qs-nrw Jahresauswertung 2016 Mammachirurgie 18/1 Nordrhein-Westfalen Gesamt

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1 qs-nrw Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen Verbände der Kostenträger Nordrhein-Westfalen Ärztekammern in Nordrhein-Westfalen 18/1 Nordrhein-Westfalen Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen): 201 Anzahl Datensätze : Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D17008-L P50948 Eine Auswertung des BQS-Instituts unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTIG, Berlin 2017 im Auftrag der Geschäftsstelle QS NRW

2 18/1 Qualitätsindikatoren und Auffälligkeitskriterien Nordrhein-Westfalen Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen): 201 Anzahl Datensätze : Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D17008-L P50948 Eine Auswertung des BQS-Instituts unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTIG, Berlin 2017 im Auftrag der Geschäftsstelle QS NRW

3 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Referenz- Referenz¹ Qualitätsindikator bereich Vorjahr² Seite 2016/18n1-MAMMA/51846 QI 1³: Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung 95,70% >= 90,00% innerhalb 96,79% 8 QI 2³: HER2-Positivitätsrate 2a: 2016/18n1-MAMMA/52268 HER2-Positivitätsrate 13,82% nicht definiert - 13,53% 10 2b: 2016/18n1-MAMMA/52273 Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an HER2-positiven Befunden 1,01 nicht definiert - 0,95 12 QI 3³: Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei Drahtmarkierung 3a: 2016/18n1-MAMMA/52330 bei mammografischer Drahtmarkierung 98,40% >= 95,00% innerhalb 98,36% 14 3b: 2016/18n1-MAMMA/52279 bei sonografischer Drahtmarkierung 83,52% >= 95,00% außerhalb 70,81% /18n1-MAMMA/2163 QI 4³: Primäre Axilladissektion bei DCIS 3,00 Fälle Sentinel Event außerhalb 4,00 Fälle 18 ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. ³ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 3 -

4 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren Übersicht Qualitätsindikatoren (Fortsetzung) Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Referenz- Referenz¹ Qualitätsindikator bereich Vorjahr² Seite 2016/18n1-MAMMA/50719 QI 5³: Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie 11,93% <= 18,39% innerhalb 12,84% /18n1-MAMMA/51847 QI 6³: Indikation zur Sentinel- Lymphknoten-Biopsie 94,54% >= 90,00% innerhalb 94,98% /18n1-MAMMA/51370 QI 7³: Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation 6,70% <= 24,15% innerhalb 8,37% /18n1-MAMMA/60659 QI8³: Nachresektionsrate 15,60% nicht definiert ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. ³ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 4 -

5 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren Übersicht Auffälligkeitskriterien In der Statistischen Basisprüfung werden die Daten der QS-Dokumentation auf statistische Auffälligkeiten geprüft. Krankenhäuser mit auffälliger Dokumentationsqualität werden anschließend im strukturierten Dialog aufgefordert, dazu Stellung zu nehmen. Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Referenz- Referenz¹ Auffälligkeitskriterium bereich Vorjahr² Seite 2016/18n1-MAMMA/ Häufige Angabe HER2-Status = unbekannt ³ 0,64% <= 3,30% innerhalb 0,72% /18n1-MAMMA/ Häufige Angabe R0-Resektion = es liegen keine Angaben vor ³ 0,34% <= 2,19% innerhalb 0,35% /18n1-MAMMA/ Auffällig häufig Diskrepanz zwischen prätherapeutischer histologischer Diagnose und postoperativer Histologie³ 201,00 Fälle <= 4,00 Fälle außerhalb 187,00 Fälle /18n1-MAMMA/ Häufige Angabe (y)pnx ³ 74,00 Fälle <= 1,00 Fälle außerhalb 56,00 Fälle 35 ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert oder Mindestanzahl an Datensätzen nicht erreicht ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. ³ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 5 -

6 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren Übersicht Auffälligkeitskriterien (Fortsetzung) Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Referenz- Referenz¹ Auffälligkeitskriterium bereich Vorjahr² Seite 2016/18n1-MAMMA/ Häufige Angabe lokoregionäres Rezidiv nach BET oder lokoregionäres Rezidiv nach Mastektomie als Erkrankung an dieser Brust³ 4,97% <= 12,91% innerhalb 5,01% /18n1-MAMMA/ Häufige Angabe immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus = unbekannt"³ 0,27% <= 2,60% innerhalb 0,30% 39 ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert oder Mindestanzahl an Datensätzen nicht erreicht ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. ³ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 6 -

7 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Definitionen Berechnung von Kennzahlen ohne Referenzbereich Gemäß eines Beschlusses der Bundesauswertungsstelle müssen Qualitätsindikatoren grundsätzlich über einen Referenzbereich zur Bewertung der Versorgungsqualität verfügen. Kennzahlen ohne Referenzbereich, die in der QIDB 2015 noch als Qualitätsindikatoren ausgewiesen wurden, werden in der QIDB 2016 nicht mehr angeführt, sofern ihnen nicht zwischenzeitlich ein Referenzbereich zugewiesen wurde. Einzelheiten sind aus dem in der QIDB 2016 hinterlegten Positionspapier Streichung von als Qualitätsindikatoren ausgewiesenen Kennzahlen ohne Referenzbereich des IQTIG vom 24. Januar 2017 ersichtlich. Auf Wunsch der Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung werden die Ergebnisse dieser Kennzahlen ohne Referenzbereich dennoch zusammen mit den Qualitätsindikatoren ausgewiesen (allerdings ohne grafische Darstellung). Die im Vorjahr noch gültige Indikator-ID ist dabei aus der Fußnote der jeweiligen Kennzahl ersichtlich. Da die Rechenregeln in der QIDB 2016 nicht angegeben sind, wurden diese Kennzahlen auf Basis der QIDB 2015 bzw. mit den vom IQTIG zur Verfügung gestellten Rechenregeln ergänzender Kennzahlen zur Übermittlung an die LQS (Stand: 13. März 2017) berechnet. Darstellung der Follow-up-Indikatoren In den Leistungsbereichen Herzschrittmacherversorgung, Hüftendoprothesenversorgung und Knieendoprothesenversorgung werden auch Follow-up-Indikatoren dargestellt. Follow-up-Indikatoren bilden Langzeitverläufe in der Gesundheitsversorgung ab und sollen die Aussagekraft der Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung verbessern. Sie werden ausschließlich von der Bundesauswertungsstelle (IQTIG) nach bundesweit einheitlichen Rechenregeln pro Krankenhaus berechnet. Dabei werden mit Hilfe pseudonymisierter Daten der Vertrauensstelle verschiedene Eingriffe zusammengeführt, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt wurden. Die Auswertungsergebnisse werden vom IQTIG an die jeweils zuständige Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung übermittelt und bei der Erstellung der Krankenhausauswertungen eingebunden und dargestellt. Eine Berechnung der Follow-up-Indikatoren durch das BQS-Institut selbst erfolgt also nicht. Derzeit werden in den Leistungsbereichen 9/1, HEP und KEP die Follow-up-Indikatoren am Ende des Abschnitts Qualitätsindikatoren mit dem Hinweis "(Follow-up- Indikator)" in der Überschrift ausgewiesen. Weitere Informationen finden Sie im Merkblatt zum Follow-up gemäß Anlage 3 der QSKH-RL des IQTIG vom 6. April Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 7 -

8 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 1: Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Sicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie bei Primärerkrankung invasives Mammakarzinom oder DCIS und Ersteingriff Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung bei fehlender Malignität Indikator-ID: Gruppe 1: 2016/18n1-MAMMA/51846 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 90,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2016 Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie Vertrauensbereich Referenzbereich >= 90,00% Gruppe 1 Gruppe Gruppe 1 Gruppe 2 Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung / / durch Stanz- oder Vakuumbiopsie 95,70% 50,59% Vertrauensbereich 95,39% - 95,99% Referenzbereich >= 90,00% Vorjahresdaten¹ Krankenhaus 2015 Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie Vertrauensbereich Gruppe 1 Gruppe 2 Vorjahresdaten¹ 2015 Gruppe 1 Gruppe 2 Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung / / durch Stanz- oder Vakuumbiopsie 96,79% 45,74% Vertrauensbereich 96,52% - 97,04% ¹ Die Vorjahresergebnisse wurden mit den geänderten Rechenregeln zum Qualitätsindikator 2016 berechnet und weichen deshalb von der Auswertung 2015 ab. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 8 -

9 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 1, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/51846]: Anteil von Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie an allen Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 126 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Prätherapeutische histol. Diagnosesicherung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 59,58 88,60 91,18 94,78 97,37 98,73 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 51 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Prätherapeutische histol. Diagnosesicherung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 33,33 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 24 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 9 -

10 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatorengruppe 2: HER2-Positivitätsrate Qualitätsziel: Angemessene Rate an HER2 positiven Befunden bei invasivem Mammakarzinom HER2-Positivitätsrate Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie und bekanntem HER2-Status Indikator-ID: (QI 2a): 2016/18n1-MAMMA/52268 Referenzbereich: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit positivem HER2-Status / ,82% Vertrauensbereich 13,28% - 14,38% Referenzbereich nicht definiert nicht definiert Vorjahresdaten¹ Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit positivem HER2-Status / ,53% Vertrauensbereich 12,99% - 14,08% ¹ Die Vorjahresergebnisse wurden mit den geänderten Rechenregeln zum Qualitätsindikator 2016 berechnet und weichen deshalb von der Auswertung 2015 ab. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

