Pfade in der interdisziplinär-intersektoralen chirurgischen Onkologie. All-in-One für das Rektumkarzinom

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1 Pfade in der interdisziplinär-intersektoralen chirurgischen Onkologie All-in-One für das Rektumkarzinom U. Ronellenfitsch, G. Kähler, R. Hofheinz, S. Mai

2 Definition All-in-One Interdisziplinär (Endoskopie, Onkologie, Strahlentherapie, Chirurgie, Allgemeinmedizin, Gastroenterologie) Intersektoral (Hausarzt, niedergelassener Facharzt, Akutklinik, Rehaklinik) Von der Diagnosestellung bis zum Ende der Nachsorge (oder Rezidiv)

3 Warum All-in-One fürs Rektum-Ca? Klinikpfade haben positive Qualitätseffekte in der perioperativen Behandlung des Rektumkarzinoms Reicht das nicht? Warum alle unter einen Hut bringen? Ist der Aufwand nicht zu hoch?

4 Erstdiagnose Rektum-Ca Endoskopiker / Gastroenterologe Hausarzt?

5 Wo schicke ich den Patienten hin? Chirurgie Onkologie Organzentrum Strahlentherapie Tumorzentrum

6 Konsequenzen Doppeluntersuchungen Fehlende Untersuchungen Zeitverlust Ressourcenverschwendung / Kosten Verunsicherung des Patienten Frustration der beteiligten Ärzte

7 Warum All-in-One fürs Rektum-Ca? Klinikpfade haben positive Effekte in der perioperativen Behandlung des Rektumkarzinoms Reicht das nicht? Warum alle unter einen Hut bringen? Ist der Aufwand nicht zu hoch?

8 Endoskopische Standards / Erwartungen an den Pfad Komplette Coloskopie Starre Rektoskopie zur exakten Höhenlokalisation Endosonographie zur Angabe des utund un-stadiums durch erfahrenen Untersucher an adäquatem Gerät Endoskopische Therapieverfahren bei definierten frühen Tumorstadien

9 Rektum-Ca u/ct1 u/cn- Risiko? (L?, G?, m/sm?) REUS / MRT / starre Rektoskopie u/ct2 u/cn- TAR +/- adj. (R)CTX u/ct>2 od. u/cn+ neoadj. RCTX / GAST-05-Studie (oberes Drittel) L0, G 2, <sm3 L1, G>2, sm3 TEO / ESD R1

10 Onkologische Standards / Erwartungen an den Pfad

11 5-FU c.i. 5000mg/m² Neoadjuvantes Therapieprotokoll der CAO/ARO/AIO-94- Studie OP Ein guter Standard! Radiotherapie 50.4 Gy 5-FU 500mg/m² Arm B Woche Sauer, N Engl J Med 2004

12 EORTC-Studie Präoperative Radiatio versus Radiochemotherapie Randomisation PreOp-RT PreOp-RT+ 2 x FU/FA PreOp-RT PreOp-RT+ 2 x FU/FA Resektion Resektion Resektion Resektion Schema PreOp-RT = 45 Gy in 5 Wochen 4 x FU/FA 4 x FU/FA Woche 1 und 5: 5 Tage FU/FA: 350/20 mg/m² Bosset, N Engl J Med 2006

13 EORTC-Studie Überleben und adjuvante Chemotherapie Überleben & adjuvante Chemotherapie Bosset, N Engl J Med 2006

14 S Rektumkarzinom Was tun postoperativ...? Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ist eine adjuvante Chemotherapie unabhängig vom postoperativen Tumorstadium indiziert (also auch bei kompletter Remission oder UICC-Stadium I und II ). Schmiegel et al S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2008

15 EORTC-Studie Gesamt-Überleben und adjuvante Chemotherapie Collette, J Clin Oncol 2007

16 Behandlungsregime Neoadjuvantes Stratum SII OP Arm A Capecitabin 2,500mg/m² (während Radiotherapie 1,650mg/m²) Woche OP Radiotherapie 50.4 Gy 5-FU 500mg/m² Arm B

17 Cape versus 5-FU-basierte Radiochemotherapie Behandlungsdauer ADJUVANT Capecitabine NEOADJUVANT ADJUVANT 5-FU NEOADJUVANT Hofheinz, Proc ASCO 2009

18 Adjuvante Therapie in klinischen Studien Was tun nach neoadjuvanter RChT und Resektion? Studie Neoadjuvante Therapie Chemo post-op begonnen / komplettiert Schweden 5-FU- RChT 48 % / 20 % Mannheim 5-FU oder Cape - RChT 60 % / 43 % Polen 5-FU - RChT 30 % / k. a. Frankreich Cape/Oxali - RChT 30 % / k.a.

19 Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad Indikation zur Therapie im interdisziplinären Konsens gestellt Vorstellung des Patienten im ITM Anlage epa körperl. Untersuchung und Sichtung aller relevanten Unterlagen (Histologie, Endoskopie und MRT) Besprechung des Therapieablaufs Aufklärung und schriftliches Einverständnis Mitgabe aller Folgetermine

20 Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad Bestrahlungsplanung BPL-CT in Bauchlage auf Lochbrett mit oraler Dünndarmkontrastierung Zielvolumendefinition Standardisierter Bestrahlungsplan (3 Felder-Technik) Bestrahlung (2 Tage nach BPL-CT) 28 Bestrahlungen, 5 Tage/Woche Quality Check-List (Kontrollaufnahmen, Visiten )

21 Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

22 Bestrahlungsplanung BPL-CT in Bauchlage auf Lochbrett mit oraler Dünndarmkontrastierung Zielvolumendefinition Standardisierter Bestrahlungsplan (3 Felder- Technik) Bestrahlung (2 Tage nach BPL-CT) 28 Bestrahlungen, 5 Tage/Woche Quality Check-List (Kontrollaufnahmen, Visiten ) Nachsorge Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

23 Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad Erwartungen Angabe über Tumorsitz und Ausdehnung Geplante OP (Sphinktererhalt?) Welche Chemotherapie? Postoperative Vorstellung des Patienten im Rahmen der strahlentherapeutischen Nachsorge

24 Chirurgische Standards / Erwartungen an den Pfad Indikation zur OP / (neo)adjuvanten Therapie im interdisziplinären Konsens gestellt Ausreichendes Intervall nach evtl. neoadjuvanter Therapie Möglichst alle vorbereitenden Untersuchungen prästationär Standardisierte OP-Technik (Laparoskopie, TME, prot. Stoma) Fast Track

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26 Erwartungen der Praxen (HA, Gastroenterologe) an den Pfad Klare Definition, welche Diagnostik im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden soll Definierte Anlaufstelle für Patienten in Klinik Genaue Kenntnis über Ablauf der Behandlung des einzelnen Patienten Klare Vorgabe für Nachsorge

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29 Nutzen für HA / Gastroenterologe Vereinfachung der Abläufe Spart unnötige Untersuchungen Maximale Transparenz Vereinfacht Dialog mit Patienten

30 Nutzen für Klinik Vereinfachung der Abläufe Spart unnötige Untersuchungen Patient kommt mit allen relevanten Befunden Vereinfacht Dialog mit Patienten Zuweiserbindung Integrierte Kostenrechnung (Budgetverhandlungen)

31 Grau ist alle Theorie All-in-One Pfad muss sich in der Praxis bewähren Evaluation im Rahmen von Studien Ressourcenverbrauch Zuweiserzufriedenheit Patientenzufriedenheit Fallzahlen

32 Vielen Dank!