Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten

2 Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten Versionen : Bauerfeind / Böhme / Blohmer / Costa / Fersis / Gerber / Hanf / Janni / Junkermann/ Kaufmann / Kümmel / Nitz / Rezai / Simon / Solomayer / Thomssen / Untch Version 2014: Kühn / Kümmel

3 Präoperative Diagnostik LOE / GR Klinische Untersuchung 5 D ++ Mammographie 2b B ++ Sonographie (Brust u. Axilla) 2b B ++ Minimalinvasive Biopsie** 1c A + MRT* 1c B +/- * Keine Reduktion der Nachresektionsrate. Die Möglichkeit der MRT-gestützten Biopsie ist Voraussetzung für die MRT-Untersuchung, z.b. dichtes Drüsengewebe, invasiv lobuläre Tumoren, V. a. multifokale/-zentrische Tumorausbreitung. ** Wenn klinische Untersuchung, Mammographie und Sonographie ggfs. plus MRT keine exakte Ausdehnungsbeurteilung erlauben.

4 Perioperatives Staging Anamnese und klinische Untersuchung 5 D ++ Bei hohem Risiko für Fernmetastasen und / oder Symptome: Rö-Thorax 5 D + Lebersonographie 5 D + CT 5 D + Skelettszintigraphie 5 D + FDG-PET oder FDG-PET / CT 4 C - Ganzkörper MRT 4 C -

5 Stellenwert der operativen Optionen Die Gesamtüberlebensraten nach BET (Tumorektomie + XRT) und MRM sind äquivalent 1a A Die Gesamtüberlebensraten nach MRM und radikaler Mastektomie sind äquivalent Die Lokalrezidivraten nach skin sparing mastectomy (SSM) und MRM sind äquivalent Die Erhaltung des Nippel-Areola-Komplexes (NAC) bei NAC-fernem Tumor und tumorfreiem retroareolärem Gewebe ist onkologisch sicher 1b A 2b B 4b C

6 Brusterhaltende Operation Vorgehensweise, Technische Aspekte Nicht palpable Läsionen Bildgebend gestützte Drahtmarkierung 2b B ++ Radionuklidmarkierung 2b B +/- Präparateradiographie oder -ultraschall 2b B ++ Tumorfreie Resektionsränder 2a A ++ Sofortige Nachresektion bei randbildendem Tumor in der Präparateradiographie oder -ultraschall und/oder intraoperativer patholog. Untersuchung 1c B ++ Nachresektion bei Tumorausläufer bis in den Randbereich (Paraffinschnitt) 3b C + Stereotaktische Befundentfernung als alleinige Therapie 4 D - - Intraoperativer Ultraschall zur Reduktion der Nachresektionsrate 1a A +/-

7 Brusterhaltende Operation (BEO) Multizentrizität 2b B +/- Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter Nachresektion 2b B - - Inflammatorisches MaCa 2b B - - bei pcr nach neoadjuvanter Chemo +/-

8 Axilläre Lymphknotendissektion (ALND) I Axilläre Lymphknotendissektion Endpunkt: Überleben (bei adäquater, multimodaler Therapie) 3 D - Endpunkt: Staging 3 A ++ Endpunkt: Lokoregionale Tumorkontrolle 2a A +/- Axilläre Lymphknotendissektion bei: DCIS 2b B - - Klinisch ct1/2 cn0 (ohne vorangegangener SNB) 1a A - - SN positiv (ct1/2 cn0, < 3 SN+, BET + tangentialer Radiatio, keine alternative axilläre Radiatio, adäquate System- therapie) 1a B +/- SN + (mic) 1b A - SN (i+) 2b B - - SN + Mastektomie 1b B + Axilladissektion indiziert, aber nicht möglich Radiatio analog AMAROS-Studie 1b a B +/-