11 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 2a, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/52268]: Anteil von Patientinnen mit positivem HER2-Status an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie und bekanntem HER2-Status Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 125 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 50% 90 45% 80 Positiver HER2-Status 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Anzahl Krankenhäuser % 0 <=10 <=20 <=30 <=40 <=50 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 5,19 8,20 10,71 13,33 17,14 24,14 27,78 40,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 47 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 100% 90% Positiver HER2-Status 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16,67 66,67 100,00 100,00 29 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

12 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an HER2-positiven Befunden Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie und bekanntem HER2-Status Indikator-ID: (QI 2b): 2016/18n1-MAMMA/52273 Referenzbereich: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus beobachtet (O) / ,82% vorhergesagt (E)¹ 2.049,69 / ,68% O - E 0,14% ¹ Erwartete Rate an HER2-positiven Befunden, risikoadjustiert nach logistischem MAMMA-Score für QI-ID Krankenhaus O / E² 1,01 Vertrauensbereich 0,97-1,05 Referenzbereich nicht definiert nicht definiert ² Verhältnis der beobachteten HER2-positiven Befunde zu den erwarteten HER2-positiven Befunden Werte kleiner eins bedeuten, dass die beobachtete Rate an HER2-positiven Befunden kleiner ist als erwartet und umgekehrt. Beispiel: O / E = 1,20 Die beobachtete Rate an HER2-positiven Befunden ist 20% größer als erwartet. O / E = 0,90 Die beobachtete Rate an HER2-positiven Befunden ist 10% kleiner als erwartet. Vorjahresdaten³ Krankenhaus beobachtet (O) / ,53% vorhergesagt (E) 2.124,04 / ,19% O - E -0,66% O / E 0,95 Vertrauensbereich 0,92-0,99 ³ Da die Koeffizienten der Risikoadjustierungsmodelle auf der Grundlage von Daten des Erfassungsjahres 2015 aktualisiert wurden, können die Vorjahresergebnisse von der Auswertung 2015 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

13 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 2b, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/52273]: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an HER2-positiven Befunden an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie und bekanntem HER2- Status Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 125 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit Beobachtete Rate durch erwartete Rate Anzahl Krankenhäuser <=2,0 <=2,5 <=3,0 <=3,5 <=4,0 Krankenhäuser O / E Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (O / E) 0,00 0,47 0,60 0,77 0,98 1,28 1,73 2,05 3,54 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 47 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Beobachtete Rate durch erwartete Rate Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (O / E) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,84 3,52 4,85 9,35 29 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

14 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatorengruppe 3: Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei Drahtmarkierung Qualitätsziel: Möglichst viele Eingriffe mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie nach präoperativer Drahtmarkierung durch Mammografie oder nach präoperativer Drahtmarkierung durch Sonografie Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei mammografischer Drahtmarkierung Grundgesamtheit: Alle Operationen mit präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Mammografie Indikator-ID: (QI 3a): 2016/18n1-MAMMA/52330 Referenzbereich: >= 95,00% (Zielbereich) Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie / ,40% Vertrauensbereich 98,00% - 98,72% Referenzbereich >= 95,00% >= 95,00% Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie / ,36% Vertrauensbereich 97,94% - 98,69% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

15 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 3a, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/52330]: Anteil von Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie an allen Operationen mit präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Mammografie Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 85 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Intraoperat. Präparatradiografie oder -sonografie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=20 <=40 <=60 <=80 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 21,43 91,38 95,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 35 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Intraoperat. Präparatradiografie oder -sonografie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 81 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

16 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung Grundgesamtheit: Alle Operationen mit präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Sonografie Indikator-ID: (QI 3b): 2016/18n1-MAMMA/52279 Referenzbereich: >= 95,00% (Zielbereich) Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie / ,52% Vertrauensbereich 82,56% - 84,43% Referenzbereich >= 95,00% >= 95,00% Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie / ,81% Vertrauensbereich 69,64% - 71,95% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

17 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 3b, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/52279]: Anteil von Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie an allen Operationen mit präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Sonografie Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 85 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Intraoperat. Präparatradiografie oder -sonografie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=20 <=40 <=60 <=80 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 14,29 33,33 85,37 97,33 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 40 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Intraoperat. Präparatradiografie oder -sonografie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 62,50 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 76 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

18 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 4: Primäre Axilladissektion bei DCIS Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Möglichst wenige Patientinnen mit primärer Axilladissektion bei DCIS Alle Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung und ohne präoperative tumorspezifische Therapie unter Ausschluss von Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom ¹ 2016/18n1-MAMMA/2163 Sentinel Event Krankenhaus Anzahl Fälle Anzahl Fälle Patientinnen mit primärer Axilladissektion 3 / ,00 Fälle 0,18% Referenzbereich Sentinel Event Sentinel Event Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl Fälle Anzahl Fälle Patientinnen mit primärer Axilladissektion 4 / ,00 Fälle 0,24% ¹ Die Festlegung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

19 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 4, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/2163]: Anzahl Patientinnen mit primärer Axilladissektion von allen Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung und ohne präoperative tumorspezifische Therapie unter Ausschluss von Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 60 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 3,0 60 Primäre Axilladissektion bei DCIS 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Anzahl Krankenhäuser ,0 0 >=1,00 >=0,75 >=0,50 >=0,25 >=0,00 Krankenhäuser Fälle Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,50 1,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 63 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 3,0 Primäre Axilladissektion bei DCIS 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 78 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

20 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 5: Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Möglichst wenige Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie Alle Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung, brusterhaltender Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie unter Ausschluss von Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom ¹ 2016/18n1-MAMMA/50719 <= 18,39% (Toleranzbereich) (90%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme 152 / ,93% Vertrauensbereich 10,26% - 13,83% Referenzbereich <= 18,39% <= 18,39% Patientinnen mit alleiniger Entfernung nicht markierter Lymphknoten 9 / ,71% Patientinnen mit alleiniger SLNB 115 / ,03% Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme 163 / ,84% Vertrauensbereich 11,12% - 14,80% ¹ Die Festlegung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

21 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 5, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/50719]: Anteil von Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme an allen Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung und brusterhaltender Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie unter Ausschluss von Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 51 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 50% 35 axilläre Lymphknotenentnahme 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Anzahl Krankenhäuser % 0 >=40 >=30 >=20 >=10 >=0 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 5,56 9,09 16,67 30,77 36,36 46,15 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 65 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 100% axilläre Lymphknotenentnahme 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 28,57 50,00 75,00 100,00 85 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

22 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 6: Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) und ohne Axilladissektion bei lymphknotennegativem (pn0) invasivem Mammakarzinom Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom, negativem pn-staging, abgeschlossener operativer Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom im Stadium pt1, negativem pn-staging, abgeschlossener operativer Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ Gruppe 3: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom im Stadium pt2, negativem pn-staging, abgeschlossener operativer Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ Gruppe 4: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom im Stadium pt3 oder pt4, negativem pn-staging, abgeschlossener operativer Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ Indikator-ID: Gruppe 1: 2016/18n1-MAMMA/51847 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 90,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2016 Patientinnen mit Sentinel- Lymphknoten-Biopsie und ohne Axilladissektion Vertrauensbereich Referenzbereich >= 90,00% Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Patientinnen mit Sentinel- Lymphknoten-Biopsie / / / / 249 und ohne Axilladissektion 94,54% 96,54% 92,12% 72,29% Vertrauensbereich 94,01% - 95,02% Referenzbereich >= 90,00% ¹ Die Festlegung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

23 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten¹ Krankenhaus 2015 Patientinnen mit Sentinel- Lymphknoten-Biopsie und ohne Axilladissektion Vertrauensbereich Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Vorjahresdaten¹ 2015 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Patientinnen mit Sentinel- Lymphknoten-Biopsie / / / / 241 und ohne Axilladissektion 94,98% 97,03% 92,77% 69,29% Vertrauensbereich 94,48% - 95,45% ¹ Die Vorjahresergebnisse wurden mit den geänderten Rechenregeln zum Qualitätsindikator 2016 berechnet und weichen deshalb von der Auswertung 2015 ab. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

24 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 6, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/51847]: Anteil von Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und ohne Axilladissektion an Patientinnen mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom, negativem pn-staging, abgeschlossener operativer Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 112 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Patientinnen mit SLNB und ohne Axilladissektion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 64,00 82,35 86,84 91,83 95,08 97,53 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 43 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Patientinnen mit SLNB und ohne Axilladissektion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 62,50 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 46 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

25 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 7: Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Möglichst viele Patientinnen mit angemessenem zeitlichen Abstand zwischen prätherapeutischer histologischer Diagnose und Operationsdatum bei Ersteingriff Alle Patientinnen mit Ersteingriff und maligner Neoplasie (einschließlich DCIS) als Primärerkrankung und mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung und ohne präoperative tumorspezifische Therapie 2016/18n1-MAMMA/51370 <= 24,15% (Toleranzbereich) (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit Zeitabstand zwischen Diagnose und Operation von unter 7 Tagen 933 / ,70% Vertrauensbereich 6,29% - 7,12% Referenzbereich <= 24,15% <= 24,15% Patientinnen mit Zeitabstand zwischen Diagnose und Operation von über 21 Tagen¹ / ,61% Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit Zeitabstand zwischen Diagnose und Operation von unter 7 Tagen / ,37% Vertrauensbereich 7,92% - 8,84% Patientinnen mit Zeitabstand zwischen Diagnose und Operation von über 21 Tagen¹ / ,12% ¹ in 2015 Indikator-ID 2015/18n1-MAMMA/51371 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

26 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 7, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/51370]: Anteil von Patientinnen mit einem zeitlichen Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation an allen Patientinnen mit Ersteingriff und maligner Neoplasie (einschließlich DCIS) als Primärerkrankung und mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung und ohne präoperative tumorspezifische Therapie Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 122 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. unter 7 Tage Zeitabstand Diagnose - OP-Datum 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser >=40 >=30 >=20 >=10 >=0 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,87 2,86 6,04 12,50 20,51 26,42 54,10 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 39 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. unter 7 Tage Zeitabstand Diagnose - OP-Datum 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16,67 100,00 100,00 100,00 40 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

