Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten

2 Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten Versionen : auerfeind / lohmer / öhme / runnert / Costa / Fersis / Gerber / Hanf / Janni / Junkermann / Kaufmann / Kühn / Kümmel / Nitz / Rezai / Simon / Solomayer / Thomssen / Thill / Untch Version 2018: auerfeind / Gerber

3 Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten AGO: ++ Die operative Therapie ist einer von mehreren Teilschritten bei der ehandlung des Mammakarzinoms. Daher ist sowohl eine diagnostische als auch eine onkologische Expertise unumgänglich und definitive Voraussetzung.

4 Prätherapeutische Mamma- und Axilladiagnostik Klinische Untersuchung 5 D ++ Mammographie ++ Mammographie + Tomosynthese + Sonographie 3b + Mammographie + Tomosynthese + Sonographie + MRT 3b - Sonographie ++ Axilla + FNP/CN ++ Minimalinvasive iopsie* 1b A ++ MRT** 1b +/- * Histologische Sicherung von Zusatzbefunden im Fall therapeutischer Relevanz. ** Die Möglichkeit der MRT-gestützten iopsie ist Voraussetzung für die MRT-Untersuchung. MRT erwägen bei hohem familiären Risiko, eingeschränkter eurteilbarkeit in MG & US (eurteilbarkeit C/D), invasiv lobulärem Karzinom. Keine Reduktion der Nachresektionsrate.

5 Prätherapeutische Ganzkörperuntersuchung (Staging) Anamnese und klinische Untersuchung 5 D ++ Nur bei hohem Risiko für Fernmetastasen und / oder Symptomen (bei geplanter Entscheidung zur systemischen Chemo-/Antikörpertherapie) CT Thorax/Abdomen + Skelettszintigraphie + Rö-Thorax 5 C +/- Lebersonographie 5 D +/- FDG-PET oder FDG-PET /CT 3a C +/- Ganzkörper MRT 4 C +/- Leber-MRT bei V.a. Metastasierung 4 C +

6 Stellenwert der operativen Optionen Die Überlebensraten nach ET (Tumorektomie + XRT) und MRM sind äquivalent 1a A Die Lokalrezidivraten nach skin sparing mastectomy (SSM) und MRM sind äquivalent Die Erhaltung des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) bei MAK-fernem Tumor und tumorfreiem retroareolärem Gewebe ist onkologisch sicher C

7 rusterhaltende Operation (EO) Vorgehensweise, Technische Aspekte Nicht palpable Läsionen ildgebend gestützte Drahtmarkierung ++ Radionuklidmarkierung +/- Präparateradiographie oder -ultraschall ++ Tumorfreie Resektionsränder (auch bei ungünstiger iologie reicht no ink on tumor ) 2a A ++ Sofortige Nachresektion bei randbildendem Tumor in der Präparateradiographie oder -ultraschall 1c ++ und/oder intraoperativer patholog. Untersuchung Nachresektion bei Tumorausläufer bis in den Randbereich (Paraffinschnitt) 3b C + Stereotaktische efundentfernung als alleinige Therapie 4 D -- Intraop. Ultraschall zur Reduktion der Nachresektionsrate 1a A +/- Intraop. Schnittrandbeurteilung mit Margin probe 1b A +/-

8 rusterhaltende Operation (EO) ohne neoadjuvante Therapie Multizentrizität +/- Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter Nachresektion -- Inflammatorisches MaCa -- OP nach neoadjuvanter Chemotherapie siehe Kap. Neoadjuvante Chemotherapie

9 Axilläre Lymphknotendissektion (ALND) I Axilläre Lymphknotendissektion Endpunkt: Überleben (bei adäquater, multimodaler Therapie) 3 D - Endpunkt: Staging 3 A - Endpunkt: Lokoregionale Tumorkontrolle 2a A +/- Axilläre Lymphknotendissektion bei N+** (prä-op) ohne neoadjuvante Systemtherapie 2a + DCIS -- SN positiv (ct1/2 cn0*, < 3 SN+, ET + tangentiale Radiatio, adäquate Systemtherapie) 1b +/- SN + (mic) 1b A -- SN (i+) -- SN + und Mastektomie (keine Radiotherapie der Thoraxwand) 1b + SN + und Mastektomie (Radiotherapie der Thoraxwand) bei T1-2 und 1-2 pos. SLN 5 D +/- Axilladissektion indiziert, aber nicht möglich Radiatio analog AMAROS-Studie 1b + * Studienteilnahme empfohlen INSEMA ** stanzbioptisch gesichert

