Methoden des axillären Lymphknotenstagings. Dirk Watermann & Maximilian Klar Universitätsfrauenklinik Freiburg

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1 Methoden des axillären Lymphknotenstagings Dirk Watermann & Maximilian Klar Universitätsfrauenklinik Freiburg

2 Gliederung 1. Stellenwert 1.1. Axillärer Lymphknotenstatus 1.2. Axilladissektion 2. Sentinel Lymphknotenbiopsie (SLNB): 2.1. Aussagekraft 2.2. Morbidität 3. Alternativen und Ergänzungen zur SLNB: 3.1. Bildgebende Verfahren 3.2. Score-Systeme und Algorithmen 4. Schlussfolgerungen

3 1.1. Stellenwert des axillären Lymphknotenstatus

4 Stellenwert des Lymphknotenstatus Wichtiger prognostischer Parameter Bei Entscheidung für adjuvante Therapie (früher sehr) wichtig

5 Stellenwert des Lymphknotenstatus Prognose Einschätzung

6 Stellenwert des Lymphknotenstatus Einfluss adjuvante Therapie 1998 Goldhirsch A. et al. 1998

7 Stellenwert des Lymphknotenstatus Kein prädiktiver Faktor für das Ansprechen einer Systemtherapie Zeigt lymphogene, aber nicht die hämatogene Metastasierung an Zunehmend ergänzt durch andere Faktoren

8 Polychemotherapie vs. Keine Chemo 5 Jahre Rezidivrate Alter und Nodal-Status <50J, N-, +9,9% <50J, N+, +14,6% 50-69J, N-, +5,3% 50-69J, N+, +5,9% EBCTCG 2000

9 1.2. Stellenwert der Axilladissektion

10 Stellenwert der Axilladissektion Lokale Tumorkontrolle / Reduktion der Lokalrezidive aber Fraglicher Einfluss auf das Überleben (pn0) Erhebliche Morbidität

11 2. Sentinel Lymphknotenbiopsie (SLNB) 2.1. Aussagekraft 2.2. Morbidität

12 Aussagekraft der SLNB Metaanalyse 69 Studien 8059 Patientinnen 7765 erfolgreiche Darstellungen (96%) Falsch negativ: 7,3% (0-29%) Negativ korreliert zu: Anzahl der untersuchten Patientinnen Detektionsrate Kim et al. 2006

13 Morbidität der SLN Biopsie 449 SLN Biopsien (Ø 2 LKs) 35,8% der Pat. haben Beeinträchtigung während Hospitalisation: Bewegungseinschränkung 26,8% Taubheitsgefühl 6,6% Arm-, Schulterschmerz 9,3% Schmerzen in der Axilla 8,2% Serome/Hämatome/Infektionen 3,1% Langer et al. 2007

14 Morbidität der SLN Biopsie 431 SLN Biopsien Medianer follow up 31Monate: 39% mit Beeinträchtigung Taubheitsgefühl 10,9% Schmerzen 15,3% Lymphödem 3,5% Langer et al. 2007

15 Lymphödem der Brust nach Radiatio und SLNB

16 3. Alternativen und Ergänzungen zur SLNB

17 3.1. Bildgebende Verfahren

18 Lymphknotendiagnostik: Bildgebende Verfahren Ultraschall Ultraschall und Feinnadelpunktion FDG-PET MRT

19 Ultraschall zur Lymphknoten Diagnostik

20 Marker für Lymphknoten- Metastasen im Ultraschall Deutliche Hypoechogenität Inhomogene Rinde Echoarmer subkapsulärer Herd Runde / polymorphe Form Fehlender Hilus Größe

21 Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - maligne benigne unauffällig lipophil-atroph subkapsuläre Metastase Metastase

22 Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - LK+ LK+ LK? LK-

23 Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - LK+ LK+ LK+ LK+

24 In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg 452 Lymphknoten Ultraschall im Wasserbad Beurteilung Metrik Ultraschallcharakteristika Histologie jedes einzelnen Lymphknotens

25 In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg - Beispiele - unauffällig inhomogene Rinde bei Metastase echoarmer Herd der Rinde bei Meastase

26 In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg - Marker für Metastasen - Echoarmer subkapsulärer Herd (RR 4,0) Runde / polymorphe Form (RR 2,0) Fehlender Hilus (RR 2,0) Inhomogene Rinde (RR1,4) Größe nicht brauchbar Hypoechogenität nicht untersucht

27 Ultraschall zur Lymphknoten Diagnostik Sensitivität des Ultraschalls ist gering Spezifität und der positive Vorhersagewert sind relativ hoch Ultraschall eignet sich zur Auswahl von Patientinnen die nicht von einer SLNB profitieren, ersetzen kann er diese nicht

28 Ultraschall und Feinnadelaspiration (FNA) zur axillären Lymphknotendiagnostik

29 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008

30 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008

31 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008

32 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008

33 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008

34 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008

35 FDG-PET zur axillären Lymphknotendiagnostik

36 FDG-PET zur Lymphknotendiagnostik Vergleich FDG-PET vs. SLNB 103/236 (44%) Pat. positive SLNB Sensitivität 37% Spezifität 96% Positiver Vorhersagewert 88% Veronesi et al. 2006