27 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 8: Nachresektionsrate Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Möglichst häufig Erreichen des R0-Status beim Ersteingriff Alle Patientinnen mit Primärerkrankung mit invasivem Mammakarzinom oder DCIS, abgeschlossener primär-operativer Therapie und R0-Resektion 2016/18n1-MAMMA/60659 Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl der Patientinnen mit Nachresektion pro Brust >= 1¹ / ,60% Vertrauensbereich 15,04% - 16,17% Referenzbereich nicht definiert nicht definiert Vorjahresdaten² Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl der Patientinnen mit Nachresektion pro Brust >= 1¹ Vertrauensbereich - - ¹ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. ² Aufgrund eines neuen Datenfeldes in der Datensatzspezifikation 2016 können die Vorjahresdaten nicht berechnet werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

28 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 8, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/60659]: Anteil von Patientinnen mit Nachresektion pro Brust >= 1 an allen Patientinnen mit Primärerkrankung mit invasivem Mammakarzinom oder DCIS, abgeschlossener primär-operativer Therapie und R0-Resektion Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 127 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 50% 60 Nachresektion pro Brust >= 1 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Anzahl Krankenhäuser % 0 >=40 >=30 >=20 >=10 >=0 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 4,23 8,85 13,77 20,31 27,38 30,77 45,86 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 47 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 100% 90% Nachresektion pro Brust >= 1 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 33,33 75,00 100,00 27 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

29 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium: Häufige Angabe HER2-Status = unbekannt Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom und abgeschlossener operativer Therapie 2016/18n1-MAMMA/ <= 3,30% (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) ID-Bezugsindikator(en): 52268, Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit unbekanntem HER2-Status¹ 97 / ,64% Vertrauensbereich 0,53% - 0,78% Referenzbereich <= 3,30% <= 3,30% Vorjahresdaten² Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit unbekanntem HER2-Status 109 / ,72% Vertrauensbereich 0,60% - 0,87% ¹ Eine Auffälligkeit liegt nur bei mindestens 2 Fällen im Merkmal vor. ² Die Vorjahresergebnisse können aufgrund geänderter Rechenregeln von der Auswertung 2015 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

30 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK_850363, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/850363]: Anteil an Patientinnen mit unbekanntem HER2-Status an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom und abgeschlossener operativer Therapie Anzahl Krankenhäuser mit mindestens 2 Fällen im Merkmal: 20 40% 20 HER2-Status = unbekannt 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Anzahl Krankenhäuser % Krankenhäuser % 0 >=20 >=15 >=10 >=5 >=0 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,57 0,68 0,81 1,19 2,33 4,24 6,85 19,55 30,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

31 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium: Häufige Angabe R0-Resektion = es liegen keine Angaben vor Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Alle lebend entlassenen Patientinnen mit Primärerkrankung, abgeschlossener operativer Therapie und Histologie invasives Mammakarzinom oder DCIS 2016/18n1-MAMMA/ <= 2,19% (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) ID-Bezugsindikator(en): Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen, bei denen keine Angaben zur R0-Resektion vorliegen¹ 57 / ,34% Vertrauensbereich 0,26% - 0,44% Referenzbereich <= 2,19% <= 2,19% Vorjahresdaten² Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen, bei denen keine Angaben zur R0-Resektion vorliegen 59 / ,35% Vertrauensbereich 0,27% - 0,45% ¹ Eine Auffälligkeit liegt nur bei mindestens 2 Fällen im Merkmal vor. ² Die Vorjahresergebnisse können aufgrund geänderter Rechenregeln von der Auswertung 2015 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

32 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK_850364, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/850364]: Anteil an Patientinnen, bei denen keine Angaben zur R0-Resektion vorliegen an allen lebend entlassenen Patientinnen mit Primärerkrankung, abgeschlossener operativer Therapie und Histologie invasives Mammakarzinom oder DCIS Anzahl Krankenhäuser mit mindestens 2 Fällen im Merkmal: 7 R0-Resektion = es liegen keine Angaben vor 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser >=8 >=6 >=4 >=2 >=0 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,85 0,94 1,49 2,46 10,71 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

33 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium: Auffällig häufig Diskrepanz zwischen prätherapeutischer histologischer Diagnose und postoperativer Histologie Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) 2016/18n1-MAMMA/ <= 4,00 Fälle ID-Bezugsindikator(en) 2163, Krankenhaus Anzahl Fälle Anzahl Fälle Patientinnen ohne postoperative Histologie invasives Mammakarzinom ¹ 201 / ,00 Fälle Referenzbereich <= 4,00 Fälle <= 4,00 Fälle Vorjahresdaten² Krankenhaus Anzahl Fälle Anzahl Fälle Patientinnen ohne postoperative Histologie invasives Mammakarzinom 187 / ,00 Fälle ¹ Eine Auffälligkeit liegt nur bei mindestens 5 Fällen in der Grundgesamtheit vor. ² Die Vorjahresergebnisse können aufgrund geänderter Rechenregeln von der Auswertung 2015 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

34 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK_813068, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/813068]: Anzahl Patientinnen ohne postoperative Histologie invasives Mammakarzinom von allen Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) Krankenhäuser mit mindestens 5 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 140 Krankenhäuser haben mindestens 5 Fälle in dieser Grundgesamtheit. ohne postop. Histologie inv. Mammakarzinom Anzahl Krankenhäuser >=8 >=6 >=4 >=2 1 >=0 Krankenhäuser Fälle Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 2,00 4,00 6,00 16,00 Krankenhäuser mit weniger als 5 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 35 Krankenhäuser haben weniger als 5 Fälle in dieser Grundgesamtheit. ohne postop. Histologie inv. Mammakarzinom Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 2,00 26 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

35 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium: Häufige Angabe (y)pnx Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung, abgeschlossener operativer Therapie und Histologie DCIS oder invasives Mammakarzinom, bei denen eine Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten (Axilladissektion oder Entfernung einzelner Lymphknoten) oder eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei diesem oder einem vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt wurde 2016/18n1-MAMMA/ <= 1,00 Fälle ID-Bezugsindikator(en): 52273, Krankenhaus Anzahl Fälle Anzahl Fälle Patientinnen, bei denen für den Nodal- Status pnx oder ypnx dokumentiert wurde 74 / ,00 Fälle Referenzbereich <= 1,00 Fälle <= 1,00 Fälle Vorjahresdaten¹ Krankenhaus Anzahl Fälle Anzahl Fälle Patientinnen, bei denen für den Nodal- Status pnx oder ypnx dokumentiert wurde 56 / ,00 Fälle ¹ Die Vorjahresergebnisse können aufgrund geänderter Rechenregeln von der Auswertung 2015 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

36 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK_850367, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/850367]: Anzahl Patientinnen, bei denen für den Nodal-Status pnx oder ypnx dokumentiert wurde von allen Patientinnen mit Primärerkrankung, abgeschlossener operativer Therapie und Histologie DCIS oder invasives Mammakarzinom, bei denen eine Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten (Axilladissektion oder Entfernung einzelner Lymphknoten) oder eine Sentinel- Lymphknoten-Biopsie bei diesem oder einem vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt wurde Krankenhäuser mit mindestens 1 Fall in dieser Grundgesamtheit: 167 Krankenhäuser haben mindestens einen Fall in dieser Grundgesamtheit Angabe (y)pnx Anzahl Krankenhäuser >=4 >=3 >=2 >=1 >=0 Krankenhäuser Fälle Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 2,00 5,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

37 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium: Häufige Angabe lokoregionäres Rezidiv nach BET oder lokoregionäres Rezidiv nach Mastektomie als Erkrankung an dieser Brust Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen 2016/18n1-MAMMA/ <= 12,91% (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) ID-Bezugsindikator(en): 51846, 52268, 52273, 2163, 50719, 51847, 51370, Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen, bei denen als Erkrankung lokoregionäres Rezidiv nach BET oder Mastektomie dokumentiert wurde¹ / ,97% Vertrauensbereich 4,72% - 5,23% Referenzbereich <= 12,91% <= 12,91% Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen, bei denen als Erkrankung lokoregionäres Rezidiv nach BET oder Mastektomie dokumentiert wurde / ,01% Vertrauensbereich 4,77% - 5,27% ¹ Eine Auffälligkeit liegt nur bei mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit vor. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

38 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK_850365, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/850365]: Anteil an Patientinnen, bei denen als Erkrankung lokoregionäres Rezidiv nach BET oder Mastektomie dokumentiert wurde an allen Patientinnen Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 122 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 20% 40 lokoregionäres Rezidiv 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser >=8 >=6 >=4 >=2 >=0 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 1,11 1,98 3,13 5,10 6,76 10,17 11,54 18,75 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 79 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. 100% 90% lokoregionäres Rezidiv 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,33 33,33 100,00 100,00 0 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

39 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium: Häufige Angabe immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus = unbekannt" Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie 2016/18n1-MAMMA/ <= 2,60% (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) ID-Bezugsindikator(en): 52268, Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit unbekanntem immunhistochemischen Hormonrezeptor-Status¹ 41 / ,27% Vertrauensbereich 0,20% - 0,37% Referenzbereich <= 2,60% <= 2,60% Vorjahresdaten Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit unbekanntem immunhistochemischen Hormonrezeptor-Status 46 / ,30% Vertrauensbereich 0,23% - 0,41% ¹ Eine Auffälligkeit liegt nur bei mindestens 2 Fällen im Merkmal vor. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

