Standardisierte Diagnostik und Therapie. des Rektumkarzinoms

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1 Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms Autorenschaft Verantwortlicher Prof. Dr. R. Roscher, Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie, Klinikum Schwäbisch Gmünd, Stauferklinik Mitautoren Frau Dr. V. Ghilescu, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Klinikum Heidenheim PD Dr. M. Grünewald, Medizinische Klinik III, Klinikum Heidenheim Prof. Dr. H. Hebart, Zentrum für Innere Medizin, Klinikum Schwäbisch Gmünd, Stauferklinik Prof. Dr. A. Imdahl, Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinikum Heidenheim Prof. Dr. G. Kleber, Medizinische Klinik I, Ostalb-Klinikum Aalen Prof. Dr. M. Siech, Klinik für Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Ostalb-Klinikum Aalen Prof. Dr. B. Ultsch, Abteilung für Chirurgie, Virngrund-Klinik Ellwangen Quellenangaben Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft Erstellt Aktualisierungszeitraum alle 2 Jahre

2 1. Definition Rektumkarzinom: Adeno-Carcinom dessen Unterrand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anocutanlinie entfernt liegt. 2. Prätherapeutische Diagnostik: (nach Coloskopie und präoperativ gesicherter Carcinomdiagnose): Labor: BKS, Blutbild, GPT, alkalische Phosphatase, GGT, CEA. Röntgenuntersuchung der Lunge in 2 Ebenen. Sonographie des Abdomens, insbesondere der Leber und Nieren (bei Verdacht auf Stauungsniere: i.v.-ausscheidungsurogramm). Rektoskopie durch Chirurgen. Endosonographie des Rektums. Computertomographie des Abdomens, alternativ MRT. Evtl. Röntgenkontrasteinlauf (wenn Tumorstenose mit Endoskop nicht überwunden werden kann). Evtl. Sphinctermanometrie (vor tiefer anteriorer Resektion bei klinischem Verdacht auf nicht ausreichende Sphincterleistung. Zusätzliche Untersuchungen bei Verdacht auf lokale Tumorumgebungsinfiltration: Männliche Patienten: Urologische Untersuchung mit Cystoskopie. Weibliche Patienten: Gynäkologische Untersuchung. Spezielle Untersuchung bei Verdacht auf Fernmetastasen: CT-Abdomen, CT-Thorax, Skelettszintigraphie. 3. Prätherapeutische klinische TNM-Klassifikation: Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden T1: Tumor infiltriert Submucosa T2: Tumor infiltriert Muscularis propria. T3: Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder nicht peritonealisiertes rektales Gewebe. T4: Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen. 2

3 N0: Keine regionären Lymphknoten. Nx: Lymphknoten nicht beurteilbar. N1: bis 3 perirektale Lymphknoten. N2: mehr als 3 perirektale Lymphknoten. Mx: Fernmetastasen nicht beurteilbar. M0: Keine Fernmetastasen. M1: Fernmetastasen diagnostiziert. 4. Standardisierte Therapie: 1. Neoadjuvante Therapie Ist nach klinischem Staging (rektal-digitale Untersuchung, Rektoskopie, Endosonographie und Becken-CT oder Becken-MRT) ein T3- oder T4-Tumor nachgewiesen oder besteht der Verdacht auf Lymphknotenmetastasen bei beliebigem Tumorstadium (c M0), wird der Patient zu einer neoadjuvanten Radiochemotherapie überwiesen. Neoadjuvante Therapie bei Rektum-Carcinom: Bei Tumoren im Stadium ct3/4 cn0-2 und bei Tumoren im unteren Rektumdrittel und intendiertem Spinctererhalt ist eine neoadjuvante Radiochemotherapie indiziert. Die Bestrahlung erfolgt in konventioneller Fraktionierung mit 5 x 1,8 Gy/Woche bis 50,4 Gy. Parallel dazu erhalten die Patienten in der 1. und 5. Bestrahlungswoche eine Chemotherapie mit 5-FU mg/m²/24 h Dauerinfusion, Tag 1 bis 5 (maximal 1800 mg 5-FU absolut). Die Lagerung der Patienten erfolgt in Bauchlage im Bellyboard. Vor Beginn der Strahlentherapie erfolgt eine Kontrastierung des Dünndarms mit oralem Kontrastmittel und des Rektums nach retrograder Rektumfüllung. Dauer der neoadjuvanten Radiochemotherapie ca. 6 Wochen. Chirurgische Therapie des Tumors dann 4-6 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie. Fakultativ vorher Stomaanlage bei stenosierendem Tumor und Portanlage zur Chemotherapie. 3

