Moderne endoluminale Palliation bei gastrointestinalen Karzinomen

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1 Moderne endoluminale Palliation bei gastrointestinalen Karzinomen Interdisziplinäre Viszeralchirurgische Fortbildung Luzern, Prof. Adrian Schmassmann, Departement Medizin, KSSW

2 Oesophagus Gallenwege Duodenum/ Magenausgang Obstruktion Kolon/Rektum

3 Oesophagus Pankreas Magen Kolon

4 Lebensqualität Obstruktionsbedingte Symptome (Dysphagie, Erbrechen, Ikterus, Ileus) haben den grössten Einfluss auf die Ueberlebensqualität Ueberlebenszeit Tumorstadium (TNM-Stadium) Therapie-assoziierte Mortalität Therapieaktivität nach Diagnosestellung Wird häufig überschätzt

5 Epidemiologische Daten: Schweiz N Alter Sex (F:M, %) Karnofsky Score BMI Stenoselänge (cm) Stenoseort (prox. vs. Distal, %) (39-92) 33: :79 Oeophaguskarzinom Verschlussikterus (34-97) 48: :73 Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1997, 92: 373-6

6 Ösophaguskarzinom Ueberlebenszeit Maligner Verschlussikterus Ueberlebenszeit Wallstent Nitinol stent Plastic stent Wallstent Time Median: 3 Monate Nach 1 Jahr: < 5% Time (months) Median: 8 Monate Nach 1 Jahr: 18% Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1997, 92: 373-6

7 Endoluminale Palliation Stents Self-expandable Metallstents (SEMS) Non-expanding Plastikstents Self-expandable Plastikstents Ablative Methoden Brachytherapie Laser Argon Plasma Koagulation Photodynamische Therapie Alkohol Injektion Topische Chemotherapie

8 SEMS vs. ablative Therapie Pro SEMS: Rasch, effektiv, kosteneffizient Contra SEMS: Komplikationen?, Ueberleben? Pro ablativ: Sicher, prox. Oesophaguskarzinom Contra : Mehrere Sitzungen, Zentrumsfunktion (kontraindiziert bei Fistel, extramuraler Kompr.) SEMS: Ablativ: Plastik, Metall (covered?) Laser, APK, Brachytherapie Oesophagus: There is no clear winner! Gallenwege, Magen, Darm: SEMS > ablative Th.

9 Nd-YAG-Laser Therapie Vor Therapie Nach Therapie

10 Nd:YAG-Laser beim Oesophaguskarzinom Mortalität 2% Schluckfähigkeit - Gut 67-93% - Mittel 7-13% - Minimal 0-20% Re-Obstruktion - ohne wiederholte Therapie 50-60% - mit monatlicher Therapie 11%

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12 Adenokarzinom gastroösophageal Studienresultate: Flamingo-Wallstent = Ultraflex-Stent 72-jähriger Patient, Metastasen, Dysphagie. Polypoider, stenosierender Tumor gastroösophageal

13 64-jährige Patientin. Oesophaguskarzinom. Metastasen. Dysphagie. Hochgradig stenosierender Tumor im mittleren Drittel. Vorschlag: SEM-Stenteinlage

14 68-jähriger Patient mit Aspirationspneumonie und Dysphagie: SEM-Stent (covered)

15 SEMS (selbstexpandierende Metallstents) Vorteile: Nachteile: Rasch wirksam 1 (max. 2) Endoskopiesitzungen Günstiges Kosten-Nutzen Verhältnis Stentobstruktion Ueberleben? (neue Stents?) Komplikationen? (neue Stents?) Indikation > 85% der inoperablen Oesophaguskarzinome Oesophago-bronchiale Fistel Kompressionsstenose bei mediast. LK-Metastasen Kontraindikation: Hoch-proximale Karzinome

16 Häufige Probleme nach SEMS-Einlage Thoraxschmerzen nach Stenteinlage Aspirationspneumonie (verstärkt bei Opiaten) Restenosierung mit progredienter Dysphagie - Tumoringrowth/-overgrowth - Gewebehyperplasie - Nahrungsbolusobstruktion Progrediente Unterernährung Komplikationen nach SEMS-Einlage Perforation (Mediastinitis) GI-Blutung (z. B. oesophago-aortale Fistel) Oesophago-respiratorische Fistel Atemwegsobstruktion Stentmigration

17 Argonplasmakoagulation Z. B. bei Tumoringrowth in den Stent

18 Maligne Dysphagie: Empfehlung Oesophaguskarzinom, kurative Intention - Bougierung, Jejunalsonde Mediastinale LK-Metastasen Oesophago-respiratorische Fistel - SEM-Stent Oesophaguskarzinom palliativ - Mitte/Distal: SEM-Stent - Proximal: Ablative Therapie

19 Ikterus Lebermetastasen Pankreas CA: 66% Hiläre LK-Meta: 13% Cholangio-CA: 13% Gallenblasen CA: 8% Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9

20 55-jährige Patientin: Ikterus Inoperables neuroendokrines Karzinom

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22 Stentpatency Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: Isayama H et al. Gut 2004; 53:

23 Gallen- blasen- Karzinom

24 Stentdysfunktion: Plastikstent in Wallstent

25 Lebensqualität nach biliärer Stent-Einlage Ikterus Pruritus Anorexie Diarrhö Emotionelles Befinden Kognitive Leistung Gesundheitsgefühl 100 max. Beschwerden 0 min. Beschwerden Vor Nach

26 Maligne antro-pylorische Obstruktion Rand. Studie (18 Pat.) Eingriffszeit (min) Komplikation Nahrungsaufnahme (d) Hosp. Zeit (d) Gute Magenentleerung 8 Tage Tage SEMS 40 1 (minor) % 100% OP 93 1 (major) % 89% SEMS-Gruppe zeigte kurze Interventionszeiten, rasche Nahrungsaufnahme und kurze Hospitalisationszeiten. Ueberlebenszeit ist in beiden Gruppen vergleichbar. Fiori E, et al. Anticancer Res 2004; 24:

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28 Kolo-rektale Therapie mit SEMS Studien 54 Patienten, Palliation 791 Patienten, vor OP 407 Erfolg (technisch/klinisch) 94/91% Perforation 3.8% Stentmigration 11.8% Mortalität (stentbedingt) 0.58% Re-Obstruktion 7.3% SEMS sind effektiv und sicher Präop. SEMS vereinfachen eine single-stage OP Sebastian S, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99:

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30 Kolo-rektale Therapie mit SEMS

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32 PEG, Magensonde, Jejunalsonde Entlastung der Obstruktion Flüssigkeitstherapie, Ernährung Medikation

33 Zusammenfassung Die Lebensqualität wird durch die erfolgreiche endoluminale Therapie der Obstruktion bestimmt. SEMS wirken rasch, effizient und sind gut verfügbar. Ablative Verfahren (Brachytherapie, Argonbeamer, Laser sind vor allem beim proximalen Oesophaguskarzinom und bei Stentobstruktionen sinnvoll. Probleme/Komplikationen und Limitationen der endoluminalen Therapie sind zu beachten.

34 Verhelfen sie ihrem Patienten zu einem comeback und geben sie ihm die Möglichkeit in Würde von uns zu gehen