40 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK_850372, Indikator-ID 2016/18n1-MAMMA/850372]: Anteil von Patientinnen mit unbekanntem immunhistochemischen Hormonrezeptor-Status an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie Anzahl Krankenhäuser mit mindestens 2 Fällen im Merkmal: 7 40% 7 Hormonrezeptor-Status = unbekannt 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Anzahl Krankenhäuser % Krankenhäuser % 0 >=20 >=15 >=10 >=5 >=0 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 1,38 1,94 2,78 3,66 30,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

41 18/1 Basisauswertung Nordrhein-Westfalen Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen): 201 Anzahl Datensätze : Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D17008-L P50948 Eine Auswertung des BQS-Instituts unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTIG, Berlin 2017 im Auftrag der Geschäftsstelle QS NRW

42 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Übersicht Basisauswertung Übersicht Basisauswertung Kapitel Seite 1 Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation 43 2 Basisdokumentation (benigne und maligne Tumore) 46 Basisdaten 46 Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 46 Patientinnen 48 Behandlungszeiten 49 3 Präoperative Diagnostik und Therapie (benigne und maligne Tumore) 50 4 Operation (benigne und maligne Tumore) 55 5 Komplikationen (benigne und maligne Tumore) 57 6 Histologie, Staging, Art der Therapie und weiterer Behandlungsverlauf Übersicht Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) DCIS (Primärerkrankung) DCIS (Rezidiverkrankung) LCIS/Lobuläre Neoplasie (Primär- und Rezidiverkrankung) Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Lymphome (Primär- und Rezidiverkrankung) Nicht-maligne histologische Befunde 89 Hinweis: Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

43 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 1. Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Alle offenen Biopsien, tumorresezierende und axilläre Eingriffe, die wegen gutartiger oder bösartiger Tumoren, Präkanzerosen oder Tumorverdacht der Brust durchgeführt werden: Operierte Brüste mit abgeschlossener primäroperativer Therapie / , / ,84 davon: Histologie = ausschließlich Normalgewebe 192 / , / ,61 = benigne/entzündliche Veränderung / , / ,25 = Risikoläsion 655 / , / ,44 = maligne (einschließlich in-situ-karzinom) / , / ,70 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

44 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 1. Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Maligne Neoplasien (einschließlich in-situ- Karzinomen): Primärerkrankung / , / ,92 davon: Histologie invasives Karzinom / , / ,41 DCIS / , / ,30 LCIS/Lobuläre Neoplasie 57 / , / ,69 Lymphom 4 / ,02 3 / ,02 Sarkom 37 / ,22 46 / ,27 Maligne Neoplasien (einschließlich in-situ- Karzinomen): Rezidiverkrankung / , / ,08 davon: Histologie invasives Karzinom / , / ,69 DCIS 113 / , / ,79 LCIS/Lobuläre Neoplasie 0 / ,00 3 / ,27 Lymphom 2 / ,17 1 / ,09 Sarkom 21 / ,77 21 / ,89 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

45 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 1. Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation (Fortsetzung) Maligne (einschließlich in-situ-karzinom) Krankenhaus Benigne/entzündliche Veränderungen Krankenhaus Primärerkrankungen invasives Karzinom DCIS LCIS/lobuläre Neoplasie 57 Lymphom 4 Sarkom 37 Krankenhaus Krankenhaus Alle offenen Biopsien, tumorresezierende und Rezidiveraxilläre Eingriffe, die krankungen Ausschließlich Normalgewebe wegen gutartiger oder bösartiger Tumore, invasives Krankenhaus Präkanzerosen oder Karzinom Tumorverdachts der 192 DCIS 113 Brust durchgeführt LCIS/lobuläre werden (operierte Brüste Neoplasie 0 mit abgeschlossener Lymphom 2 primär-operativer Risikoläsionen Sarkom 21 Therapie) Krankenhaus Krankenhaus Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

46 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 2. Basisdokumentation (benigne und maligne Tumore) Basisdaten Krankenhaus Anzahl importierter Datensätze Anzahl % Anzahl % Anzahl % 1. Quartal , ,40 2. Quartal , ,92 3. Quartal , ,78 4. Quartal , , Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2016 Liste der 5 häufigsten Diagnosen Bezug der Texte: C50.4 Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse 2 C50.8 Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend 3 D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge 4 D24 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 5 I10.00 Benigne essentielle Hypertonie Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

47 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2016 Liste der 5 häufigsten Diagnosen (Mehrfachnennungen möglich) Krankenhaus ICD Anzahl %¹ ICD Anzahl %¹ ICD Anzahl %¹ 1 C ,16 C ,82 2 C ,82 C ,76 3 D ,74 D ,00 4 D ,07 D ,11 5 I ,99 I ,64 ¹ Bezug der Prozentzahlen: Alle Fälle mit Angabe einer/mehrerer Entlassungsdiagnose(n) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

48 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Altersverteilung (Jahre) < 20 Jahre 217 / , / , Jahre 669 / , / , Jahre / , / , Jahre / , / , Jahre / , / , Jahre / , / , Jahre / , / ,24 >= 80 Jahre / , / ,80 Alter (Jahre) Alle Patientinnen mit gültiger Altersangabe Median 59,00 58,00 Geschlecht männlich 237 0, ,80 weiblich , ,20 Einstufung nach ASA-Klassifikation 1: normaler, gesunder Patient , ,83 2: mit leichter Allgemeinerkrankung , ,24 3: mit schwerer Allgemeinerkrankung , ,34 4: mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 163 0, ,58 5: moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt 2 0,01 3 0,01 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

49 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Behandlungszeiten Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom¹ (Histologie: ICD-0-3 Schlüssel 2) / , / ,14 Postoperative Verweildauer² (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 4,00 4,00 Stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 5,00 5,00 Patientinnen ohne invasives Mammakarzinom (Histologie: ICD-0-3 Schlüssel 2) / , / ,86 Postoperative Verweildauer² (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 2,00 2,00 Stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 2,00 2,00 ¹ Patientinnen mit beidseitigen Mamakarzinomen und invasivem Mammakarzinom auf der einen Seite und ohne invasives Mammakarzinom auf der anderen Seite werden als Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom gezählt. ² bezogen auf die Erstoperationen der Patientinnen Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

50 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 3. Präoperative Diagnostik und Therapie (benigne und maligne Tumore) Präoperative Diagnostik und Therapie Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Betroffene Brust/Seite rechts / , / ,19 links / , / ,81 Erkrankung oder Eingriff an dieser Brust Primärerkrankung / , / ,99 lokoregionäres Rezidiv nach BET / , / ,71 lokoregionäres Rezidiv nach Mastektomie 356 / , / ,30 ausschließlich sekundäre plastische Rekonstruktion¹ 182 / , prophylaktische Mastektomie¹ 351 / , Aufnahme zum ersten offenen Eingriff an dieser Brust wegen Primärerkrankung / , / ,00 wenn ja: Tastbarer Mammabefund / , / ,43 Diagnosestellung im Rahmen des Mammo- graphie-screening- Programms² ja / , nein / , unbekannt 339 / , ¹ neuer Schlüsselwert in 2016 ² neues Datenfeld in 2016 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

51 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie (erster offener Eingriff wegen Primärerkrankung) bei allen tastbaren Mammabefunden / , / ,35 bei allen nicht tastbaren Mammabefunden / , / ,16 bei allen tastbaren und nicht tastbaren Mammabefunden / , / ,44 wenn ja: Histologie = nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe 87 / , / ,50 = benigne/entzündliche Veränderung / , / ,38 = benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial / , / ,79 = malignitätsverdächtig 193 / , / ,00 = maligne (einschließlich in-situ-karzinom) / , / ,32 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

52 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Verteilung von Tumorentitäten (maligne Neoplasie(n) ICD-O ) bei prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung (Ersteingriff wegen Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) / , / ,32 davon: invasives Karzinom / , / ,64 DCIS / , / ,45 LCIS/Lobuläre Neoplasie 60 / ,35 88 / ,52 Lymphom 2 / ,01 0 / ,00 Sarkom 26 / ,15 28 / ,16 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

53 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie (lokoregionäres Rezidiv) / , / ,41 wenn ja: Histologie = nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe 8 / ,74 10 / ,00 = benigne/entzündliche Veränderung 27 / ,51 39 / ,88 = benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial 17 / ,58 22 / ,19 = malignitätsverdächtig 17 / ,58 13 / ,29 = maligne (einschließlich in-situ-karzinom) / , / ,64 Verteilung von Tumorentitäten (maligne Neoplasie(n) ICD-O ) bei prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung (Rezidiverkrankungen) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) / , / ,64 davon: invasives Karzinom 871 / , / ,88 DCIS 114 / , / ,73 LCIS/Lobuläre Neoplasie 2 / ,20 5 / 921 0,54 Lymphom 1 / ,10 0 / 921 0,00 Sarkom 18 / ,79 16 / 921 1,74 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

54 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % prätherapeutische Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung / , / ,45 prätherapeutische Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung und prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung / , / ,40 prätherapeutische Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung und prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung und mit Befund invasives Mammakarzinom oder DCIS / , / ,17 abgeschlossene präoperative tumorspezifische Therapie bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung / , / ,71 abgeschlossene präoperative tumorspezifische Therapie bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung und prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung mit Befund invasives Mammakarzinom / , / ,78 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

