INHALT. Ösophagus- u. Magenresektionen. Präoperative Abklärungen. Präoperative Abklärungen. Impakt oral. Präoperative Ernährung

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1 Ösophagus- u. Magenresektionen Chirurgische Probleme ASTRA FOCUS 6. April 2006 INHALT Keine standardisierte Nachsorge Tour d Horizon : Praeop Diagnostik Praeop periop Ernährung OP-Taktik und ihre Probleme Frühpostoperative Komplikationen Spätkomplikationen PD Dr. J. Metzger, Chefarzt Viszeralchirurgie Präoperative Abklärungen Oesophagus Gastroskopie mit Biopsie CT Thorax/Abdomen EUS (Stadieneinteilung) FDG-PET: Fernmetastasen/LK Meta Diagnostische Laparoskopie Colonoskopie (Therapeutische Option) Lungenfunktion; evtl. kardial Präoperative Abklärungen Magen Gastroskopie mit Biopsie CT Thorax/Abdomen (Diagnostische Laparoskopie) Colonoskopie (Therapeutische Option) Lungenfunktion; evtl. kardial Präoperative Ernährung Erfassung: BMI, Kondrup, Albumin Patient kann noch schlucken Immunonutrition Stenose (beso Ösophagus) Palliativ: Stent, Laserablation, Bougierung PEG; Witzelfistel Kurativ: Ernährungssonde (laparoskopisch) Impakt oral Enthält: Arginin, Omega-3-Fettsren;Nukleotide;Benefiber 5-7 Tage präoperativ!! Senkt Infektionsrate; Aufenthaltsdauer Heys Ann Surg 1999; Heyland JAMA 2001; Braga Arch Surg

2 Intraoperative Ernährungssonde Physiologischer Weg der Nahrungsaufnahme Immunologischer Vorteil: Senkung infektiöser Komplikationen Erhaltung der gastrointestinalen Funktion und der Bakteriellen Barriere Vermeidung der ZVK-Komplikationen Vermeidung der TPN-Komplikationen Billiger als TPN Alexander Ann Surg 1980; Moore Ann Surg 1992 Ösophagus Karzinom Therapieoptionen Diagnostik: EUS CT PET diagn. Laparos. Palliativ: M + ; hohe Plattenepithel CA; multimorbid Kurativ: Chirurgie ut 1,uT 2 Kurativ: neoadjuvant ut 3-4,uN + Neoadjuvante Therapie Neoadjuvante Therapie Sicherstellung der Ernährung Keine PEG oder Witzelfistel Laparoskopische Jejunalkathetereinlage Kombinierte RT/CX Re-Staging (CT/EUS) Chirurgie: 4-6 Wochen nach Abschluss kombinierter Vorbehandlung Neoadjuvante Therapie Sicherstellung der Ernährung Keine PEG oder Witzelfistel Laparoskopische Jejunalkathetereinlage Kombinierte RT/CX Re-Staging (CT/EUS) Chirurgie: 4-6 Wochen nach Abschluss kombinierter Vorbehandlung Chirurgie beim Ösophagus-Ka Resektion: Thorako-abdominal (übersichtlicher- Lymphadenektomie) Transhiatal (weniger belastend; 1-Höhle) Rekonstruktion: Magenschlauch Coloninterponat Dünndarminterponat Anastomose: cervical oder intrathorakal 2

3 Thorako-abdominale Resektion mit Magenhochzug Pylorusspasmus: Erythromycin Chylothorax Pulmonale Komplikationen Anastomoseninsuffizienz Pylorusspasmus: Erythromycin Chylothorax Pulmonale Komplikationen Anastomose Intrathorakal: Seltener Komplikation gravierender Dysphagie selten Recurrensläsion selten Therapie: Früh: Revision Spät: evtl. Stents Cervical: Häufiger Komplikation lokal Dysphagie häufiger Recurrensläsion häufiger Therapie: Lokale Drainage Pylorusspasmus: Erythromycin Chylothorax Pulmonale Komplikationen 3

