VISZERALCHIRURGIE REVIEW 2015

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1 VISZERALCHIRURGIE REVIEW 2015 Reinhold Függer Chirurgische Abteilung, Krankenhaus der Elisabethinen Linz Akademisches Lehrkrankenhaus der Med. Universitäten Graz, Innsbruck und Wien

2 ÖSOPHAGUSKARZINOM Neoadjuvante RCT vs Chirurgie allein CROSS-Studien n = 418, 75 % Adenokarzinom RCT Chirurgie allein p Rezidiv 35 % 58 % < 0,01 Lokalrezidiv 14 % 34 % < 0,001 Fernmetastasen 29 % 35 % < 0,02 V. Oppedijk, J Clin Oncol

3 ÖSOPHAGUSKARZINOM Erhöht eine neoadjuvante RCT oder CT die perioperative Komplikationsrate? Metaanalyse, 23 RCT RCT bzw. CT bei Plattenepithel- und Adenokarzinom: Leckage RR 0,96; p = 0,75 Mortalität RR 0,99; p = 0,98 Subgruppe RCT bei Plattenepithelkarzinom: Mortalität RR 1,95; p = 0,03 K. Kumagai, BJS

4 ÖSOPHAGUSKARZINOM Komplette klinische Remission nach neoadjuvanter RCT n = 222 mit kompletter Remission (Histologisch Tumorresiduen in 34,6 %) Ad OP: 118 Ad Nachbeobachtung 59 OP Kontrolle p Rezidivrate 32,7 % 50,8 % 0,02 ÜL 83 Mo 31 Mo 0,001 G. Piessen, Ann Surg

5 GASTROÖSOPHAGEALER REFLUX Vergleich medikamentöse Therapie mit Chirurgie Review von 7 RCT ( ) GERD bezogene Lebensqualitätsparameter (gepoolt) besser nach Fundoplicatio RR 0,33 (p = 0,001) Höhere Prävalenz von Dysphagie, Flatulenz nach Chirurgie Chirurgie in keinem der 7 RCT schlechter als PPI-Therapie N. Rickenbacher, Surg Endosc

6 GASTROÖSOPHAGEALER REFLUX S2-Leitlinie Kriterien für Antirefluxoperation: Hiatushernie, Refluxanamnese, typ. Symptome, patholog. ph-metrie, positiver PPI-Response, Notwendigkeit einer PPI-Steigerung, reduzierte Lebensqualität 6

7 GASTROÖSOPHAGEALER REFLUX PPI nach Fundoplicatio Register (Dänemark) n = ,7 % präop. keine PPI 5 Jahre postoperativ: 29,4 % PPI Dauermedikation A. Lodrup, Gut

8 GASTROÖSOPHAGEALER REFLUX LINX Magnetische Sphinkterverstärkung, wird laparoskopisch um den abdominellen Ösophagus platziert n = ,1 % perioperative Komplikationen 5,6 % endoskopische Dilatation 3,4 % Reoperation (Dysphagie) J. Lipham, Dis Esophagus

9 GIST Offene vs. laparoskopische Resektion Register (USA, Kanada) offen lap. n Major Kompl. 14 % 3 % Aufenthalt (Tage) 8 3 Konversion - 10 % Rezidiv und ÜL gleich D. Bischof, Ann Surg Oncol

10 CHOLEZYSTEKTOMIE Single Incision Metaanalyse, 11 RCT (898 Patienten) SILC LCHE p Gallengangsläsion 0,4 % 0 0,36 Biliäre Komplikationen 1,6 % 0,5 % 0,21 SILC: postop. Hernien 0,5 % Allemann, World J Gastroenterol

11 CHOLEZYSTEKTOMIE ERGEBNISSE SILC LC p OP Zeit (Min.) 75 (39-168) 63 (23-164) 0,039 LOS (Tage) 2 (1-9) 2 (1-11) 0,098 VAS 24 h 3 (0-8) 2 (0-8) 0,224 VAS 48 h 2 (0-6) 2 (0-8) 0,571 keine Analgetika ,816 O. Gangl, Langenbecks Arch Surg