37 FDG-PET zur Lymphknotendiagnostik Veronesi et al. 2006

38 MRT zur axillären Lymphknotendiagnostik

39 MRT und USPIO - MRT 6/22 Patientinnen ALND+ USPIO = Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxid (30nm, ummantelt mit Dextran) Memarsadeghi et al. 2006

40 MRT und USPIO - MRT 6/22 Patientinnen ALND+ USPIO = Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxid (30nm, ummantelt mit Dextran) Memarsadeghi et al. 2006

41 MRT und USPIO - MRT Ohne Metastase LK-Metastase MRT USPIO-MRT MRT USPIO-MRT Memarsadeghi et al. 2006

42 MRT und USPIO - MRT Memarsadeghi et al. 2006

43 Lymphknotendiagnostik: Score-Systeme und Algorithmen

44 Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen Tumorgröße Lymphangiosis Alter der Patientin Grading Histologischer Typ Fokalität / Lokalisation Hormon- und Her-2/neu- Rezeptoren

45 Vorhersage von SLN Metastasen 1545 SLN Biopsien Identifikation von Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen Prospektiv validiert ROC-Analyse AUC 0,75 Bevilacqua et al. 2007

46 Nomogramm zur Vorhersage von SLN Metastasen Bevilacqua et al. 2007

47 Nomogramm zur Vorhersage von SLN Metastasen Bevilacqua et al. 2007

48 Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen

49 Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen

50 Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen

51 Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen

52 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen 118/545 Patientinnen mit SLNB+ Vergleich der Kollektive Analyse der Risikofaktoren Berechnung jedes einzelnen Falls mit dem Web-Tool

53 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen variable Number of patients Primary tumor size (mean in mm) p-value < Age (mean) 0.28 Histology < Nuclear grade Primary tumor location ER receptor pos 1.0 PR receptor pos Her-2/neu pos (Score +++) Lymphovascular invasion positive < Multifocality 0.007

54 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen AUC 0,78

55 probability Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen comparison between predicted and actual probability of pos. SLN predicted actual to to to to to to to to to to 100 deciles

56 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen Falsch negativ Rate SLNB 7,3% Anzahl der Patientinnen in der Risikogruppe 0-10% : 26/454 (4,7%) 25/26 N0 1/26 Mikrometastase

57 3.2. Scoring Systeme zur Abschätzung des Risikos für eine Non Sentinel Lymphknoten Metastase (NSLM)

58 Problematik der Non Sentinel Lymphknoten Metastasen 40-60% der Patientinnen haben ausschließlich Metastasen im positiven SLN Diese unterziehen sich einer unnötigen Axilladissektion und erleiden deren Morbidität

59 Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen Riskofaktoren des Primärtumors des Sentinel Lymphknotens

60 Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen Primärtumor Größe Lymphangiosis Histologischer Typ Grading Rezeptorstatus Fokalität

61 Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen Sentinel Lymphknoten Größe der SLN-Metastasen Nachweismethode der Metastase (SS, HE, ICH) Anzahl der entfernten SLN Anzahl der positiven SLN

62 Nomogramm zur Abschätzung des Risikos für NSLM 4790 Pat. mit SLN Biopsien bei Mamma- Karzinom 1075 Pat. mit positive SLN Identifikation von Risikofaktoren Ableitung eines Nomogramms Prospektive Validierung van Zee et al. 2003

63 Risikofaktoren für NSLM van Zee et al. 2003

64 Nomogramm zur Risikoabschätzung für NSLM van Zee et al. 2003

65 Nomogramm zur Risikoabschätzung für NSLM van Zee et al. 2003

66 Web - Tool zur Risikoabschätzung für NSLM

67 Web - Tool zur Risikoabschätzung für NSLM

68 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM 545 Pat. mit SLN Biopsien bei Mamma- Karzinom 98 Pat. mit positive SLN 37/98 mit NSLM Identifikation von Risikofaktoren Berechnung jedes einzelnen Falls mit dem Web-Tool Klar et al. 2008

69 Vergleich Risikofaktoren für NSLM Freiburg - New York Risikofaktoren Freiburg jetzt signifikant unterschiedlich zur Originalpopulation! Histologie (lobulär vs. duktal) p=0,023 Tumorlokalisation p=0,049 Klar et al. 2008

70 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM Klar et al. 2008

71 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM Klar et al. 2008

72 4. Schlussfolgerungen

73 Schlussfolgerungen Sentinel LK Biopsie ist der Standard zum Staging der Axilla beim Mammakarzinom Bildgebende Verfahren können (derzeit) helfen, unnötige SLN Markierungen zu vermeiden Bildgebende Verfahren können wegen Ihrer unzureichenden Sensitivität die SLNB (vor allem bei Mikrometastasen) derzeit nicht ersetzen

74 Schlussfolgerungen Nomogramme können das Metastasierungsrisiko abschätzen helfen Eine Validierung des Nomogramms am eigenen Kollektiv ist unabdingbar Auch bei validen Nomogrammen bleibt die Gruppe der möglicherweise profitierenden Patientinnen klein

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