55 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 4. Operation (benigne und maligne Tumore) Operation Bezug: Eingriffe Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Wievielter mammachirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes Anzahl der gültigen Angaben Median 1,00 1,00 Präoperative Draht-Markierung gesteuert durch bildgebende Verfahren bei Primärerkrankung oder lokoregionärem Rezidiv / , / ,22 nein / , / ,78 ja, durch Mammografie / , / ,31 ja, durch Sonografie / , / ,29 ja, durch MRT 558 / , / ,61 Intraoperative Präparateradiografie oder -sonografie nein / , / ,82 intraoperative Präparateradiografie / , / ,87 intraoperative Präparatesonografie / , / ,30 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

56 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung OPS 2016 Liste der sechs häufigsten Angaben Bezug der Texte: Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung (Sentinel-Lymphonodektomie) a a2 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe: Partielle Resektion: Defektdeckung durch Mobilisation und Adaptation von bis zu 25% des Brustgewebes (bis zu 1 Quadranten) Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe: Partielle Resektion: Defektdeckung durch Mobilisation und Adaptation von mehr als 25% des Brustgewebes (mehr als 1 Quadrant) (Modifizierte radikale) Mastektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-faszie Sondenmessung im Rahmen der SLNE (Sentinel Lymphnode Extirpation) a0 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe: Partielle Resektion: Direkte Adaptation der benachbarten Wundflächen oder Verzicht auf Adaptation OPS 2016 Liste der sechs häufigsten Angaben (Mehrfachnennungen möglich) Krankenhaus OPS Anzahl %¹ OPS Anzahl %¹ OPS Anzahl %¹ , , a , a , a , a , , , , a , a , ,46 ¹ Bezug der Prozentzahlen: Alle Fälle mit gültigem OPS Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

57 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Operation (Fortsetzung) Bezug: Eingriffe Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Sentinel-Lymphknoten- Biopsie durchgeführt bei Primärerkrankung oder lokoregionärem Rezidiv¹ (Bezug: Eingriffe) / , / ,01 Perioperative Antibiotikaprophylaxe / , / ,53 ¹ Aufgrund geänderter Rechenregeln können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. 5. Komplikationen (benigne und maligne Tumore) Komplikationen Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % behandlungsbedürftige postoperative chirurgische Komplikationen (Mehrfachnennungen möglich) / , / ,23 Wundinfektion 191 / , / ,59 operative Revision wegen Nachblutung 470 / , / ,21 Serom 361 / , / ,16 sonstige 187 / , / ,49 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

58 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung 6. Histologie, Staging, Art der Therapie und weiterer Behandlungsverlauf 6.1 Übersicht Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % bei Primärerkrankung oder lokoregionärem Rezidiv Histologie unter Berücksichtigung der Vorbefunde = ausschließlich Normalgewebe 246 / , / ,51 = benigne/entzündliche Veränderung / , / ,19 = Risikoläsion 691 / , / ,19 = maligne (einschließlich in-situ-karzinom) / , / ,11 primär-operative Therapie abgeschlossen (ausgenommen plastischrekonstruktive Operationen) / , / ,84 wenn nein: weitere Therapieempfehlung Empfehlung zur Nachresektion / , / ,39 Empfehlung zur Mastektomie 588 / , / ,20 Empfehlung zur Sentinel- Lymphknoten-Biopsie 129 / , / ,58 Empfehlung zur Axilladissektion 142 / , / ,26 Empfehlung zur BET / , / ,52 Kombination mehrerer Therapieempfehlungen 845 / , / ,05 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

59 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.2 Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Tumorgröße pt bei Patientinnen ohne präoperative tumorspezifische Therapie Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) / , / ,68 davon pt0 22 / ,19 17 / ,14 ptis 83 / ,70 45 / ,37 pt1 (<= 2 cm) / , / ,84 davon pt1mic (Mikroinvasion) 70 / ,05 82 / ,22 pt1a (<= 5 mm) 530 / , / ,04 pt1b (<= 10 mm) / , / ,27 pt1c (<= 20 mm) / , / ,47 pt2 (> 2 bis 5 cm) / , / ,73 pt3 (> 5 cm) 570 / , / ,90 pt4 (Brustwand/Haut) 461 / , / ,46 davon pt4a (Brustwand) 21 / 461 4,56 30 / 537 5,59 pt4b (Ödem) 414 / , / ,47 pt4c (Brustwand und Ödem) 5 / 461 1,08 16 / 537 2,98 pt4d (inflammatorisch) 21 / 461 4,56 32 / 537 5,96 ptx 65 / ,55 67 / ,56 ¹ Die Feststellung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

60 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Tumorgröße pt bei Patientinnen mit präoperativer tumorspezifischer Therapie Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom mit präoperativer tumorspezifischer Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) / , / ,93 davon ypt / , / ,68 yptis 109 / ,19 97 / ,07 ypt1 (<= 2 cm) / , / ,03 davon ypt1mic (Mikroinvasion) 47 / ,76 33 / ,61 ypt1a (<= 5 mm) 301 / , / ,44 ypt1b (<= 10 mm) 290 / , / ,71 ypt1c (<= 20 mm) 611 / , / ,24 ypt2 (> 2 bis 5 cm) 616 / , / ,71 ypt3 (> 5 cm) 129 / , / ,59 ypt4 (Brustwand/Haut) 113 / , / ,74 davon ypt4a (Brustwand) 5 / 113 4,42 7 / 118 5,93 ypt4b (Ödem) 91 / ,53 91 / ,12 ypt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 113 0,00 3 / 118 2,54 ypt4d (inflammatorisch) 17 / ,04 17 / ,41 yptx 16 / ,47 6 / ,19 ¹ Die Feststellung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

61 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Regionärer Lymphknoten- Status pn bei Patientinnen ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom ohne präoperative tumorspezifische Therapie² (primär-operative Therapie abgeschlossen) / , / ,95 davon Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen (pn0(sn), pn0) / , / ,12 pn0(sn) / , / ,67 pn0 846 / , / ,33 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen (pn1) / , / ,58 pn1mi 63 / ,61 39 / ,49 pn1mi(sn) 333 / , / ,74 pn1a / , / ,45 pn1a(sn)³ 667 / , pn1b 14 / ,58 12 / ,46 pn1c 14 / ,58 13 / ,50 pn1(sn) 252 / , / ,35 pn2 650 / , / ,76 pn2a 554 / , / ,22 pn2a(sn)³ 85 / , pn2b 11 / 650 1,69 13 / 731 1,78 pn3 442 / , / ,93 pn3a 428 / , / ,00 pn3b 8 / 442 1,81 5 / 499 1,00 pn3c 6 / 442 1,36 5 / 499 1,00 Patientinnen, bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können (pnx) 670 / , / ,62 ¹ Aufgrund geänderter Rechenregeln können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. ² Die Feststellung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pn-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. ³ neuer Schlüsselwert in 2016 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

62 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Regionärer Lymphknoten- Status pn bei Patientinnen mit präoperativer tumorspezifischer Therapie¹ Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom mit präoperativer tumorspezifischer Therapie² (primär-operative Therapie abgeschlossen) / , / ,54 davon Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen (ypn0(sn), ypn0) / , / ,56 ypn0(sn) 966 / , / ,11 ypn0 605 / , / ,89 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen ypn1 601 / , / ,03 ypn1mi 34 / 601 5,66 27 / 568 4,75 ypn1mi(sn) 38 / 601 6,32 36 / 568 6,34 ypn1a 347 / , / ,25 ypn1a(sn)³ 114 / , ypn1b 3 / 601 0,50 4 / 568 0,70 ypn1c 8 / 601 1,33 3 / 568 0,53 ypn1(sn) 57 / 601 9, / ,42 ypn2 220 / , / ,61 ypn2a 190 / , / ,47 ypn2a(sn)³ 28 / , ypn2b 2 / 220 0,91 6 / 237 2,53 ypn3 91 / , / ,66 ypn3a 90 / 91 98, / ,39 ypn3b 0 / 91 0,00 1 / 115 0,87 ypn3c 1 / 91 1,10 2 / 115 1,74 Patientinnen bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können (ypnx) 103 / , / ,14 ¹ Aufgrund geänderter Rechenregeln können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. ² Die Feststellung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pn-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. ³ neuer Schlüsselwert in 2016 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

63 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Fernmetastasierung bei Diagnostik Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom (primäroperative Therapie abgeschlossen) / , / ,62 davon Patientinnen ohne Fernmetastasierung (M0) / , / ,21 Patientinnen mit Fernmetastasierung (M1) 677 / , / ,07 Staging wurde nicht durchgeführt / , / ,72 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

64 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologischer Befund¹ Primärtumor davon: Grading (WHO) gut differenziert , ,40 mäßig differenziert , ,01 schlecht differenziert , ,41 Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden 177 1, ,18 immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus negativ , ,19 positiv , ,50 unbekannt 41 0, ,30 HER2/neu-Status negativ , ,83 positiv , ,44 unbekannt 97 0, ,72 histologisch gesicherte Multizentrizität / , / ,60 R0-Resektion nein 443 2, ,78 ja , ,19 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand bei BET (abschließende Bewertung) < 1 mm 464 4, ,67 >= 1 mm , ,36 es liegen keine Angaben vor 111 1, ,98 Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen² , , , >=3 39 0, es liegen keine Angaben vor 50 0, ,34 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 424 2, ,69 ¹ Aufgrund geänderter Schlüssellisten können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. ² Das Datenfeld wurde erstmals im Verfahrensjahr 2016 erhoben. Daher ist ein Vorjahresvergleich nicht möglich. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

65 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Art der erfolgten Therapie Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % brusterhaltende Therapie (BET) nein , ,92 ja , ,76 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 470 3, ,13 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 28 0, ,19 Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt nein , ,30 ja, einzelne Lymphknoten , ,67 ja, Axilladissektion , ,02 Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt , ,30 Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten und Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt , ,50 Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten oder Sentinel-Lymphknoten Biopsie bei Patientinnen ohne Fernmetastasen bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt / , / ,33 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