12 CHOLEZYSTEKTOMIE 12

13 COLOREKTALE LEBERMETASTASEN Langzeitergebnisse EORTC Studie (Nordlinger, Lancet Oncol 2013) RCT, n = 364 FOLFOX + Chirurgie vs Chirurgie Verstorben 59 % vs 63 % (p = 0,34) 5-J-ÜL 51 % vs 48 % (p = 0,34) Kein Vorteil im Langzeitüberleben (8,5 Jahre) Schon gezeigt: längeres progressionsfreies ÜL bei perioperativer Chemotherapie Lancet

14 KOLOREKTALE LEBERMETASTASEN Liver first Approach Bei nicht stenosierenden, primär hepatal metastasierten Rektumkarzinomen 1. Chemotherapie 2. Leberresektion 3. Darmresektion Genf, n = 34 3 Zyklen Chemo Leberresektion Rektumresektion nach 4 Monaten, 73 % präop. Strahlentherapie Letalität: 0 Insuffizienz: 3 % R 0: 94 % Therapieabbruch: 3 % Lokalrezidiv: 15 % 5-Jahres-ÜL: 53 % NC Buchs; Ann Surg Oncol

15 Konsensuskonferenz PANKREASKARZINOM International Study Group for Pancreatic Surgery Lokal fortgeschrittenes Karzinom: Resektion V. porta sinnvoll Resektion AMS, A. hepatica nur individuell Neoadjuvante Therapie in Studien R1 = Abstand < 1 mm Standardlymphadenektomie ist ausreichend, kein Benefit einer erweiterten Lymphadenektomie Pankreasresektion ohne präop. Histo: 5-13 % sind gutartig, davon % Autoimmunpankreatitis Trucut Biopsie, IgG 4, ev. Kurzzeit Cortisontherapie Histologische Sicherung vor Resektion nicht zwingend Surgery

16 PANKREASKARZINOM Sinnhaftigkeit der Pfortaderresektion Keine Erhöhung der Mortalität: ohne VP 4,2 % vs 4,6 % Langzeit ÜL vergleichbar R. Ravikumar, J Am Coll Surg

17 PANKREASKARZINOM Preparing for Prospective Clinical Trials: A National Initiative of an Excellence Registry for Consecutive Pancreatic Cancer Resections Odo Gangl Klaus Sahora Peter Kornprat Christian Margreiter Florian Primavesi Evelyne Bareck Martin Schindl Friedrich Längle Dietmar Öfner Hans-Jörg Mischinger Johann Pratschke Michael Gnant Reinhold Függer O. Gangl, World Journal Surgery

18 PANKREASKARZINOM O. Gangl, World Journal Surgery

19 PANKREASKARZINOM O. Gangl, Wiener Klinische Wochenschrift

20 PANKREASKARZINOM Zentralisation der Resektion Holland, Vergleich vs Resektionsrate stieg von 10,7 % auf 15,3 % Rate Resektion in High Volume KH (>20): 30,1 % auf 47,2 % Rate Resektion in Low Volume KH (<10): 55,1 % auf 17,8 % Mortalität (Südholland): 24 % vs 4 % Langzeit ÜL in High Volume KH besser: 18 vs 16 Monate (p = 0,017) Gooiker, Br J Surg

21 KOLONKARZINOM Präop. Darmvorbereitung ist heute nicht mehr Standard Fast Track Keine Senkung der postop. Komplikationen durch Vorbereitung Hat die Darmlavage einen Einfluss auf das Langzeitüberleben? RCT, Signifikant geringere Lokalrezidivrate (17,9 % vs 22,5 %) und besseres 10-Jahres-ÜL (84,1 % vs 78 %) A. Collin, Br J Surg

22 MORBUS CROHN Risiko einer Darmresektion Die Häufigkeit von Darmresektionen hat durch die immunsuppressive Therapie abgenommen Trotzdem: 7-Jahres Risiko für 1. Resektion: 28,5 % 2. Resektion: 29 % MK Vester-Andersen, Am J Gastroenterol

23 KOLITIS ULCEROSA Totale Kolektomie mit Pouch und ileoanaler Anastomose zum Sphinktererhalt ist Standard Vorübergehend Schutzileostomie Komplikationen des Ileostomieverschlusses Mortalität 0 % Morbidität 16,5 % Reoperation 3 % Dehiszenz 2 % Wundinfektion 4 % R. Menningen, J Gastrointest Surg

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