4 Postoperative Ernährung Wichtig: Reservoirverlust Umstellung der Ernährungsgewohnheiten 6-8x kleine Mahlzeiten / Tag Postoperative Ernährungsberatung Dysphagie: cervicale Anastomose Magen Karzinom Therapieoptionen Keine etablierte neoadj. Therapie Primär Chirurgie Häufig auch in der palliativen Situation wegen Blutung; Stenose (Stents weniger günstig als im Ösophagus) Resektion: subtotal oder total Rekonstruktion: Verhindern der unerwünschten Nebenwirkungen Resektionsausmass Resektionsausmass: subtotal vs total Subtotal diffuser Typ (T1) distal Sicherheitsabstand*(8-10cm oral) intestinaler Typ (T1,2,(3)) Lokalisation: distale 1/2 Sicherheitsabstand* (5cm oral) Totale Gastrektomie diffuser Typ (ab T2) jeglicher Lokalisation proximales 1/3 * Willis Surg Endosc 2000 Bozzetti Ann Surg 1982 Pierie Current Surg Therapy 2001 Bozzetti Ann Surg 1999 Italian Gastrointestinal Tumour Study Group N=618; prospektiv, randomisiert (distale Hälfte; 6 cm Sicherheitsabstand von Kardia) 5y- Ueberleben: Subtotal 65.3% Total 62.4% Ernährungsstatus/ Quality of life besser bei subtotal resezierten Patienten Funktion des Magens Heikel: Totale Gastrektomie: ~ 10% Problemlos: subtotal Duodenalstumpfinsuffizienz Abszesse intraabdominal Pankreasfisteln (Lymphadenektomie) 4

5 Folgen des Magenverlust Gewichtsverlust 70-85% Verlust Duodenalpassage Dumping 20-40% Früh Spät Diarrhoe (Postvagotomie) Alkalischer Reflux (Barett) bis 25% Perniziöse Anämie (Vit. B 12 Injektionen) Loop Syndrome Roux-Stase Schlechte Lebensqualität Verlust Duodenalpassage Lipidstoffwechsel Gallenblasenentleerung Glucoseregulationsstörung (Insulin ; GIP ) Ca ++ -Resorption Intrinsic factor Dumping Syndrome Reservoirverlust; rasche Entleerung hyperosmolarer KH Früh: : gastrointestinal+ vasomotorisch (Flüssigkeitsverschiebungen) Spät: 1-2h: vasomotorische Symptome (KH- Enteroglucagon- Insulin) Therapie: selten chirurgisch: Interponat; Einengung GE Folgen des Magenverlust Gewichtsverlust 70-85% Verlust Duodenalpassage Dumping 20-40% Früh Spät Diarrhoe (Postvagotomie) Alkalischer Reflux (Barett) bis 25% Perniziöse Anämie (Vit. B 12 Injektionen) Loop Syndrome Roux-Stase Schlechte Lebensqualität Ansätze Reservoirverlust Pouch Troidl 1987; Berglund 1991; Buhl 1995; Iivonen 1997; Liedmann 1998 Duodenal- Passage Alkalischer Reflux Interposition Cuschieri 1990; Miholic 1991; Schmitz 1994; Schwarz 1996 Feussner 1988; Stier 1994 Ersatz: Dünndarm/Dickdarm (re;li Kolon) Barriere Roux-Y-Rekonstruktion Wichtig: genügend lange Schlinge Verbessern Dumping u. Reflux 5

6 Ileozökales Interponat Klinische Resultate 1. Oesophagojejunostomie 2. Ascendoduodenostomie 3. Ileotransversostomie Problem: Multizenterstudie!!! Postoperative Probleme Langzeitprobleme: Ernährung/ Gewicht halten Gewisse Adaptation des Magenersatzes Dumping: zu warten (1 Jahr); selten Ind. Für Re-Eingriff Wichtig: Ernährungsberatung postoperativ 6