10 Operative Therapie der Axilla vor und nach NACT SLN vor oder nach NACT bei cn0 SLN vor NACT SLN nach NACT Weitere operative Therapie in Abhängigkeit von SLN +/- + cn-status (vor Therapie) pn-status (vor Therapie) ycn-status (nach Therapie) operatives Vorgehen nach Therapie cn0 pn0(sn) - Nihil 1a A + cn0 pn+(sn) analog ACOSOG Z0011 ycn0 Nihil Re-SN alleine ALND 5 3 D + - +/- cn0 pn+(sn) nicht analog ACOSOG Z0011 ycn0 Re-SN alleine ALND Axilla XRT cn0 Nicht durchgeführt ypn0(sn) ycn0 ypn+(sn) SN alleine ALND ALND + +/- + cn+ cn+ (CN/FNA) ycn0 ycn+ (CN/FNA) SN alleine ALND ALND +/- + ++

11 Verbesserung der Falsch-Negativ-Rate der SLN nach NACT bei Patientinnen bei cn+ (gesichert durch CN) Entfernung von > 2 SLNs 3b C +/- Kombinierte Tracermethode 3b C +/- Ultrastaging (IHC, Stufen) + Clipmarkierung (MARI / TAD* / Tattoo) 3b C +/-** * MARI = Marking Axillary LN with Radioactive Iodine Seeds; TAD = Targeted Axillary Dissection; ** Teilnahme an Studien empfohlen

12 Sentinel-Lymphknoten-iopsie (SLN) Indikationen I Klinisch/ sonographisch neg. Axilla (cn0) 1b A ++ Zusätzliche FNA / Stanzbiopsie (klinisch/sonographisch suspekter axillärer Lymphknoten) um eine SLN zu ermöglichen 2a + Präoperative Lymphszintigraphie 1b a +/- T 1-2 A ++ T 3-4c 3b + Multifokales / multizentrisches MaCa + DCIS Mastektomie 3b + ET 3b - DCIS beim Mann 5 D +/- MaCa des Mannes + ei der älteren Patientin 3b +

13 Sentinel-Lymphknoten-Exzision Indikationen II Während Schwangerschaft oder Stillzeit (nur Tc, keine laumarkierung) 3 C + Nach vorausgegangener Tumorektomie + Frühere große rust-operation (z.. Reduktionsplastik, Mastektomie) 3b C +/- Ipsilaterales intramammäres Rezidiv nach vorheriger ET und vorheriger SNE 4 D - SN entlang der A. mammaria interna - Nach Axilla-Voroperation 3b +/- Prophylaktische bilaterale / kontralaterale Mastektomie 3b -- Inflammatorisches MaCa 3b C -

14 Sentinel-Lymphknoten-Exzision Markierung 99m Tc Kolloid 1a A ++ Patentblau 1a +/- Methylenblau 4 D - Indocyaningrün (ICG)* +/- SPIO # +/- # SPIO: Superparamagnetic Iron Oxide * Studienteilnahme empfohlen

15 Operatives Vorgehen nach Neoadjuvanter Therapie Rechtzeitige Clip-Markierung des Tumors 5 D ++ Operation C ++ Freie Resektionsränder 2 ++ Exzision in neuen Tumorgrenzen 2 C + OP nach neoadjuvanter Chemotherapie siehe Kap. Neoadjuvante Chemotherapie

16 eginn adjuvanter Therapiemaßnahmen nach primärer Operation Zeitnaher Anschluss systemischer Therapie und adjuvanter Radiotherapie (RT) nach OP 1b A ++ eginn der Chemo- + AK-Therapie nach OP baldmöglichst, vor Radiotherapie Wenn keine Chemo- + Antikörpertherapie: 1b A ++ eginn der adjuvanten RT innerhalb von 6 8 Wochen nach OP ++ eginn der endokrinen Therapie nach OP baldmöglichst 5 D ++ Endokrine Therapie gleichzeitig mit Radiotherapie 3b C +