4 2. Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel. Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung: lokale Excision mit kurativer Zielsetzung anteriore Rektumresektion mit Kontinenzerhaltung abdomino-perineale Rektumexstirpation. Die Entscheidung zum Kontinenzerhalt kann oft erst intraoperativ abschließend getroffen werden. In keinem Fall darf die chirurgischonkologische Radikalität zugunsten des Kontinenzerhaltes eingeschränkt werden. Operationsvorbereitung Präoperative Darmspülung (fakultativ, nicht evidenzbasiert!). perioperative Antibiotikaprophylaxe präoperatives Anzeichnen einer definitiven Colostomaposition und einer temporären Ileostomaposition. Transurethraler Blasenkatheter (beim Mann Wechsel intraoperativ gegen einen suprapubischen Blasenkatheter) Lagerung in Steinschnittlage 5. Operatives Vorgehen: 1) Lokale Tumorexcision. Bedingung für eine lokale Tumorexcision mit kurativer Zielsetzung ist: Tumordurchmesser unter 3 cm palpatorisch nicht fixierter Tumor Endosonographie ut1 und N0 = Fehlen von metastasenverdächtigen pararektalen Lymphknoten. In der Histologie gute bis mäßige Differenzierung (G1, G2) keine Lymphgefäß-infiltration entsprechend einem low-risk -Carcinom. Operationsmethode ist die direkte transanale Excision oder die transanale endoskopische mikrochirurgische (TEM-) Entfernung Eine Indikation zur postoperativen Strahlentherapie nach lokaler Tumorexcision ist nicht gesichert, kann aber großzügig gestellt werden. CAVE: Nachoperation erforderlich bei Tumor T > 1 respektive G > 2. 4

5 2) Anteriore Rektumresektion und abdomino-perineale Rektumexstirpation Das technische Vorgehen orientiert sich an der Technik der sog. totalen mesorektalen Excision (TME) mit gleichzeitiger Schonung der vegetativen Blasen- und Genitalnerven. Bei Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittel ist im Allgemeinen die totale mesorektale Resektion erforderlich, bei Tumoren des oberen Rektumdrittels muß das Mesorektum mindestens bis 5 cm unterhalb der unteren Tumorgrenze mit horizontaler und nicht konischer Durchtrennung mitentfernt werden. Der distale Sicherheitsabstand bei kontinenzerhaltender Resektion sollte am nicht gespannten Präparat mindestens 2 cm betragen. Im Zweifelsfall soll eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des distalen Absetzungsrandes durchgeführt werden. Bei Tumoradhärenz benachbarter Strukturen (Dünndarm, Blase, Uterus, Ovarien, Vagina, Samenblasen etc.) müssen diese en-bloc mitreseziert werden. Bei Kontinenzerhalt und maschineller tiefer Colo-Rektostomie wird wegen des stark erhöhten Insuffizienzrisikos die prophylaktische Anlage eines doppelläufigen Deviationsileostomas empfohlen. 3) Stomaanlage Die geplante Position sowohl des definitiven Stomas, als auch eines temporärern Deviationsstomas wird präoperativ im Stehen, Sitzen und Liegen mit Hilfe der Stomatherapeutin angezeichnet. Die Rückverlagerung eines Deviationsileostoma erfolgt nach 3 Monaten wenn ein Peritrast-KE oder die endoskopische Untersuchung suffiziente Anastomosenverhältnisse dokumentiert hat. 6. Postoperative patho-histologische Diagnostik Nach radikaler Tumorresektion sind für die weitere Therapieplanung Aussagen über die loco-regionäre Vollständigkeit der Tumorentfernung (R-Klassifikation), die Invasionstiefe des Tumors (pt-klassifikation), den Lymphknotenstatus (pn- Klassifikation), zu Einriss/Einschnitt in oder durch den Tumor sowie über Ausmaß und Qualität der Mesorektumresektion notwendig. Erforderlich ist eine Aussage über die Anzahl der untersuchten Lymphknoten. Nach neoadjuvanter Therapie ist ein histologisches Regressionsgrading wünschenswert. 5