9 Operative Therapie der Axilla vor und nach NACT SLNB vor oder nach NACT bei cn0 SLNB vor NACT SLNB nach NACT 2b 3 B B + +/- Weitere operative Therapie in Abhängigkeit von SLNB cn-status (vor Therapie) pn-status (vor Therapie) cn-status (nach Therapie) operatives Vorgehen cn0 pn0(sn) - nihil 1a A + cn0 pn+(sn) analog ACOSOG Z11* ycn0 ALND 3 B +/- cn0 pn+(sn) nicht analog ACOSOG* cn+ cn+ (CNB/FNA) ycn0 ycn0 ALND 2b B + ycn+ (CNB/FNA) SNB ALND ALND * T1/T2, BET, 1-2 SLN pos., Tangentialfeldbestrahlung der Brust 3 2b 2b B B B +/- + ++

10 Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE) Indikationen I Klinisch (cn0) / sonographisch neg. Axilla 1b A ++ Zusätzliche FNA / Stanzbiopsie (klinisch/sonographisch suspekter axillärer Lymphknoten), um eine SNE zu ermöglichen 2b C + T 1-2 2b A ++ T 3-4c 3b B + Multifokales / multizentrisches MaCa 2b B + DCIS 5 cm oder 2,5 cm + high grade (vgl. auch DCIS) 3b B +/- oder wenn eine Mastektomie indiziert ist 3b C + MaCa des Mannes 2b B + Bei der älteren Patientin 3b B +

11 Sentinel-Lymphknoten-Exzision Indikationen II Während Schwangerschaft oder Stillzeit (keine Blaumarkierung) 3 C + Nach vorausgegangener Tumorektomie 2b B + Frühere große Brust-Operation 3b C +/- Ipsilaterales intramammäres Rezidiv nach vorheriger BET und vorheriger SNE 4 D +/-* (z.b. Reduktionsplastik, Mastektomie) SN entlang der A. mammaria interna 2b B - Nach Axilla-Voroperation 3b B +/-* Prophylaktische bilaterale / kontralaterale Mastektomie 3b B - - Inflammatorisches MaCa 3b C +/- * Lymphoszintigraphie erforderlich

12 Operatives Vorgehen nach Neoadjuvanter Therapie Markierung der Tumorlokalisation 5 D ++ Operation 2b C ++ Freie Resektionsränder 5 D ++ Exzision in neuen Tumorgrenzen 3b C +

13 Zeitpunkt der operativen Therapie und der Bestrahlung nach Neoadjuvanter Therapie Operation 4 C ++ Nach Leukozytennadir (2 bis 4 Wochen nach dem letzten Chemotherapiezyklus) Wenn Strahlentherapie nach Mastektomie indiziert 2b B ++ < 6 Wochen nach Operation Indikation entsprechend des Tumorstadiums vor neoadjuvanter Therapie (cn+, ct3/4a-d)

14 Operative Vorgehensweise nach Neoadjuvanter Therapie Brusterhaltende Operation bei klinischem Ansprechen Multizentrische Läsionen 3 C +/-* ct4a-c 2b B +/- Inflammatorisches Mammakarzinom (bei pcr) 2b C +/-* Mastektomie Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter Nachresektion 2b C ++ Extensives DCIS 5 D ++ Strahlentherapie nicht möglich 5 D +/- * Studienteilnahme empfohlen

15 Beginn adjuvanter Therapiemaßnahmen nach primärer Operation Oxford AGO LoE/GR Zeitnaher Anschluss systemischer Therapie und adjuvanter RT nach OP 1b A ++ Beginn der adjuvanten Chemotherapie nach OP baldmöglichst, vor Radiotherapie 1b A ++ Wenn keine Chemotherapie: Beginn der adjuvanten RT innerhalb von 6-8 Wochen nach OP (Verzögerung des Bestrahlungsbeginns um > 6-8 Wochen erhöht Risiko von Lokalrezidiven) 2b B ++ Beginn der endokrinen Therapie nach OP oder Chemotherapie baldmöglichst 5 D ++ Tamoxifen gleichzeitig mit Radiotherapie 3b C + AI gleichzeitig mit Radiotherapie 2a B +/-