66 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinom) postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz / , / ,74 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen / , / ,63 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

67 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet , ,80 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen , ,99 03: aus sonstigen Gründen 11 0,07 6 0,04 04: gegen ärztlichen Rat 23 0, ,17 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 43 0, ,33 07: Tod 16 0, ,11 08: Verlegung nach ,02 2 0,01 09: in Rehabilitationseinrichtung 10 0, ,07 10: in Pflegeeinrichtung 34 0, ,21 11: in Hospiz 1 0,01 3 0,02 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 1 0,01 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 9 0, ,18 15: gegen ärztlichen Rat 2 0,01 2 0,01 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 9 0,06 3 0,02 22: Fallabschluss 0 0,00 1 0,01 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 1 0,01 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

68 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging 6.3 Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Fernmetastasierung bei Diagnostik Patientinnen mit Rezidiverkrankung bei invasivem Karzinom (primäroperative Therapie abgeschlossen) / , / ,38 davon Patientinnen ohne Fernmetastasierung (M0) 854 / , / ,66 Patientinnen mit Fernmetastasierung (M1) 159 / , / ,32 Staging wurde nicht durchgeführt 39 / ,71 49 / 976 5,02 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

69 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologischer Befund¹ Lokalrezidiv² davon: Grading (WHO) gut differenziert 69 7, ,50 mäßig differenziert , ,33 schlecht differenziert , ,02 Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden 29 3, ,14 immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus negativ , ,07 positiv , ,10 unbekannt 8 0,85 7 0,83 HER-2/neu-Status negativ , ,33 positiv , ,12 unbekannt 14 1, ,55 histologisch gesicherte Multizentrizität 136 / , / ,24 R0-Resektion nein 75 8, ,67 ja , ,76 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand bei BET (abschließende Bewertung) < 1 mm 15 9,87 8 5,88 >= 1 mm , ,18 es liegen keine Angaben vor 5 3,29 4 2,94 Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen³ , , , >=3 4 0, es liegen keine Angaben vor 27 2, ,74 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 9 0,96 7 0,83 ¹ Aufgrund geänderter Schlüssellisten können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. ² Histologie nach ICD-O3: Invasive Mammakarzinome mit Endstelle /3 (Primärtumor) ³ Das Datenfeld wurde erstmals im Verfahrensjahr 2016 erhoben. Daher ist ein Vorjahresvergleich nicht möglich. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

70 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Art der erfolgten Therapie Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Rezidiverkrankung, Zustand nach BET davon: erneute brusterhaltende Therapie (BET) nein , ,42 ja , ,54 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 16 2, ,44 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 12 1, ,60 Weiterer Behandlungsverlauf Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz / , / ,84 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen / , / ,94 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

71 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet , ,49 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen , ,35 03: aus sonstigen Gründen 1 0,10 1 0,10 04: gegen ärztlichen Rat 4 0,38 1 0,10 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 8 0, ,34 07: Tod 1 0,10 4 0,41 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 1 0,10 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 2 0,19 0 0,00 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,00 1 0,10 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,00 1 0,10 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

72 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.4 DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Regionärer Lymphknoten- Status pn Patientinnen mit Primärerkrankung bei DCIS (primär-operative Therapie abgeschlossen)¹ , ,56 davon Patientinnen bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können (pnx) / , / ,23 Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen 460 / , / ,07 pn0(sn) 400 / , / ,83 pn0 60 / ,04 44 / 480 9,17 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen pn1 8 / ,45 11 / ,64 pn1mi 1 / 8 12,50 0 / 11 0,00 pn1mi(sn) 0 / 8 0,00 0 / 11 0,00 pn1a 3 / 8 37,50 4 / 11 36,36 pn1a(sn)² 1 / 8 12, pn1b 0 / 8 0,00 0 / 11 0,00 pn1c 0 / 8 0,00 0 / 11 0,00 pn1(sn) 3 / 8 37,50 7 / 11 63,64 pn2 1 / ,06 0 / ,00 pn2a 1 / 1 100,00 0 / 0 pn2a(sn)² 0 / 1 0, pn2b 0 / 1 0,00 0 / 0 pn3 1 / ,06 1 / ,06 pn3a 1 / 1 100,00 1 / 1 100,00 pn3b 0 / 1 0,00 0 / 1 0,00 pn3c 0 / 1 0,00 0 / 1 0,00 ¹ Aufgrund geänderter Rechenregeln können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. ² neuer Schlüsselwert in 2016 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

73 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Patientinnen bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können (ypnx)¹ 7 / ,40 6 / ,35 Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen¹ 29 / ,65 9 / ,53 ypn0(sn) 13 / 29 44,83 4 / 9 44,44 ypn0 16 / 29 55,17 5 / 9 55,56 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen¹ ypn1 4 / ,23 1 / ,06 ypn1mi 0 / 4 0,00 0 / 1 0,00 ypn1mi(sn) 1 / 4 25,00 0 / 1 0,00 ypn1a 1 / 4 25,00 1 / 1 100,00 ypn1a(sn)² 2 / 4 50, ypn1b 0 / 4 0,00 0 / 1 0,00 ypn1c 0 / 4 0,00 0 / 1 0,00 ypn1(sn) 0 / 4 0,00 0 / 1 0,00 ypn2 2 / ,11 1 / ,06 ypn2a 2 / 2 100,00 1 / 1 100,00 ypn2a(sn)² 0 / 2 0, ypn2b 0 / 2 0,00 0 / 1 0,00 ypn3 0 / ,00 0 / ,00 ypn3a 0 / 0 0 / 0 ypn3b 0 / 0 0 / 0 ypn3c 0 / 0 0 / 0 ¹ Aufgrund geänderter Rechenregeln können die Vorjahreswerte von der Auswertung 2015 abweichen. ² neuer Schlüsselwert in 2016 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

74 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Grading G , ,79 G , ,57 G , ,80 GX = Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden 152 8, ,32 tumorgrösse Anzahl der gültigen Angaben Median 18,00 18,00 Anteil <= 10 mm (%) 597 / , / ,86 Anteil > 10 - <= 20 mm (%) 413 / , / ,39 Anteil > 20 - <= 30 mm (%) 275 / , / ,12 Anteil > 30 - <= 40 mm (%) 156 / , / ,92 Anteil > 40 - <= 50 mm (%) 116 / , / ,93 Anteil > 50 mm (%) 204 / , / ,25 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

75 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % histologisch gesicherte Multizentrizität 109 / , / ,76 R0-Resektion nein 43 2, ,03 ja , ,99 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand bei BET (abschließende Bewertung) < 1 mm 76 5, ,14 >= 1 mm , ,00 es liegen keine Angaben vor 17 1, ,87 Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen¹ , , , >=3 7 0, es liegen keine Angaben vor 8 0,45 7 0,40 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 0 0,00 1 0,06 ¹ Das Datenfeld wurde erstmals im Verfahrensjahr 2016 erhoben. Daher ist ein Vorjahresvergleich nicht möglich. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

76 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Art der erfolgten Therapie DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % brusterhaltende Therapie (BET) nein , ,67 ja , ,31 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 50 2, ,39 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 3 0,17 2 0,11 Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt ja, einzelne Lymphknoten 119 6, ,48 ja, Axilladissektion 32 1, ,07 Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt , ,76 Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten und Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt ja, einzelne Lymphknoten 97 5, ,97 ja, Axilladissektion 13 0, ,62 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

77 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz / , / ,02 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen / , / ,58 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

78 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung DCIS (Primärerkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet , ,59 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen , ,73 03: aus sonstigen Gründen 0 0,00 1 0,06 04: gegen ärztlichen Rat 3 0,17 4 0,23 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 1 0,06 3 0,17 07: Tod 0 0,00 0 0,00 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,00 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,00 0 0,00 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 3 0,17 4 0,23 15: gegen ärztlichen Rat 1 0,06 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,00 0 0,00 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

79 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.5 DCIS (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % histologisch gesicherte Multizentrizität 9 / 113 7,96 5 / 109 4,59 R0-Resektion nein 2 1,77 0 0,00 ja , ,33 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand bei BET (abschließende Bewertung) < 1 mm 2 7,14 1 4,76 >= 1 mm 24 85, ,24 es liegen keine Angaben vor 2 7,14 0 0,00 Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen¹ , , , >=3 2 1, es liegen keine Angaben vor 1 0,88 1 0,92 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 1 0,88 0 0,00 ¹ Das Datenfeld wurde erstmals im Verfahrensjahr 2016 erhoben. Daher ist ein Vorjahresvergleich nicht möglich. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

80 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Art der erfolgten Therapie DCIS (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Rezidiverkrankung, Zustand nach BET davon: erneute brusterhaltende Therapie (BET) nein 63 55, ,39 ja 27 23, ,27 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 6 5,31 7 6,42 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 1 0,88 1 0,92 Weiterer Behandlungsverlauf DCIS (Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 110 / , / ,08 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 108 / , / ,08 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

81 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung DCIS (Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 81 71, ,63 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 31 27, ,53 03: aus sonstigen Gründen 0 0,00 0 0,00 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 1 0,92 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 1 0,88 1 0,92 07: Tod 0 0,00 0 0,00 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,00 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,00 0 0,00 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,00 0 0,00 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,00 0 0,00 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

82 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf 6.6 LCIS/Lobuläre Neoplasie (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 52 / 57 91, / ,91 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 53 / 57 92, / ,52 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

