.s. MW (range)

24 Praxis: Applikation von Jejunalsonden Endoskopische Technik Zeit bis zur korrekten Sondenlage 28% 10% 38% 24% Praxis: Zahl der Versuche bis zur korrekten Sondenlage 14% 19% 10% 57% 0-10min 11-20min 21-30min 30-60min 1 Versuch 2 Versuche 3 Versuche 4 Versuche

25 Jejunalsonde CORTRAK

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