6 7. Chirurgische Therapie des Tumorrezidivs Das loco-regionäre Rezidiv nach Rektumkarzinom kann als Anastomosenrezidiv, als extraluminales Rezidiv oder als Lymphknotenrezidiv im kleinen Becken auftreten. Die Indikation zur operativen Therapie des loco-regionären Rezidiv ist gegeben, wenn sie mit potentiell kurativer Zielsetzung durchgeführt werden kann. Sie ist aber auch bei lediglich palliativer Situation anzustreben. Vor chirurgischer Therapie ist die Durchführung einer neoadjuvanten Radiochemotherapie sinnvoll. Bei potentiell kurativer Zielsetzung der Rezidivoperation wird nach kontinenzerhaltender Primäroperation in der Regel eine abdomino-perineale Rektumexstirpation erforderlich sein. Die Regel ist, dass der Rezidivtumor währen der Operation nicht gesehen werden darf. In Ausnahmefällen ist bei Beteiligung von Nachbarorganen eine Beckenexenteration mit Resektion des Os sacrum erforderlich. 8. Fernmetastasen Die Fernmetastasen sind am häufigsten in Leber und Lunge nachzuweisen. Bei Lebermetastasen besteht eine Operationsindikation wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: kurativ entfernter Primärtumor Ausschluss von extrahepatischen Tumormanifestationen technische Operabilität der Lebermetastasen und Erhalt ausreichend funktionellem Restlebergewebe Vergleichbare Indikationskriterien gelten für die Resektion von Lungenmetastasen. Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie nach Metastasenresektion ist nicht gesichert. Die Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie vor Metastasenresektion ist ebenfalls nicht gesichert. 6

7 9. Adjuvante Therapie Tumoren im Stadium II und III: Adjuvante Radiochemotherapie (durch das präoperative Staging wird die Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie gestellt). Eine postoperative Radiochemotherapie sollte allenfalls als Ausnahmesituation in der klinischen Praxis auftauchen. Postoperative adjuvante Radiochemotherapie: Die Voraussetzung für die adjuvante Therapie ist die R0-Resektion des Tumors. Bei Patienten mit Tumoren im Stadium pt3, pt4, R0 und jedes N+ wird innerhalb der 4. bis 6. Woche nach der Operation die adjuvante Chemo-/Radiotherapie begonnen. Die Patienten erhalten eine Radiotherapie in konventioneller Fraktionierung von 5 x 1,8 Gy/Woche bis 50,4 Gy gefolgt von einer Boostbestrahlung der primären Tumorregion mit 5,4 bis 9 Gy, abhängig von der Infiltrationstiefe in das perirektale Fettgewebe. In der 1. und 5. Bestrahlungswoche erhalten die Patienten eine Chemotherapie mit 5-FU mg/m²/24 h Dauerinfusion, Tag 1 bis 5 (maximal 1800 mg 5-FU absolut). Nach Ende der Bestrahlung wird die Chemotherapie noch insgesamt vier mal mit 5- FU 500 mg/m Bolus i.v. Tag 1 bis 5 alle vier Wochen fortgesetzt. Vorangegangene neoadjuvante Chemotherapie: Postoperativ weitere Chemotherapiezyklen. 10. Palliative Chemotherapie Eine palliative Chemotherapie kommt bei nicht resezierbaren Fernmetastasen oder bei peritonealer Metastasierung in Frage. 7

8 11. Palliative Strahlentherapie bei Lokalrezidiven: Nach R1-Resektion oder intraoperativem Tumoreinriss sollte postoperativ radio- /chemotherapiert werden. Die Radiochemotherapie erfolgt wie in der adjuvanten Situation, die Bootsdosis wird auf 14,4 Gy erhöht. Lokalrezidive eines Rektumkarzinoms können präoperativ behandelt werden. Dabei wird die kombinierte Chemo-/Radiotherapie wie in der primär-neoadjuvanten Chemo-/Radiotherapie durchgeführt. Inoperable Patienten erhalten eine kombinierte Chemo-/Radiotherapie wie bei R1- Situation (5 x 1,8 Gy/Woche bis 50 Gy + 14,4 Gy Boost). Die Chemotherapie kann mit 5-FU oder mit Capecitabine oder intensiverer Protokolle z. B. Oxaliplatin oder Irinotecan, kombiniert werden. 12. Nachsorge Bei Tumorstadium UICC I sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen nicht indiziert. Eine Coloskopie nach zwei und fünf Jahren zur Früherkennung von Zweittumoren kann empfohlen werden. Lediglich bei G 3- und G 4-Tumoren ist eine engmaschigere Nachsorge angezeigt. Auch bei lokaler Tumorexcision wird in den ersten 2 Jahren eine rektoskopische und endo-sonographische Untersuchung halbjährlich empfohlen. Nachsorgeempfehlungen bei Patienten mit Rektumkarzinom im UICC-Stadium II und III: Alle 6 Monate Anamnese, Ultraschall, CEA. Coloskopie nach 6 Monaten falls präoperativ nicht vollständig, sonst erstmals nach 3 Jahren, danach alle 5 Jahre. Abdomensonographie alle 6 Monate. Sigmoidoskopie nach 6, 12, 18 und 24 Monaten bei Rektum-Carcinom ohne adjuvante oder neoadjuvante Radiochemotherapie. Becken-CT 3 Monate nach Abschluss der Therapie (Ausgangsbefund). Keine routinemäßige Röntgenkontrolle der Lunge empfohlen. 8