83 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung LCIS/Lobuläre Neoplasie (Primär- und Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 40 70, ,60 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 29, ,75 03: aus sonstigen Gründen 0 0,00 0 0,00 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 0 0,00 0 0,00 07: Tod 0 0,00 0 0,00 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,00 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,00 0 0,00 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,00 2 1,65 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,00 0 0,00 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

84 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.7 Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Tumorgröße pt¹ Patientinnen mit Primärerkrankung Sarkom (primär-operative Therapie abgeschlossen) , ,00 davon pt0 2 / 37 5,41 2 / 46 4,35 ptis 1 / 37 2,70 0 / 46 0,00 pt1 (<= 2 cm) 7 / 37 18,92 7 / 46 15,22 davon pt1mic (Mikroinvasion) 0 / 7 0,00 0 / 7 0,00 pt1a (<= 5 mm) 4 / 7 57,14 5 / 7 71,43 pt1b (<= 10 mm) 2 / 7 28,57 1 / 7 14,29 pt1c (<= 20 mm) 1 / 7 14,29 1 / 7 14,29 pt2 (> 2 bis 5 cm) 7 / 37 18,92 13 / 46 28,26 pt3 (> 5 cm) 6 / 37 16,22 7 / 46 15,22 pt4 (Brustwand/Haut) 2 / 37 5,41 2 / 46 4,35 davon pt4a (Brustwand) 2 / 2 100,00 0 / 2 0,00 pt4b (Ödem) 0 / 2 0,00 2 / 2 100,00 pt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 2 0,00 0 / 2 0,00 pt4d (inflammatorisch) 0 / 2 0,00 0 / 2 0,00 ptx 11 / 37 29,73 14 / 46 30,43 ypt0 0 / 37 0,00 0 / 46 0,00 yptis 0 / 37 0,00 0 / 46 0,00 ypt1 (<= 2 cm) 0 / 37 0,00 0 / 46 0,00 davon ypt1mic (Mikroinvasion) 0 / 0 0 / 0 ypt1a (<= 5 mm) 0 / 0 0 / 0 ypt1b (<= 10 mm) 0 / 0 0 / 0 ypt1c (<= 20 mm) 0 / 0 0 / 0 ypt2 (> 2 bis 5 cm) 1 / 37 2,70 1 / 46 2,17 ypt3 (> 5 cm) 0 / 37 0,00 0 / 46 0,00 ypt4 (Brustwand/Haut) 0 / 37 0,00 0 / 46 0,00 davon ypt4a (Brustwand) 0 / 0 0 / 0 ypt4b (Ödem) 0 / 0 0 / 0 ypt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 0 0 / 0 ypt4d (inflammatorisch) 0 / 0 0 / 0 yptx 0 / 37 0,00 0 / 46 0,00 ¹ Die Angaben zu der Tumorgröße pt beziehen sich nur auf Primärerkrankungen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

85 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % Fernmetastasierung bei Diagnostik Patientinnen mit Sarkom (primär-operative Therapie abgeschlossen) 58 / ,20 67 / ,23 davon Patientinnen ohne Fernmetastasierung (M0) 53 / 58 91,38 51 / 67 76,12 Patientinnen mit Fernmetastasierung (M1) 3 / 58 5,17 7 / 67 10,45 Staging wurde nicht durchgeführt 2 / 58 3,45 9 / 67 13,43 Weiterer Behandlungsverlauf Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 56 / 58 96,55 63 / 66 95,45 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 57 / 58 98,28 63 / 66 95,45 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

86 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 39 67, ,18 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 18 31, ,30 03: aus sonstigen Gründen 0 0,00 0 0,00 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 1 1,52 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 0 0,00 0 0,00 07: Tod 1 1,72 0 0,00 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,00 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,00 0 0,00 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,00 0 0,00 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,00 0 0,00 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

87 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf 6.8 Lymphome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Krankenhaus Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 6 / 6 100,00 3 / 4 75,00 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 6 / 6 100,00 3 / 4 75,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

88 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung Lymphome (Primär- und Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 5 83, ,00 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 1 16, ,00 03: aus sonstigen Gründen 0 0,00 0 0,00 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 0 0,00 0 0,00 07: Tod 0 0,00 0 0,00 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,00 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,00 0 0,00 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,00 0 0,00 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,00 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,00 0 0,00 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

89 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen - 18/ Basisauswertung Entlassung 6.9 nicht-maligne histologische Befunde Entlassungsgrund¹ Krankenhaus Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet , ,19 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen , ,83 03: aus sonstigen Gründen 2 0,04 1 0,02 04: gegen ärztlichen Rat 23 0, ,43 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 0 0,00 06: Verlegung 3 0,06 7 0,12 07: Tod 1 0,02 1 0,02 08: Verlegung nach ,00 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,00 1 0,02 10: in Pflegeeinrichtung 3 0,06 3 0,05 11: in Hospiz 0 0,00 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,00 0 0,00 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 10 0, ,27 15: gegen ärztlichen Rat 2 0,04 1 0,02 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 2 0,04 2 0,03 22: Fallabschluss 0 0,00 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

90 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Leseanleitung 1. Aufbau der Auswertung Die Auswertung setzt sich zusammen aus der Auswertung definierter Qualitätsindikatoren, die eine Bewertung der Qualität der versorgung sowie der einzelnen Krankenhäuser erlaubt, und einer Basisauswertung, die eine Zusammenfassung der erhobenen Qualitätssicherungsdaten gibt. 2. Qualitätsindikatoren Einen Überblick über die wesentlichen Ergebnisse der Qualitätsindikatoren bietet die Übersichtsseite, auf der alle ergebnisse mit ihren Referenzbereichen zusammenfassend dargestellt sind. Nachfolgend werden dann die Ergebnisse zu den einzelnen Qualitätsindikatoren ausführlich dargestellt. Dazu wird im Titel zunächst die Bezeichnung des Qualitätsindikators genannt und anschließend das angestrebte Qualitätsziel sowie die betrachtete Grundgesamtheit dieses Qualitätsindikators beschrieben. Unter Indikator-ID ist die Bezeichnung des einzelnen Qualitätsindikators mit Angabe zum Auswertungsjahr, Leistungsbereich und Kennzahl-Nummer aufgeführt. Damit sind alle Qualitätsindikatoren, für die auch eine grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse erfolgt, eindeutig identifizierbar. Sofern ein Referenzbereich für einen Qualitätsindikator definiert ist (vgl. 2.2), wird dieser hier aufgeführt. In der Tabelle sind dann die Ergebnisse zu dem Qualitätsindikator dargestellt. Die Zeilen- bzw. Spaltenbeschriftungen erklären, was die Kennzahlen in der Tabelle darstellen (z. B. welches Ereignis gezählt wird oder wie ggf. die Grundgesamtheit weiter eingeschränkt ist). Sowohl in der Beschreibung der Grundgesamtheit als auch in den Zeilen- und Spaltenbeschriftungen ist dabei ein "oder" als logisches, d. h. inklusives "oder" zu verstehen im Sinne von "und/oder". Man beachte, dass bei der Berechnung der Qualitätsindikatoren in der sich die Ergebnisse nicht nur ausschließlich auf weibliche Patientinnen beziehen, sondern auch der geringe Anteil von Männern in der Auswertung berücksichtigt wird. Jedoch wird aus Einfachheitsgründen hier nur die Bezeichnung "Patientinnen" verwendet. Die Berechnung des Vertrauensbereichs (vgl. 2.1) sowie die grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse (vgl. 2.4) erfolgt nur für die farblich hervorgehobenen Kennzahlen des Qualitätsindikators. Nähere Informationen zu den verwendeten Scores und den veränderten Regressionsgewichten für 2016 erhalten Sie beim IQTIG ( 2.1 Vertrauensbereich Der Vertrauensbereich gibt den Wertebereich an, in dem sich das Ergebnis eines Krankenhauses bei der Messung eines Qualitätsindikators unter Berücksichtigung aller zufälligen Ereignisse mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit befindet. Die Berechnung erfolgt in der Regel mittels Wilson Intervall. In dieser Auswertung wird eine Wahrscheinlichkeit von 95% festgelegt. Beispiel: Qualitätsindikator: Postoperative Wundinfektion Kennzahl zum Qualitätsindikator: Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Krankenhauswert: 10,00% Vertrauensbereich: 8,20% - 12,00% D. h. berücksichtigt man alle zufälligen Effekte, überdeckt das Intervall 8,20% - 12,00% den wahren Wert für die postoperative Wundinfektionsrate im Mittel mit einer Wahrscheinlichkeit von 95%. Die Größe des Vertrauensbereiches hängt von folgenden Parametern ab: 1. der Sicherheitswahrscheinlichkeit (95%) 2. der Anzahl der Fälle in der Grundgesamtheit (z. B. Anzahl der operierten Patienten) 3. der Anzahl der Ereignisse (z. B. Anzahl der Patienten mit postoperativer Wundinfektion) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

91 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung 2.2 Referenzbereiche Der Referenzbereich gibt den Bereich eines Qualitätsindikators für gute Qualität an (so genannter Unauffälligkeitsbereich). Zurzeit sind nicht für alle Qualitätsindikatoren Referenzbereiche definiert. Anstelle des Referenzbereichs wird hier "Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. platziert, um zu verdeutlichen, dass für spätere Auswertungen hier ein Referenzbereich nachgetragen werden kann. Auf der Übersichtsseite und in der Ergebnistabelle zum einzelnen Qualitätsindikator findet sich entsprechend der Eintrag "nicht definiert" Ziel- und Toleranzbereiche Referenzbereiche werden danach unterschieden, auf welcher wissenschaftlichen Basis die Festlegung erfolgt. Dazu unterscheidet man in "Zielbereiche" und "Toleranzbereiche": Zielbereich: Für einige Qualitätsindikatoren kann aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen definiert werden, welches Ergebnis als gute Qualität anzusehen ist, ob es also im Zielbereich liegt. Für diese Indikatoren wird ein fester Wert als Referenzbereich festgelegt. Dies gilt beispielsweise für die Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen bei Brustkrebs. Diese Untersuchung soll möglichst immer durchgeführt werden. Wissenschaftliche Untersuchungen und praktische Erfahrungen zeigen, dass ein Ergebnis von 95% (Anteil der behandelten Patienten, bei denen diese Bestimmung durchgeführt wurde) von allen Krankenhäusern erreicht werden kann. Toleranzbereich: Für einige Qualitätsindikatoren gibt es keine eindeutige feste Grenze. So kann man die Häufigkeit von Komplikationen, die nach Operationen auftreten können, als Indikatoren für Ergebnisqualität verwenden. Da diese Komplikationen aber auch bei bester Behandlung nicht hundertprozentig vermeidbar sind, kann man zwar das Ziel formulieren, dass die Komplikationen möglichst selten auftreten sollen, man kann aber keine sichere Grenze festlegen, die erreichbar gute Qualität kennzeichnet. Bei diesen Qualitätsindikatoren lässt sich folglich kein Referenzbereich angeben, der erreichbar gute Qualität klar beschreibt. Mit Hilfe von Vergleichsergebnissen können aber besonders auffällige Ergebnisse erkannt werden. Häufig werden in diesen Fällen Perzentil-Referenzbereiche verwendet. Ergebnisse, die innerhalb dieses Referenzbereiches liegen, können toleriert werden. Ergebnisse, die außerhalb des Toleranzbereichs liegen, müssen genauer analysiert werden Fixe und variable (Perzentil-)Referenzbereiche Darüberhinaus werden fixe und variable (Perzentil-)Referenzbereiche unterschieden: a) Referenzbereiche, die durch einen festen Wert definiert sind (fixer Referenzbereich) Beispiel: Es wird festgelegt, dass eine Rate von 15,00% Wundinfektionen noch nicht als auffällig gelten soll. Damit ist ein Referenzbereich von <= 15,00% definiert, d. h. die Krankenhäuser mit Wundinfektionsraten > 15,00% gelten als auffällig. b) Referenzbereiche, die durch die Verteilung der Krankenhausergebnisse festgelegt sind (Perzentil-Referenzbereich) Beispiel: Es wird festgelegt, dass die 10% der Krankenhäuser mit den höchsten Wundinfektionsraten als auffällig gelten sollen. Damit ist ein Referenzbereich (= Unauffälligkeitsbereich) von <= 90%-Perzentil definiert. Die Berechnung des Perzentils beruht dabei auf den Ergebnissen der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in der betrachteten Grundgesamtheit auf der Basis des Bundesdatenpools Im Fall a) ist der Referenzbereich fix und die Anzahl der auffälligen Krankenhäuser kann je nach Verteilung schwanken. Wohingegen im Fall b) der Anteil der auffälligen Krankenhäuser festgelegt ist, aber der tatsächliche Referenzbereich je nach Verteilung anders ausfällt. Ein Spezialfall von a) ergibt sich bei so genannten "Sentinel Event"-Qualitätsindikatoren. Hier stellt bereits ein einziger Fall, der die Merkmale des entsprechenden Qualitätsindikators besitzt, eine Auffälligkeit dar. Technisch bedeutet dies, dass der Referenzbereich hier mit einem Wert von 0% gleichzusetzen ist. Für solche Qualitätsindikatoren wird in der Auswertung als Referenzbereich "Sentinel Event" aufgeführt. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

92 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Bestimmung von Auffälligkeiten Die Ergebnisse eines Krankenhauses gelten als auffällig, wenn sie außerhalb des Referenzbereiches liegen. Beispiele: Referenzbereich:<= 2,50% 5 von 200 = 2,50% <= 2,50% (unauffällig) 10 von 399 = 2,51% (gerundet) > 2,50% (auffällig) Hinweis: Auch wenn das in der Auswertung gerundet dargestellte Ergebnis scheinbar im Referenzbereich liegt, kann der exakte Wert außerhalb des Referenzbereichs liegen und das Ergebnis damit auffällig sein: Bei einem Referenzbereich von <= 2,50% ergeben 13 Wundinfektionen bei 519 Fällen eine Infektionsrate von 2, % (gerundet 2,50%). Diese ist größer als 2,50% und damit auffällig. Auch der umgekehrte Fall ist möglich: Bei einem Referenzbereich von < 4,70% ergeben 7 Schlaganfälle bei 149 Fällen einen Anteil von 4, % (gerundet 4,70%). Dieser ist kleiner als 4,70% und damit unauffällig. Das in der Auswertung gerundet dargestellte Ergebnis liegt scheinbar außerhalb des Referenzbereichs, der exakte Wert liegt aber innerhalb. 2.3 Vorjahresdaten Parallel zu den Ergebnissen des Jahres 2016 sind in der Auswertung auch die Ergebnisse für das Jahr 2015 dargestellt. Diese befinden sich in der Tabelle "Vorjahresdaten" und beinhalten die Kennzahlen zum Qualitätsindikator sowie den dazugehörigen Vertrauensbereich, gerechnet mit den Daten des Vorjahres. Diese Art der Darstellung ermöglicht den Vergleich der Ergebnisse im Zeitverlauf. Gerechnet wird mit den Rechenregeln des BQS-Instituts und des IQTIG, Berlin Zu Abweichungen der Ergebnisse zwischen der Tabelle Vorjahresdaten und der Auswertung 2015 kommt es deshalb in den Fällen, wo die Rechenregeln des Qualitätsindikators für 2016 überarbeitet worden sind. Bei eingeschränkter Vergleichbarkeit wird das in einer Fußnote unter der Tabelle "Vorjahresdaten" erläutert. Bei Leistungsbereichen, die im Auswertungsjahr 2016 erstmalig ausgewertet werden, entfällt die Darstellung von Vorjahresergebnissen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

93 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung 2.4 Grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse Für die farblich hinterlegte(n) Kennzahl(en) eines Qualitätsindikators werden die Ergebnisse der Krankenhäuser grafisch dargestellt. Krankenhäuser, die in der betrachteten Grundgesamtheit keinen Fall dokumentiert haben, werden grafisch nicht dargestellt. Es wird nur die Anzahl dieser Krankenhäuser aufgeführt. Die Krankenhäuser, die mindestens 20 Fälle in der betrachteten Grundgesamtheit der Kennzahl dokumentiert haben, werden sowohl im Benchmarkdiagramm (vgl ) als auch im Histogramm (vgl ) dargestellt. Dabei erscheinen Krankenhäuser, die mit ihren Ergebnissen außerhalb eines definierten Referenzbereiches liegen, im Benchmarkdiagramm vor einem farbigen Hintergrund. Die Verteilung der Ergebnisse von Krankenhäusern mit weniger als 20 dokumentierten Fällen in der Grundgesamtheit ist in einem weiteren Benchmarkdiagramm abgebildet. Die Darstellung eines Referenzbereiches erfolgt hier nicht. Bei einem Vergleich der beiden Benchmarkdiagramme ist zu beachten, dass die y-achsen oft nicht gleich skaliert sind. Als zusätzliche Information sind unter den Grafiken jeweils die Spannweite, der Median und weitere Perzentilwerte der Krankenhausergebnisse aufgeführt. Was unter einem "Fall" zu verstehen ist, ist jeweils abhängig von der Definition der Grundgesamtheit des Qualitätsindikators. So kann damit neben einem "Patienten" z. B. auch eine "Operation" oder eine "Intervention" gemeint sein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

94 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Benchmarkdiagramm Für jedes Krankenhaus wird der zugehörige Wert der Kennzahl des Qualitätsindikators durch eine Säule dargestellt. Die Säulen werden so angeordnet, dass Krankenhäuser mit guter Qualität immer rechts stehen. Beispiel: Qualitätsindikator: Kennzahl zum Qualitätsindikator: Postoperative Komplikationen Anteil von Patienten mit postoperativen Komplikationen an allen Patienten auffällige Krankenhäuser außerhalb des Referenzbereichs 20% 18% 16% Postoperative Komplikationen 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Jede Säule repräsentiert ein Krankenhaus Krankenhäuser mit einer Rate von 0% Referenzbereich (<= 3,8%) 0% Krankenhäuser Krankenhaus mit maximaler Rate besser Krankenhaus mit minimaler Rate Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

95 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Histogramm Für die Darstellung der Verteilung der Krankenhausergebnisse in einem Histogramm werden die von den Krankenhäusern erreichten Werte der Kennzahl des Qualitätsindikators in Klassen aufgeteilt. Für jede Klasse wird die Anzahl der Krankenhäuser ermittelt, für die die zugehörige Kennzahl in diese Klasse fällt. Im Histogramm repräsentiert jede Säule eine Klasse. Die Säulenhöhe entspricht der Anzahl der Krankenhäuser, deren berechnete Kennzahl in der jeweiligen Klasse liegt. Beispiel: Qualitätsindikator: Kennzahl zum Qualitätsindikator: Mögliche Klasseneinteilung: Postoperative Komplikationen Anteil von Patienten ohne postoperative Komplikationen an allen Patienten 1. Klasse: <= 60% 2. Klasse: > 60% bis <= 70% 3. Klasse: > 70% bis <= 80% 4. Klasse: > 80% bis <= 90% 5. Klasse: > 90% bis <= 100% Verteilung der Krankenhäuser auf die Klassen: Klasse <= 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% Anzahl Krankenhäuser mit Ergebnis in der Klasse Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 % Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen